23例腦卒中患者應用PICC發(fā)生堵管的護理干預

杭　燕, 姚　璐

(江蘇省海安縣中醫(yī)院, 江蘇 南通, 226600)

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23例腦卒中患者應用PICC發(fā)生堵管的護理干預

杭燕, 姚璐

(江蘇省海安縣中醫(yī)院, 江蘇 南通, 226600)

摘要:目的探討腦卒中患者PICC堵管的發(fā)生原因及護理對策。方法對神經(jīng)內(nèi)科23例腦卒中患者PICC導管堵塞的原因進行相關因素分析并采取相應護理措施。結(jié)果23例PICC導管堵塞經(jīng)采取相應護理干預后20例導管再通，3例予以拔除。結(jié)論針對性的護理干預能有效防范腦卒中患者PICC導管堵塞的發(fā)生。

關鍵詞:腦卒中; PICC; 導管堵塞; 護理

腦卒中多發(fā)于中老年患者，病情重、病程長,需長期靜脈輸液，給患者帶來極大痛苦，應用PICC技術(shù)不僅能夠有效解決反復穿刺給患者帶來的痛苦，而且有效保護了血管[1]。趙潔等[2]報道，堵管后經(jīng)溶栓處理無效導致拔管的占3.11%。現(xiàn)總結(jié)本科室2010年1月—2013年1月腦卒中患者行PICC置管中出現(xiàn)的23例導管堵塞的病例資料，分析原因并采取相應的護理措施，以提高PICC置管的護理效果。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取2010年1月—2013年1月本科選用美國巴德公司的三向瓣膜式導管及美國BD公司生產(chǎn)的導管行PICC置管發(fā)生導管堵塞的23例腦卒中患者。穿刺部位：貴要靜脈18例(78%)，正中靜脈3例(13%), 頭靜脈2例(9%)。插管后攝X線片明確導管尖端位置，其中位于上腔靜脈20例(87%), 鎖骨下靜脈2例(9%), 腋靜脈1例(4%)。一般留管時間為9～167 d。

1.2　方法

采用自制調(diào)查表，觀察并詳細記錄發(fā)生堵管患者的導管型號及材質(zhì)、導管留置時間、患者血凝度、輸注藥物、沖封管方法、導管固定方式、是否一次性穿刺成功等信息。

2結(jié)果

20例經(jīng)及時處理后導管再通，3例經(jīng)24 h尿激酶溶栓無效后拔管。PICC堵管原因，見表1。

表1　23例患者各PICC堵管原因占比分析

3堵管原因分析

3.1　導管因素

3.1.1 導管的型號及材質(zhì)：型號小的導管流速慢，無瓣膜式導管容易堵塞[3-4]。分體式導管致密性差，血液及藥物容易在導管內(nèi)腔與金屬柄之間的空隙處凝結(jié)，造成導管堵塞[5]。本組因?qū)Ч艿男吞柤安馁|(zhì)原因發(fā)生堵管3例。

3.1.2導管留置時間越長發(fā)生堵管幾率越大：婁春燕[6]報道，因留置時間長，血小板沉積于進入血管系統(tǒng)的PICC管的表面，引起纖維組織沉積，最后可在導管周圍形成纖維蛋白鞘，導致堵管。本研究中3例留置時間>5個月發(fā)生堵管。

3.1.3導管接頭松動、脫落：護士主動巡視不到位，患者及家屬對導管的重視不夠；持續(xù)微泵推注的固定方法不合理，輸液器與PICC導管接頭處、輸液延長管與針筒連接處為非螺旋式連接，患者翻身時牽拉導致接頭松動與脫出，導管末端回血致堵塞。本組因該原因發(fā)生堵管4例。

3.1.4導管扭曲、打折：置管后對患者及家屬宣教不到位，患者體位不當導致導管打折或者導管頂端貼在靜脈壁引起導管堵塞。本組體外導管扭曲、打折導致堵管6例。

3.2　反復采取血標本、輸注血制品

經(jīng)導管采血量較多和經(jīng)常輸注濃縮紅細胞、血小板時，因其分子顆粒大，黏稠性高，血小板可沉積于任何進入血管系統(tǒng)的異物表面，然后引起纖維組織沉積。本研究反復采取血標本及輸注血制品導致堵管3例，1例為患者反復采血標本時出現(xiàn)，2例為經(jīng)常接受輸血患者輸血時出現(xiàn)。

