強直性脊柱炎生物制劑治療中的綜合護理干預(yù)

黃宏偉

(江蘇省南通市第一人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科, 江蘇 南通, 226001)

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強直性脊柱炎生物制劑治療中的綜合護理干預(yù)

黃宏偉

(江蘇省南通市第一人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科, 江蘇 南通, 226001)

摘要:目的探討綜合護理干預(yù)對使用生物制劑的強直性脊柱炎治療效果的影響。方法將86例使用生物制劑的強直性脊柱炎患者隨機分為對照組40例與實驗組46例，對照組采用生物制劑治療和常規(guī)護理措施，實驗組在同樣使用生物制劑的基礎(chǔ)上增加以功能鍛煉為核心的綜合護理干預(yù)措施。治療前及治療后15 d用畢氏強直性脊柱炎功能指數(shù)量表(BASFI)、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)分別評估患者關(guān)節(jié)功能狀態(tài)和睡眠質(zhì)量，并記錄治療前后臨床指標(biāo)如疼痛、脊柱活動度及炎癥因子血沉及C反應(yīng)蛋白。結(jié)果實驗組BASFI分、PSQI總分均小于對照組，疼痛指數(shù)、脊柱活動度指標(biāo)及炎癥指標(biāo)改善程度均大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論綜合護理干預(yù)對改善患者關(guān)節(jié)功能、疼痛程度、脊柱活動度、反映病情的炎癥指標(biāo)和睡眠質(zhì)量有顯著作用，能改善患者的預(yù)后并增加依從性。

關(guān)鍵詞:強直性脊柱炎; 功能鍛煉; 生物制劑; 綜合護理

強直性脊柱炎(AS)是一種常見的免疫遺傳性疾病，以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱慢性炎癥為主，同時可累及外周關(guān)節(jié)，尤以下肢單關(guān)節(jié)多見，臨床表現(xiàn)為腰骶部疼痛伴晨僵，尤以夜間痛及靜息痛為明顯，活動后可緩解。AS病情反復(fù)發(fā)作，急性期及緩解期交替進行，最終可進展為脊柱及外周關(guān)節(jié)強直、畸形，導(dǎo)致運動受限，功能喪失，致殘率較高，目前仍無根治手段，其治療目的在于控制骨髓炎癥、緩解癥狀、阻止骨質(zhì)破壞、保護關(guān)節(jié)功能、防止出現(xiàn)畸形。近年來，隨著生物制劑的使用, AS的預(yù)后大為改善。功能鍛煉是AS治療不可替代的重要組成部分[1-3], 但也是臨床薄弱環(huán)節(jié)，往往不被病患重視。因此，教育患者進行正確有效的功能鍛煉，并持之以恒，是臨床護理工作新的突破點。本研究針對接受生物制劑治療的AS患者進行以功能鍛煉為主的綜合護理干預(yù)，使患者突破心理、疼痛等方面的障礙，親身感受到護理干預(yù)的臨床效果，提高了患者的依從性，協(xié)助臨床治療取得了良好的效果，現(xiàn)將方法及結(jié)果報告如下。

收--------------------

1資料與方法

1.1　一般資料

選取2012年4月—2014年3月在本科住院的應(yīng)用生物制劑治療的AS患者共計86例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合2010年ASAS/EULAR修訂的中軸型脊柱關(guān)節(jié)病(AS)分類標(biāo)準(zhǔn)[4]中的確診條件; ② 能定期復(fù)診，思維正常，初中以上文化; ③ 住院期間完成篩查使用生物制劑TNF-a拮抗劑益賽普治療。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 患其他嚴(yán)重軀體疾病者; ② 重度睡眠障礙者。將所有患者隨機分為對照組40例和實驗組46例。對照組中，男35例，女5例，平均年齡(29.67±9.56)歲，平均病程(3.85±2.92)年；實驗組中，男41例，女5例，平均年齡(28.66±9.11)歲，平均病程(4.05±3.47)年。治療前根據(jù)畢氏強直性脊柱炎病情活動指數(shù)量表(BASDAI)和功能性指數(shù)量表(BASFI)測評患者的病情活動指數(shù)和功能指數(shù)。2組以上資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2　干預(yù)方法

