我院2014年兒科門(mén)診患兒超說(shuō)明書(shū)用藥調(diào)查及危險(xiǎn)因素相關(guān)性分析

崔　麗　江蘇省南京市紅十字醫(yī)院藥劑科　210001

我院2014年兒科門(mén)診患兒超說(shuō)明書(shū)用藥調(diào)查及危險(xiǎn)因素相關(guān)性分析

崔麗江蘇省南京市紅十字醫(yī)院藥劑科210001

摘要目的：回顧性調(diào)查我院2014年兒科門(mén)診患兒超說(shuō)明書(shū)用藥情況，分析患兒超說(shuō)明書(shū)用藥的危險(xiǎn)因素，為兒科安全、合理用藥提供依據(jù)。方法：抽取我院2014年兒科門(mén)診處方，依據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)判斷醫(yī)囑是否存在超說(shuō)明書(shū)用藥；分析超說(shuō)明書(shū)用藥類(lèi)型、各年齡段患兒超說(shuō)明書(shū)用藥情況以及超說(shuō)明書(shū)用藥與年齡、性別和基本藥物因素的相關(guān)性。結(jié)果：納入統(tǒng)計(jì)的我院兒科門(mén)診處方2 077張，含5 684條用藥醫(yī)囑。其中處方、用藥醫(yī)囑超說(shuō)明書(shū)用藥的發(fā)生率分別5.87%和2.39%。超說(shuō)明書(shū)用藥類(lèi)型主要包括用藥劑量(42.65%)、給藥頻次(26.47%)和未提及兒童用藥信息(16.18%)3種。超說(shuō)明書(shū)發(fā)生率前2位的是青少年(12.35%)和兒童期(5.41%)。門(mén)診患兒在年齡、性別超說(shuō)明書(shū)用藥風(fēng)險(xiǎn)差異方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；基本藥物超說(shuō)明書(shū)用藥風(fēng)險(xiǎn)可能更高。結(jié)論：我院兒科門(mén)診患兒超說(shuō)明書(shū)用藥情況存在，一方面需要規(guī)范臨床用藥行為，另一方面說(shuō)明書(shū)中兒童用藥信息缺乏，相關(guān)管理部門(mén)應(yīng)盡快出臺(tái)相關(guān)法律法規(guī)或指導(dǎo)原則，以保障兒童用藥安全。

關(guān)鍵詞超說(shuō)明書(shū)用藥兒科門(mén)診危險(xiǎn)因素分析安全用藥

“超說(shuō)明書(shū)用藥”(off-labeled use of drug)是指藥品的適應(yīng)證、給藥方法或劑量不在藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)的說(shuō)明書(shū)之內(nèi)的用法[1]。由于藥品說(shuō)明書(shū)和醫(yī)療職業(yè)行為局限等因素影響，臨床兒科超說(shuō)明書(shū)用藥現(xiàn)象普遍存在，并且不可避免。研究表明[2～4]，兒科超說(shuō)明書(shū)用藥在嬰幼兒和青少年中發(fā)生率最高，90%以上的新生兒存在超說(shuō)明書(shū)用藥。而且近年來(lái)，因超說(shuō)明書(shū)用藥導(dǎo)致14歲以下兒童藥物不良反應(yīng)發(fā)生率達(dá)到10%以上[5]。目前，對(duì)兒科超說(shuō)明書(shū)用藥，相關(guān)管理部門(mén)未出臺(tái)相關(guān)法律、法規(guī)，使得醫(yī)生及患兒都承擔(dān)著巨大的風(fēng)險(xiǎn)。本文通過(guò)采用回顧性的方法，調(diào)查我院2014年門(mén)診患兒超說(shuō)明書(shū)的用藥情況，并對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，為促進(jìn)兒科安全、合理用藥提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1資料來(lái)源與方法本文抽取我院2014年(2014年1月1日-2014年12月31日)2 077張兒科門(mén)診處方，納入患兒門(mén)診用藥醫(yī)囑。排除：(1)兒科便民門(mén)診處方；(2) 0.9%氯化鈉注射液、5%/10%葡萄糖注射液以及滅菌注射用水。采用Microsoft Excel 2007軟件統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)：(1)年齡；(2)性別；(3)臨床診斷；(4)用藥情況，包括藥品名稱(chēng)、藥品分類(lèi)、劑量、給藥頻率、給藥途徑。