3.3　藥物性堵管

輸注藥物的順序不合理，使用非配伍藥物時未徹底用生理鹽水沖洗；輸入靜脈高營養(yǎng)、脫水劑等高滲性、高pH值、高刺激性藥物，可損壞硅膠導管，部分藥物沉積在導管內(nèi)壁上，出現(xiàn)結(jié)石性堵塞。本組藥物性堵管發(fā)生8例，其中5例為輸注脂肪乳時出現(xiàn)，3例為輸注脫水劑時出現(xiàn)。

3.4　護士操作技術(shù)不熟練

置管時未能1次成功插管，反復穿刺引起血管內(nèi)膜機械性損傷，造成血栓形成。本組4例堵管均發(fā)生在開展PICC早期(前60例內(nèi))，由于置管技術(shù)欠熟練，4例患者在穿刺、置管過程中耗時較長，經(jīng)反復操作才最終成功。

3.5　血液反流和血液高凝

患者穿刺側(cè)肢體劇烈運動，用力咳嗽、排便等上腔靜脈壓增高時，血液反流在管腔內(nèi)形成血凝塊或血栓所致；由于腦卒中患者本身血液黏稠度增加或凝血功能紊亂而致血栓形成。本組5例因穿刺肢體活動不當引起堵管，均為治療間歇期發(fā)生。5例血液高凝患者，堵管后檢測患者血小板參數(shù)均異常。

3.6　沖、封管技術(shù)不當或封管液使用不當

本組因為沖、封管技術(shù)不當導致堵管6例, 2例為封管不及時引起，2例為未進行脈沖式封管、沖管不徹底引起，2例為未正確執(zhí)行正壓封管引起。

4護理對策

4.1　導管堵塞的預防

4.1.1合理選擇導管：操作前充分評估患者的血管情況和家庭經(jīng)濟情況，講清選擇不同導管材料的利弊，經(jīng)濟條件好的患者可選擇帶反流瓣膜裝置的導管，三向瓣膜式導管可預防一定壓力內(nèi)的血液反流[7]。血管條件好的患者盡量選用型號稍大的導管，流速快，輸注黏稠的液體和采血時不易堵管[5]。

4.1.2采血及輸血的護理：采血不暢時用大于10 mL NS沖管，通暢后再采血，采血完畢后也立即用大于10 mL NS徹底沖管。輸血前先用生理鹽水通管檢查導管的通暢性，輸注濃縮紅細胞剛開始1 h每10 min輕搖血袋，以防紅細胞沉積于袋底，輸血過程中每30 min用生理鹽水沖管，輸血完畢后必須用生理鹽水徹底沖管[5]。

4.1.3人員培訓：掌握過硬的操作技術(shù)，提高穿刺成功率，加強對脈沖式正壓封管技術(shù)的實踐指導，在導管的日常維護中SAS[8-9]并加用125 U/mL肝素液封管。每天輸注前首先用10 mL的生理鹽水(S)脈沖式?jīng)_管，再按治療用藥(A), 輸液結(jié)束后再用10～20 mL生理鹽水(S)脈沖式?jīng)_管,對非三向瓣膜式導管用肝素液封管，封管液量應于2倍導管加輔助延長管容積[10]。

4.1.4合理安排輸液順序，注意藥物配伍禁忌：輸液順序應先安排高滲液、刺激性強及乳劑，后輸入刺激性小的晶體或等滲液[11-12]。對有配伍禁忌的藥物，在前后輸入時易出現(xiàn)沉淀渾濁而引起堵管，中間應輸入NS間隔使用。