2組均根據(jù)病情給予生物制劑藥物TNF-a拮抗劑益賽普25 mg 皮下注射2 周足量治療及常規(guī)健康宣教，對照組實施常規(guī)護理措施，實驗組入院后發(fā)放《強直性脊柱炎患者健康手冊》，指導(dǎo)患者保持良好姿勢，講解并演示美國國家強直性脊柱炎協(xié)和推薦的鍛煉體操(NASS體操)[5-7], 給予綜合護理干預(yù)措施。

1.3　綜合護理干預(yù)

1.3.1心理護理：予AS疾病知識教育，指定病區(qū)示教室為知識教育場所，由受過培訓(xùn)的AS教育護士采用幻燈授課方式對患者進行知識教育。首先，護理人員應(yīng)使患者正確了解疾病的自然過程，糾正過高期望值，避免病急亂投醫(yī)的現(xiàn)象，并使患者正視疾病的存在，了解治療目的，保持樂觀向上的心態(tài)，正確對待疾病，增強與疾病斗爭的勇氣與信心。同時，正確介紹功能鍛煉知識，加強教育，明確AS治療過程中“三分藥物七分鍛煉”的重要性，告知藥物可控制炎癥阻止病情進展，但關(guān)節(jié)功能的改善與保持則需要長期規(guī)律的功能鍛煉。幫助患者接受功能鍛煉的理念，同時確立堅持的信念。此外，指導(dǎo)護士對患者要充滿同情心與愛心，提高親和力，獲得患者的配合與信任。

1.3.2生活護理: ① 體位護理[8-9]?；颊呷朐汉螅蠡颊弑３至己玫纳碜藙?，站立時盡量挺胸、收腹，避免駝背姿勢；坐位時盡量挺直腰板；寫字時椅子要低，桌子要高；頸枕位或去枕睡眠，睡硬板床，仰臥，避免長時間彎腰，減少負重; ② 生物制劑使用管理。向患者講解益賽普的藥理作用機制、用法、常見不良反應(yīng)及不良反應(yīng)發(fā)生時的應(yīng)對措施。加強依從性教育，囑足量足療程使用生物制劑，不可擅自減量或停藥, 需在醫(yī)師指導(dǎo)下調(diào)整用藥。警惕皮下注射部位過敏，治療期間易并發(fā)感染，尤其是非特異性感染如結(jié)核感染等。

1.3.3功能鍛煉護理[10-12]: ① 膝胸運動。雙手抱一側(cè)膝部慢慢地盡量拉向胸前，持續(xù)數(shù)秒后恢復(fù)原位，換另一側(cè)，重復(fù)至僵硬感消失，可增加髖關(guān)節(jié)活動度; ② 貓背運動。趴跪如貓狀，低頭盡量放松，同時弓背如弓形，充分拉伸背部，恢復(fù)原位；塌背伸頭抬臀，盡量拉伸，重復(fù)數(shù)次，可增加脊柱的活動度; ③ 擴胸運動。每天早晨、工作休息時間及睡前均應(yīng)常規(guī)做深呼吸運動，雙前臂內(nèi)屈平胸左右運動。外展運動可增加肩關(guān)節(jié)的活動度，擴胸運動可保持良好的呼吸功能; ④ 小燕飛。雙手、雙膝支撐于床上，抬左( 右) 手向前探的同時，向后最大限度踢右(左)腿，可提高平衡性及四肢協(xié)調(diào)性，增強肩、腰、臀部肌群的力量; ⑤ 側(cè)體運動。舉左臂貼左耳，右手貼右腰，向左側(cè)體。相反方向重復(fù)以上運動，通過腰部、髖關(guān)節(jié)周圍肌群、側(cè)腹壁的活動，提高腰椎活動度。以上動作鍛煉頻率為15 min/次, 2次/d。方案需要循序漸進，持之以恒，應(yīng)充分調(diào)動患者積極性。