1.2標(biāo)準(zhǔn)超說(shuō)明書(shū)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)SFDA批準(zhǔn)的最新版藥品商品說(shuō)明書(shū)。(2)我院自制制劑根據(jù)江蘇省食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的說(shuō)明書(shū)。

1.2.1根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)，對(duì)每張?zhí)幏侥挲g、適應(yīng)證、給藥劑量、頻次、給藥途徑和禁忌證6方面進(jìn)行評(píng)價(jià)：對(duì)于“無(wú)兒童用藥安全性資料”或“未提及兒童用法、用量”的記錄，單列一類(lèi)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。具體標(biāo)準(zhǔn)：(1)超適應(yīng)證：處方的診斷與藥品的適應(yīng)證不符。(2)超年齡：藥品說(shuō)明書(shū)未提及可用于兒童或年齡超出說(shuō)明書(shū)的限定。(3)超劑量：根據(jù)處方患兒的年齡、體重以及體表面積計(jì)算用藥劑量，給藥劑量超過(guò)說(shuō)明書(shū)規(guī)定的±20%。(4)超途徑給藥：超出藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定給藥途徑。(5)未提及兒童用藥信息：藥品說(shuō)明書(shū)中“無(wú)兒童用藥安全性資料”或“未提及兒童用法、用量”，判斷為“未提及兒童用藥信息”類(lèi)。每條醫(yī)囑的判斷結(jié)果均經(jīng)2位藥師(1位副主任藥師)復(fù)核。

1.2.2年齡分段標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《人用藥物注冊(cè)技術(shù)要求國(guó)際協(xié)調(diào)會(huì)(The International Conference on Harmonisation of the technical Requirements for Registration of Pharmacetical for Human Use,ICH)指南》，分為：新生兒(0～27d)；嬰幼兒(28d～3個(gè)月)；兒童(2～11歲)；青少年(12～18歲)[6]。

1.2.3藥品分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)： 根據(jù)《新編藥物學(xué)》藥品分類(lèi)方法，對(duì)超說(shuō)明書(shū)用藥的藥品進(jìn)行分類(lèi)統(tǒng)計(jì)并排序。基本藥物品種依據(jù)《國(guó)家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分)》(2012版)。

2結(jié)果

2.1超說(shuō)明書(shū)用藥的發(fā)生率納入統(tǒng)計(jì)的兒科門(mén)診處方2 077張，含5 684條用藥醫(yī)囑，平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)為2.73種，超說(shuō)明書(shū)用藥數(shù)為1.11種。其中超說(shuō)明書(shū)處方122張，超說(shuō)明書(shū)用藥發(fā)生率為5.87%；超說(shuō)明書(shū)用藥醫(yī)囑136條，發(fā)生率為2.39%。

2.2超說(shuō)明書(shū)用藥類(lèi)型對(duì)超說(shuō)明書(shū)用藥的醫(yī)囑按適應(yīng)證、年齡、劑量、給藥途徑、未提及兒童用藥信息和禁忌證進(jìn)行分類(lèi)統(tǒng)計(jì)，計(jì)算各類(lèi)型超說(shuō)明書(shū)用藥情況的構(gòu)成比，見(jiàn)表1。