4.1.5抽回血輸注藥液：陳楠等[13-14]報道，輸注伊曲康唑時使用NS充分清洗導管仍然容易發(fā)生堵塞,考慮到藥物與血液不會造成混濁，所以每次輸注此藥前從患者PICC導管內(nèi)抽取0.5～1 mL血液然后連接藥物，輸注完畢后，再抽取0.5～1 mL血液，再用NS 20 mL脈沖式?jīng)_管，能有效防止該藥物堵管的發(fā)生。

4.1.6肝素持續(xù)沖洗：鄧玉英等[15]報道，用0.5 U/mL微量肝素持沖洗續(xù)PICC導管, 2～3 mL/h維持，在使用乳劑或組間存在配伍禁忌時用NS 20 mL沖管可有效預防堵管。但在有出血傾向的患者禁用。

4.1.7加強對患者健康宣教：護士應對置管的患者主動巡視，嚴格交接班，確保接頭的緊密性，及時處理輸液故障。指導患者穿刺側(cè)肢體可用彈力絲襪筒保護，避免肢體的劇烈運動，睡覺時避免長期壓迫置管肢體并保持大便通暢。教會患者學會自我管理，如發(fā)現(xiàn)導管內(nèi)有回血時，及時報告護士，治療間歇期，定時來院換藥、沖管。對血液高凝患者配合抗血小板凝結(jié)藥物應用。

4.2　PICC堵管的處理方法

4.2.1改變患者體位或重新固定導管：對于由于導管扭曲折疊引起的機械性堵管可改變患者體位或重新固定導管。非血栓性堵管可用0.1 mmol/L的鹽酸清除非配伍藥物的沉積，用70%的乙醇清除脂肪乳劑，以降低PH值，提高溶解度溶解沉積物[16]。

4.2.2更換連接器：對于血栓性堵管，如見血栓堵于導管接頭附近，近身端管內(nèi)未見血栓時，即剪去接頭端導管2～3 cm, 更換接頭，再抽吸沖管即可。趙林芳等[3]報道，對于分體式導管堵塞采取更換連接器的方法能有效解決堵管問題。

4.2.3尿激酶溶栓：如外露導管未見血栓，體內(nèi)導管堵塞，可試用5 000 U/mL尿激酶溶栓[17-19]。方法：導管末端換上已沖過的三通，關閉通路。準備2副10 mL針筒, 1副空針，1副裝有5 000 U/ mL尿激酶注射液。打開空針通路，抽吸導管成負壓后關閉。開通尿激酶通路使以負壓自動吸引尿激酶液到管內(nèi)，保留15 min后抽出藥液及溶解的血液，可反復上述步驟。王曉燕等[20]認為用2 000 U/mL的尿激酶進行疏通，保留15 min后回抽藥物和凝塊，可有較高的成功率。本組案例中15例經(jīng)此方法再通。

4.2.4末端剪管法：如見外露導管充滿血栓呈暗紅色，估計難以再通，或先使用尿激酶溶栓無效時，可嘗試末端剪管法。方法：自下而上揭除敷貼，戴無菌手套，常規(guī)消毒穿刺處及周圍10～15 cm, 以無齒鑷每次拉出導管并剪掉2～3 cm, 每剪1次即試抽吸沖管，直至再通。但若剪管達15 cm以上仍無法再通則拔管。導管再通后，需行胸部正位X片，確定導管頭端的位置。

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Nursing intervention of 23 cerebral stroke

patients with PICC tube blockage

HANG Yan, YAO Lu

(HaianCountyHospitalofTCM,Nantong,Jiangsu, 226600)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the causes and nursing countermeasures of cerebral stroke patients with PICC tube blockage. MethodsThe reasons of 23 cerebral stroke patients with PICC catheter blockage were analyzed and corresponding nursing countermeasures were taken. ResultsAfter corresponding nursing intervention, there were 20 patients with PICC recanalization and 3 patients with extubation. ConclusionCorresponding nursing intervention could prevent the occurrence of PICC tube blockage of cerebral stroke patients.

KEYWORDS:stroke; PICC; catheter blockage; nursing

收稿日期:2014-07-24

中圖分類號:R 473.5

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)02-020-03

DOI:10.7619/jcmp.201502007