1.3.4疼痛護理：中度以上疼痛時，在臨床使用非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥行對癥處理的同時，可結(jié)合物理手段輔助治療。幫助患者采用放松技巧( 輕松呼吸，肌肉放松)、分散注意力( 注意力轉(zhuǎn)移到體內(nèi)或體外) 和聚焦疼痛3種方法，減輕疼痛。告知患者急性期疼痛可通過正規(guī)治療得到及時有效的緩解，尤其是生物制劑使用者治療效果更加明顯。如果疼痛劇烈，需要控制功能鍛煉的幅度及強度。而緩解期輕微疼痛屬正常反應(yīng)，應(yīng)保持對治療的信心，堅持功能鍛煉，只要得當(dāng)就能收到事半功倍的效果。

1.3.5出院指導(dǎo)和電話(網(wǎng)絡(luò))隨訪：出院時，發(fā)放出院指導(dǎo)資料及功能鍛煉操視頻，告知患者及家屬門診定期隨訪，遵醫(yī)囑調(diào)整用藥，堅持門診復(fù)查評估病情，長期堅持功能鍛煉對改善預(yù)后有重要意義；病區(qū)護士在患者出院2周內(nèi)進行電話回訪，及時了解患者功能鍛煉中遇到的問題，指導(dǎo)改進方法。另患者出院后，責(zé)任護士組織每月1次健康宣教講座，加強病友之間的交流，相互監(jiān)督，堅持長期功能鍛煉。

1.4　評價方法

1.4.1關(guān)節(jié)功能狀態(tài)評估：使用畢氏強直性脊柱炎功能指數(shù)量表(BASFI)進行關(guān)節(jié)功能狀態(tài)評估[13-14]。該量表有10個問題，每個問題1分, 0分為輕易做到, 10分為完全做不到。10個問題得分的平均值為BASFI評分。

1.4.2疼痛程度評估: ① 總體疼痛程度，以目測類比評分法(VAS)評分，0分為不痛, 10分為不能忍受的疼痛; ② 夜間痛評分(4級評分), 0分為總體上無疼痛; 1分為有時有疼痛; 2分為經(jīng)常的疼痛或斷斷續(xù)續(xù)疼痛, 通常影響睡眠; 3分為夜間持續(xù)疼痛，明顯干擾睡眠; ③ 脊柱痛評分(5級評分), 0分為嚴(yán)格的觸診和叩診無疼痛; 1分為觸診和叩診或活動時有輕度疼痛; 2分為觸診和叩診或活動時有中度疼痛; 3分為輕度觸診和叩診時或活動時有疼痛，并有中度到重度的活動受限; 4分為輕度觸診和叩診時及脊柱基本不動時也有不能耐受的疼痛。

1.4.3睡眠質(zhì)量評估：使用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)進行睡眠質(zhì)量評估，該量表由7個部分組成，每個部分按0～3分評分，各部分評分之和為PSQI總分，得分越高，表明睡眠質(zhì)量越差。

1.4.4脊柱活動度評分: ① 枕墻距。站立時臀及足跟靠墻, 頭與墻之間的距離, 正常為0 cm; ② Schober′s征?；颊哒局?，取髂棘水平線與脊柱的交點為0點，向上量10 cm做一標(biāo)記，再從0點向下量5 cm 做一標(biāo)記，兩標(biāo)記之間距離為15 cm, 彎腰測兩標(biāo)記之間的距離，若增加<4 cm為異, ≥19 cm為正常, <19 cm為異常; ③ 指地距：正常應(yīng)<0。

1.4.5實驗室指標(biāo)：血沉(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)。

1.5　統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0軟件包進行分析處理，計量資料2組之間比較采用t檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1　2組治療前后病情評估指標(biāo)比較

治療前實驗組及對照組病情活動指數(shù)BASDAI分、關(guān)節(jié)功能指數(shù)BASFI分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。2組患者在平均治療15 d后，2組關(guān)節(jié)功能評估指數(shù)、睡眠質(zhì)量評分、關(guān)節(jié)疼痛程度評估指標(biāo)及脊柱活動度指標(biāo)均有改善，差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。但2組比較，實驗組上述指數(shù)改善程度顯著好于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)果提示，與單純藥物治療組相比，以功能鍛煉為主的綜合護理干預(yù)對改善患者臨床疼痛癥狀、脊柱活動程度、關(guān)節(jié)功能狀態(tài)及睡眠質(zhì)量更加有效。見表1、表2。

