早期胃癌行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)患者的全程護理

曾玥，李明峰，岳海燕，趙建華，李婷婷，朱莉，吳秋野，胡健，翁丹萍

(解放軍第455醫(yī)院 消化內(nèi)科，上海 200052)

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早期胃癌行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)患者的全程護理

曾玥，李明峰，岳海燕，趙建華，李婷婷，朱莉，吳秋野，胡健，翁丹萍

(解放軍第455醫(yī)院 消化內(nèi)科，上海 200052)

【 摘要 】目的探討早期胃癌行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)患者的全程護理方法與效果。方法選取2011年1月至2014年9月解放軍第455醫(yī)院收治的早期胃癌行ESD治療的患者96例，按入院先后分為觀察組和對照組各48例，對照組患者給予常規(guī)護理，觀察組患者在常規(guī)護理基礎(chǔ)上給予全程護理，觀察并比較兩組患者的住院時間及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果96例患者順利施行ESD治療，觀察組患者的住院時間為(5.3±1.0)d，術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐6例，腹脹腹痛6例，出血4例；對照組患者的住院時間為(9.7±1.1)d，術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐20例，腹脹及腹痛18例，出血18例。結(jié)論對早期胃癌行ESD患者實行全程護理，有利于縮短患者的住院時間，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

【 關(guān)鍵詞 】內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；早期胃癌；全程護理

Holistic care of Patients with Early Gastric Cancer Underwent Endoscopic Submucosal Dissection

Zeng Yue,Li Mingfeng,Yue Haiyan,Zhao Jianhua,Li Tingting,Zhu Li,Wu Qiuye,Hu Jian,Weng Danping(Department of Gastroenterology,455th Hospital of PLA,Shanghai 200052,China)

Corresponding author:Weng Danpin,E-mail:stone1994@sina.com

【 Abstract 】ObjectiveTo observe the effect of holistic care in patients with early gastric cancer underwent endoscopic submucosal dissection (ESD).MethodsNinety-six patients were selected and equally divided into observation group and control group.The control group was treated with conventional nursing,while the observation group received holistic care on the basis of conventional nursing.The hospitalization time and incidences of postoperative complications were compared.ResultsNinety-six patients had success ESD treatment,the hospitalization time in observation group was (5.3±1.0)d,6 cases occurred of nausea and vomiting after surgery,6 cases were with abdominal distension and pain and 4 cases were of bleeding.The hospitalization time in control group was (9.7±1.1)d,20 cases had nausea and vomiting,18 cases were of abdominal distension and pain and 18 cases were with bleeding.ConclusionESD holistic care can significantly shorten the length of hospitalization time，reduce the postoperative discomfort and also the incidence of adverse reactions.

【 Key words 】endoscopic submucosal dissection；early gastric cancer；holistic nursing

[Nurs J Chin PLA,2015，32(23)：58-60]

內(nèi)鏡技術(shù)的問世被譽為醫(yī)學(xué)史上的一次革命。在內(nèi)鏡治療方面產(chǎn)生了“內(nèi)鏡外科”和“微創(chuàng)手術(shù)”的新概念，消化道疾病的治療由此進入了一個新時代。1996年日本學(xué)者首創(chuàng)使用電刀對早期胃癌進行黏膜下剝離切除，即內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)[1]。ESD是在內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展而來的新技術(shù)，能安全地將較大的病灶完整、大塊切除，具有創(chuàng)傷小、療效好、可靠安全的優(yōu)點，具有與外科手術(shù)相同的治療效果，它可避免傳統(tǒng)手術(shù)治療的風(fēng)險，成為治療早期消化道腫瘤的有效手段。ESD在國內(nèi)開展得較晚，2006年復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院率先開始在國內(nèi)開展ESD治療。隨著內(nèi)鏡診斷及治療技術(shù)的不斷提高，越來越多的消化道早期癌及癌前病變被發(fā)現(xiàn)并在內(nèi)鏡下治療[2]，但患者術(shù)后的生活受到較大影響，此時，臨床護理工作顯得極為重要。解放軍第455醫(yī)院消化腫瘤科內(nèi)鏡中心2010年開始開展ESD治療，2011年1月至2014年9月，我院內(nèi)鏡中心共收治早期胃癌行ESD治療患者96例，經(jīng)積極治療及護理，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料2011年1月至2014年9月，解放軍第455醫(yī)院內(nèi)鏡中心收治的早期胃癌患者96例。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：(1)經(jīng)內(nèi)鏡亞甲藍染色、超聲內(nèi)鏡及病理確定病變局限在黏膜、黏膜下層內(nèi)的早期胃癌患者；(2)經(jīng)B超和CT排除淋巴結(jié)及器官轉(zhuǎn)移；(3)無其他心、肺疾患及內(nèi)鏡檢查禁忌；(4)患者同意進行ES手術(shù)，并簽署手術(shù)同意書。按入院先后將98例患者分為觀察組和對照組各48例，觀察組48例患者中，男26例、女22例；年齡42～66歲，平均(49.2±6.9)歲；胃竇病變30例，胃體中部小彎12例，胃體近賁門處6例；Ⅰ型4例，Ⅱa及Ⅱb 34例，Ⅱc型10例；病變大小(直徑)15～20 mm 42例，>20 mm 6例。對照組48例患者中，男28例、女20例；年齡41～68歲，平均(48.5±7.1)歲；胃竇病變29例，胃體中部小彎13例，胃體近賁門處6例；Ⅰ型5例，Ⅱa及Ⅱ b 35例，Ⅱc型8例，病變大小(直徑)15～20 mm 41例，>20 mm 7例。兩組患者的性別、年齡以及病因等一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者對本研究均知情同意，并報院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法手術(shù)儀器包括高清附噴水功能內(nèi)鏡(GIF-Q26OJ，Olympus)、ERBE-ICC200高頻電系統(tǒng)、Olympus ESD專用附件(IT-Knife、Hook Knife、Flex-Knife、Triangle Tip-Knife、高頻治療鉗)；常用耗材及附件包括Needle Knife、噴灑導(dǎo)管、D-201輔助黏膜吸套、圈套器、HX-110LR鈦夾及鈦夾投放器、注射器(10 ml、20 ml)、5 cm×5 cm軟木片、，大頭釘1盒；藥品包括生理鹽水、膠態(tài)硫糖鋁、20%葡萄糖靛青腎上腺素溶液、去甲腎上腺素注射液。所有患者的ESD治療均由同一治療組的醫(yī)生完成，觀察組患者的手術(shù)時間為30～120 min，平均(89.2±26.3)min；對照組患者的手術(shù)時間為25～130 min，平均(86.2±28.5)min。