2.3各年齡段兒童超說(shuō)明書(shū)用藥發(fā)生率和用藥類(lèi)型統(tǒng)計(jì)各年齡段患兒超說(shuō)明書(shū)用藥的處方數(shù)以及用藥醫(yī)囑的條數(shù)和發(fā)生率，結(jié)果見(jiàn)表2。分別統(tǒng)計(jì)各年齡段患兒超說(shuō)明書(shū)用藥類(lèi)型，結(jié)果見(jiàn)表3。

表1　超說(shuō)明書(shū)用藥類(lèi)型

表2　我院兒科門(mén)診不同年齡段患兒處方超說(shuō)明書(shū)用藥發(fā)生情況

表3　我院兒科門(mén)診不同年齡段患兒處方超說(shuō)明書(shū)用藥類(lèi)型

2.4各類(lèi)藥品超說(shuō)明書(shū)用藥情況將我院超說(shuō)明書(shū)用藥的藥品按《新編藥物學(xué)》藥品分類(lèi)方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、排序。超說(shuō)明書(shū)用藥醫(yī)囑涉及的藥品種類(lèi)前3位為抗微生物藥物(59.56%)、解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥(16.91%)和維生素類(lèi)(5.41%)。各類(lèi)藥品超說(shuō)明書(shū)用藥的構(gòu)成比見(jiàn)表4。

2.5兒科門(mén)診患兒超說(shuō)明書(shū)用藥危險(xiǎn)因素分析我院兒科門(mén)診患兒超說(shuō)明書(shū)用藥醫(yī)囑與年齡、性別、基本藥物3種危險(xiǎn)因素的相關(guān)性進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，詳見(jiàn)表5。門(mén)診患兒在年齡、性別超說(shuō)明書(shū)用藥風(fēng)險(xiǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；基本用藥與非基本藥物超說(shuō)明書(shū)用藥風(fēng)險(xiǎn)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3討論

3.1我院2014年兒科門(mén)診超說(shuō)明書(shū)處方發(fā)生率為5.87%；超說(shuō)明書(shū)用藥醫(yī)囑發(fā)生率為2.39%，超說(shuō)明書(shū)用藥情況存在，并且我院兒科門(mén)診超說(shuō)明書(shū)用藥發(fā)生率明顯低于國(guó)內(nèi)外的報(bào)道[7，8]，國(guó)內(nèi)外兒科門(mén)診超說(shuō)明書(shū)用藥整體發(fā)生率分別為11.1%～58.25%和11%～80%。其原因與我院兒科門(mén)診診療的病種受限、門(mén)診量和用藥品種相對(duì)較少有關(guān)。

3.2從表1可知，我院兒科門(mén)診超說(shuō)明書(shū)用藥類(lèi)型居前3位

表5　我院兒科門(mén)診患兒超說(shuō)明書(shū)用藥危險(xiǎn)因素分析

的是用藥劑量(42.65%)、給藥頻次(26.47%)和未提及兒童用藥信息(16.18%)。其中，藥物的用法用量超說(shuō)明書(shū)用藥最為常見(jiàn)，“未提及兒童用藥信息”情況占有較高的比例(16.18%)，與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果基本一致[8]。目前我國(guó)兒童用藥缺乏用藥信息的情況比較嚴(yán)重。數(shù)據(jù)顯示[9]，供兒童使用的藥物只有60種，僅占醫(yī)藥市場(chǎng)制劑品種的1.52%；僅2.27%的藥品注冊(cè)信息中明確標(biāo)注小兒或兒童。品種主要為消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及解熱鎮(zhèn)痛藥。其原因在于藥物研發(fā)環(huán)節(jié)中缺乏兒童藥代動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)和劑量探索的研究，使得大多數(shù)兒童藥物缺乏有效性與安全性數(shù)據(jù)。據(jù)統(tǒng)計(jì)[9，10]，50%～75%的兒童藥物未經(jīng)過(guò)Ⅰ～Ⅳ期臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。同時(shí)，兒童生長(zhǎng)發(fā)育各個(gè)階段，脂肪組織比例變化、胃液pH、BBB通透性改變、酶活性發(fā)育學(xué)差異以及腎臟血流量、腎小球和腎小管功能不健全直接影響了藥物在患兒體內(nèi)的處置。另外，兒童對(duì)藥物的藥理作用和治療效果的反應(yīng)很可能存在差異。因此，兒科臨床實(shí)踐中容易出現(xiàn)劑量不足或過(guò)量等超說(shuō)明書(shū)用藥情況，增加患兒用藥風(fēng)險(xiǎn)。