±s)

與本組治療前比較，*P<0.01; 與同時期對照組比較，#P<0.01。

±s)

與本組治療前比較，*P<0.01; 與同時期對照組比較，#P<0.01。

2.2　2組治療前后炎癥指標(biāo)的變化

2組患者在平均治療15 d后，2組實驗室指標(biāo)血沉及C反應(yīng)蛋白均有改善，差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。但2組比較，實驗組血沉及C反應(yīng)蛋白下降程度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)果提示實驗組血沉及C反應(yīng)蛋白改善更加顯著，見表3。

±s)

與本組治療前比較，*P<0.01; 與同時期對照組比較，#P<0.01。

3討論

AS是血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病中的最常見的類型，是一種主要累及中軸關(guān)節(jié)的慢性進行性疾病，病情反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，病變常自下而上由最初的腰椎向胸頸部脊椎發(fā)展，出現(xiàn)相應(yīng)部位疼痛、活動受限或脊柱畸形, 嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生存狀態(tài)[13]。該疾病易累及青壯年男性，發(fā)病年齡越早，預(yù)后越差，普遍約在40歲以后病情進展緩慢。AS患者因疼痛等病情反復(fù)容易導(dǎo)致情緒煩躁，情感悲觀，最終導(dǎo)致身心健康受損。本研究針對使用生物制劑益賽普的患者，實驗組中實施綜合護理干預(yù)措施，該組各項指標(biāo)緩解情況與對照組比較有顯著性差異, 說明以功能鍛煉為核心的綜合護理干預(yù)在AS患者的康復(fù)過程中有積極作用。

心理護理能減輕患者心理壓力，提高其治療信心，增強患者參與治療的主觀能動性；體位護理可糾正患者生活工作中的不良姿勢及體位，能夠預(yù)防脊柱畸形；疼痛護理可消除患者因怕疼痛不愿鍛煉或是怕疼痛鍛煉會加重病情而不敢堅持；做好用藥護理可以降低藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，增強依從性，最大程度緩解患者疼痛，提高患者的生活質(zhì)量。而核心的關(guān)節(jié)功能鍛煉，在長期堅持、循序漸進、量力而行的原則下，可以維持胸廓、頸椎及腰椎的活動度，保持脊柱的靈活性，維持肢體的運動功能，有效防止或減輕肢體因廢用而致肌肉萎縮, 延緩或減輕患者的社會功能衰退和殘疾程度，使患者保持較高的生活質(zhì)量[15-17]。

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Comprehensive nursing intervention of ankylosing

spondylitis patients treated with biological agent

HUANG Hongwei

(DepartmentofRheumatology,TheFirstPeople′sHospitalofNantong,Nantong,Jiangsu, 226001)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the effect of comprehensive nursing intervention of ankylosing spondylitis patients treated with biological agent. MethodsA total of 86 patients with ankylosing spondylitis were randomly divided into control group (n=40) and experimental group (n=46). The control group applied biological agent and conventional nursing while the experimental group received comprehensive nursing intervention centered with functional exercise and biological agent. Pythagorean Ankylosing Spondylitis Functional Index Scale(BASFI) and Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) were used to evaluate joint function status and sleep quality before and after 15 days of treatment and the improvement of clinical indicators in terms of pain, spinal action, blood sedimentation of inflammatory factor and C reactive protein were recorded. ResultsThe total scores of BASFI and PSQI in the experimental group were less than that in the control group. The improvement of indicators in pain, spinal action and inflammatory indicators were more than that in the control group, which showed statistically significant difference (P<0.01). ConclusionThe effect of comprehensive nursing intervention could improve joint function, pains, spinal action, inflammatory indicators and sleep quality and enhance the compliance of patients.

KEYWORDS:ankylosing spondylitis; functional exercise; biological agent; comprehensive nursing

收稿日期:2014-06-11

中圖分類號:R 473.6

文獻標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)02-040-04

DOI:10.7619/jcmp.201502013