1.2.2護理方法對照組給予常規(guī)護理，具體做法為：入院后詳細詢問患者的年齡、有無心、肺疾患及高血壓病史，了解藥物過敏史，進行必要的術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血四項、肝、腎功能、備血、心電圖及胸部X線等檢查。觀察組患者在常規(guī)護理基礎(chǔ)上給予全程護理[4]，具體做法為：(1)術(shù)前針對患者及家屬缺乏ESD手術(shù)相關(guān)知識的情況，從健康教育方面入手，入院時責(zé)任護士選擇合適時機向患者講解早期胃癌的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)，以PPT形式向患者及家屬講解ESD手術(shù)的方法和治療效果；同時導(dǎo)入醫(yī)生在內(nèi)鏡中心成功進行ESD的圖片或視頻；組織患者參觀內(nèi)鏡中心，熟悉手術(shù)環(huán)境，打消其消除顧慮，增強治療疾病的信心[5]；根據(jù)患者的文化層次給予相應(yīng)的用藥、檢查、飲食及心理指導(dǎo)、集中以PPT形式宣教或作個別宣教；讓患者了解術(shù)后康復(fù)期不同時段應(yīng)掌握的注意事項，并通過圖文并茂的健康教育宣傳手冊，著重突出飲食方面的指導(dǎo)；請手術(shù)成功患者現(xiàn)身說法，作為成功案例介紹，讓患者了解自身疾病應(yīng)手術(shù)治療的相關(guān)信息。早期胃癌患者術(shù)前大多存在精神負擔(dān)，往往表現(xiàn)為情緒低落、煩躁不安，究其原因，可能是對手術(shù)恐懼、對疾病知識缺乏、擔(dān)心手術(shù)是否會引發(fā)并發(fā)癥及疾病的預(yù)后情況如何等。護理人員應(yīng)及時向患者及家屬說明治療費用及醫(yī)保支付情況，安慰患者，緩解其不良情緒，促進其積極配合治療及護理。(2)術(shù)中護士應(yīng)協(xié)助醫(yī)生進行操作，幫助醫(yī)生進行黏膜下注射，確保病灶抬起使易與周圍正常黏膜分離；在病灶剝離與切除過程中，護士應(yīng)根據(jù)醫(yī)生的習(xí)慣及具體情況準(zhǔn)確選擇手術(shù)器械；手術(shù)開始前護士和患者交流、溝通，防止不良的心理因素對手術(shù)造成影響。(3)術(shù)后要對患者的飲食進行護理，患者在術(shù)后的2~3 d內(nèi)嚴格禁食；反復(fù)叮囑患者臥床休息3~7 d，避免運動幅度過大而造成出血，跟患者及其家屬講解臥床的重要性；護士應(yīng)嚴密觀察或監(jiān)測患者的生命體征，注意有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、嘔血、黑便以及劇烈腹痛等的發(fā)生，如出現(xiàn)異常，應(yīng)立即向值班醫(yī)生匯報[6]；患者飲食應(yīng)營養(yǎng)均衡，以促進傷口的愈合，術(shù)后1個月后逐漸過渡至正常飲食，避免兩餐間吃零食，忌睡前進食、暴飲暴食，戒煙酒；指導(dǎo)患者出院后1、3、6個月復(fù)查胃鏡，如出現(xiàn)腹痛、黑便、進食受阻等癥狀應(yīng)及時就診，出院前1 d發(fā)放ESD出院患者健康教育處方，使其掌握出院后疾病康復(fù)的要點[7]。