3.3從表2可知，我院門(mén)診患兒超說(shuō)明書(shū)用藥發(fā)生率前2位的是青少年(12.35%)和兒童期(5.41%)，門(mén)診嬰幼兒超說(shuō)明書(shū)用藥的發(fā)生率低，與國(guó)外研究略有差異[11]。國(guó)外研究?jī)嚎崎T(mén)診新生兒/嬰兒及青少年超說(shuō)明書(shū)用藥發(fā)生率高于兒童。其原因可能與新生兒和嬰幼兒的樣本量偏少有關(guān)。

3.4從表4可知，超說(shuō)明書(shū)用藥醫(yī)囑涉及的藥品種類(lèi)前3位為抗微生物藥物(59.56%)、解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥(16.91%)和維生素類(lèi)(8.09%)。其中抗微生物藥物超說(shuō)明書(shū)用藥占用藥品種的一半以上。一方面與我院診療呼吸道感染這一兒童常見(jiàn)病種的樣本量較大有關(guān)。另一方面，我院抗感染藥物的說(shuō)明書(shū)中都明確標(biāo)有小兒用藥的用法、用量，但是，醫(yī)師仍然出現(xiàn)超說(shuō)明書(shū)用藥。例如，靜脈滴注半衰期較短的青霉素類(lèi)和頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物時(shí)，未按藥物PK/PD原理，為方便患兒就診而采用加大單次劑量1次/d的方式給藥。不僅難以保證療效，而且容易造成不良反應(yīng)的發(fā)生。因此，管理部門(mén)仍需進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)師的臨床用藥行為，保證患兒的用藥安全。

3.5從表5可知，患兒在各年齡段以及性別上超說(shuō)明書(shū)用藥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；非基本藥物與基本藥物超說(shuō)明書(shū)用藥發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是，臨床上基本藥物的超說(shuō)明書(shū)用藥風(fēng)險(xiǎn)可能更高。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物覆蓋面廣，使用率高，雖然基本藥物的遴選考慮到了患病率、安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性等因素。但是，與WHO兒童基本藥物目錄對(duì)比[12]，我國(guó)基本藥物目錄在無(wú)兒童用藥規(guī)格、用藥年齡限制、兒童的藥物劑型等方面存在嚴(yán)重不足，并且說(shuō)明書(shū)多內(nèi)容陳舊、更新緩慢，容易造成超說(shuō)明書(shū)用藥。

我院兒科門(mén)診患兒超說(shuō)明書(shū)用藥情況存在，一方面需要規(guī)范臨床用藥行為，另一方面說(shuō)明書(shū)中兒童用藥信息缺乏，需要促進(jìn)和規(guī)范藥品研發(fā)兒童藥物臨床試驗(yàn)，相應(yīng)相關(guān)管理部門(mén)應(yīng)盡快出臺(tái)相關(guān)法律、法規(guī)或指南，保障兒童用藥安全。由于我院新生兒和青少年處方在門(mén)診處方中所占比例較少，可能對(duì)研究結(jié)果有一定的偏差。尤其是新生兒生理機(jī)能發(fā)育尚不完全，超說(shuō)明書(shū)用藥的監(jiān)管更加重要，后續(xù)仍需加大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。

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(編輯落落)

收稿日期2015-04-09

中圖分類(lèi)號(hào)：R969.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1001-7585(2015)20-2834-03