1.3觀察指標(biāo)評價并比計較兩組患者的住院時間及惡心嘔吐、嘔血、腹痛腹脹、出血、穿孔等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2結(jié)果

經(jīng)ESD治療和精心護理，本組所有患者的手術(shù)過程均順利，治愈率達100%；兩組患者均未發(fā)生穿孔等嚴重并發(fā)癥。觀察組患者的住院時間及惡心嘔吐、腹痛腹脹、出血等并發(fā)癥的發(fā)生率均短于或低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

表1　兩組患者住院時間、惡心、嘔吐、

3討論

近幾年，隨著經(jīng)濟的快速發(fā)展和人們生活水平的提高，醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)更新?lián)Q代，健康檢查日益普及，而消化道疾病的發(fā)病率、早期胃癌的早期發(fā)現(xiàn)和診斷率也隨之逐年提高。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展及新的器械的不斷應(yīng)用，ESD治療消化道腫瘤技術(shù)在國內(nèi)得到推廣應(yīng)用[8]。ESD治療消化道腫瘤具有傷口小、價格相對較低、臨床效果好、患者負擔(dān)小、手術(shù)風(fēng)險相對較低、治愈率高及康復(fù)快等優(yōu)點，因此被廣大醫(yī)護人員及患者所青睞，而預(yù)防ESD術(shù)后的并發(fā)癥成為該類手術(shù)的護理重點。2011年1月至2014年9月，本課題組對48例早期胃癌行ESD患者開展全程護理。

術(shù)前護士要做好各項準(zhǔn)備工作，集中組織患者通過多媒體向其講解早期胃癌的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)，以及ESD治療效果良好，可達到臨床治愈；鼓勵患者樹立治療信心，消除患者的緊張情緒，讓患者找到歸屬感；對個別理解能力差的患者僅行個別講解和心理輔導(dǎo)，手術(shù)開始前由責(zé)任護士和患者進行交流，消除其緊張情緒。術(shù)中要根據(jù)每位主刀醫(yī)生的習(xí)慣嚴格配合，術(shù)后密切觀察病情，反復(fù)叮囑患者臥床和禁食的重要性，對其進行飲食等方面的指導(dǎo)。ESD手術(shù)后，患者胃內(nèi)形成一巨大潰瘍，仍存在較高的出血和穿孔的風(fēng)險[9]。羅靈敏等[2]報道，60例消化道隆起性病變(病灶>20 mm)行ESD治療的患者經(jīng)過ESD專項護理后，觀察組患者的住院時間為(6.23±1.34)d，術(shù)后出現(xiàn)出血2例；對照組患者的住院時間為(10.34±1.76)d，術(shù)后出現(xiàn)出血6例。吳莉君等[10]的報道顯示，54例消化道隆起性病變行ESD治療的患者，出血發(fā)生率為1.7%～7.0%，其中約75%發(fā)生在治療過程中和治療后12 h內(nèi)，有10%發(fā)生術(shù)后l周至1個月；穿孔發(fā)生率為0.06%～5.00%。穿孔發(fā)生的高危因素與病變部位、病變深度、合并潰瘍和腫瘤大小有關(guān)，此外，內(nèi)鏡的機械性損傷、氣壓傷也可導(dǎo)致穿孔發(fā)生。本次研究結(jié)果顯示，經(jīng)過ESD治療和精心護理，96例早期胃癌患者的病灶被全部切除并治愈，治愈率達100%；觀察組患者惡心嘔吐、腹痛腹脹、出血及穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率分別為12.5%(6/48)、12.5%(6/48)和8.3%(4/48)，與國內(nèi)文獻報道[10]相類似；但對照組腹痛腹脹、出血穿孔發(fā)生率分別為37.5%(18/48)和37.5%(18/48)，較文獻報道高。分析原因，可能是術(shù)后常規(guī)檢查大便隱血，陽性即認為有出血所致。本組患者均并未發(fā)生消化道大出血。觀察組患者術(shù)前對ESD治療有了清晰的認識，對手術(shù)不再恐懼，術(shù)后能嚴格按照責(zé)任護士要求配合治療，貫徹執(zhí)行臥床和禁食，發(fā)生不適后及時報告護士得到最及時的治療。綜上所述，ESD全程護理能夠縮短患者住院時間，減少惡心、嘔吐、腹痛、腹脹及出血等并發(fā)癥的發(fā)生率，減少住院費用，提高臨床療效，值得臨床推廣。

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(本文編輯：沈園園)

【 通信作者 】翁丹萍，E-mail：stone1994@sina.com

【 作者簡介 】曾玥，本科，護師，從事內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療的護理工作

【 基金項目 】全軍醫(yī)藥衛(wèi)生科研基金(ZD09)

【 收稿日期 】2015-02-04【 修回日期 】2015-07-13

【 中圖分類號 】R735.2；R573

【 文獻標(biāo)識碼 】A

【 文章編號 】1008-9993(2015)23-0058-03

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.23.017