胸膜腔置管引流并灌注復方苦參注射液聯(lián)合順鉑治療肺癌惡性胸腔積液的療效和護理

劉　丹，李　多

(瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院, 1.重癥醫(yī)學科; 2. 呼吸內(nèi)二科, 四川 瀘州, 646000)

胸膜腔置管引流并灌注復方苦參注射液聯(lián)合順鉑治療肺癌惡性胸腔積液的療效和護理

劉丹1，李多2

(瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院, 1.重癥醫(yī)學科; 2. 呼吸內(nèi)二科, 四川 瀘州, 646000)

摘要:目的探討胸膜腔置管引流并灌注復方苦參注射液聯(lián)合順鉑治療肺癌惡性胸腔積液的近期療效、副反應及護理。方法88例肺癌伴惡性胸腔積液患者，先以中心靜脈導管行胸膜腔置管和引流胸水，其后給予胸膜腔內(nèi)注藥及全程護理。治療組46例以復方苦參注射液20 mL/次聯(lián)合順鉑40～60 mg/次胸膜腔內(nèi)灌注。對照組42例單用順鉑40～60 mg/次胸膜腔內(nèi)灌注，每7 d注射1次，連續(xù)注射3次。觀察2組1月后的治療效果、生活質(zhì)量評分(KPS)及并發(fā)癥。結果治療組有效率優(yōu)于對照組(P<0.05)。治療組治療后KPS評分提高改善率高于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組的并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論胸膜腔置管引流并灌注復方苦參注射液聯(lián)合順鉑治療肺癌惡性胸腔積液療效肯定，全程規(guī)范細致的護理是治療成功的關鍵因素。

關鍵詞:惡性胸腔積液; 胸腔引流; 復方苦參注射液; 順鉑; 護理

支氣管肺癌是臨床發(fā)病率較高的惡性腫瘤，晚期肺癌容易轉移至胸膜而產(chǎn)生胸腔積液(惡性胸水)。胸腔積液壓迫導致肺臟萎陷、肺通氣功能下降，患者感覺呼吸困難，導致生活質(zhì)量的下降和生存時間的縮短。經(jīng)皮胸膜腔安置引流管引流胸水并灌注相關藥物治療惡性胸水已經(jīng)成為臨床的常規(guī)治療方法[1-3]。本研究選擇支氣管肺癌并發(fā)的惡性胸腔積液患者46例，采用胸膜腔留置中心靜脈導管引流胸水后胸膜腔內(nèi)灌注復方苦參注射液及注射用順鉑治療，取得了顯著的治療效果，現(xiàn)總結如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選擇2012年1月—2013年12月在本院住院肺癌惡性胸腔積液患者88例，男48例、女40例，平均(60.2±8.2)歲。非小細胞肺癌78例，其中肺腺癌52例、肺鱗癌24例、肺腺鱗癌2例；小細胞肺癌10例。采用信封法將88例患者隨機分為治療組46例和對照組42例。2組患者性別、年齡、病種組成差異均無統(tǒng)計學意義。病例入選標準[4]: ① 經(jīng)病理組織學和細胞學確診的住院肺癌惡性胸腔積液患者; ② Karnofsky(KPS)評分>60分，預計生存時間>3月; ③ 治療前血常規(guī)、心電圖正常，無心肝腎等重要器官功能障礙; ④ 3月內(nèi)未接受全身放化療或初治者。

1.2　治療方法

所有患者先以胸部B超確定胸水的量及定位穿刺點，局麻下以Seldinger 穿刺法胸腔穿刺留置中心靜脈導管[5], 外接無菌引流袋24～48 h引流胸水，待胸水引流量小于100 mL/24 h后通過導管向胸腔內(nèi)灌注藥物。治療組胸膜腔內(nèi)灌注復方苦參注射液20 mL/次及注射用順鉑40～60 mg/次，對照組胸膜腔內(nèi)只灌注注射用順鉑40～60 mg/次，每間隔7 d胸膜腔內(nèi)灌注治療1次，連續(xù)灌注3次, 待胸水引流量少于50 mL/d時拔除胸膜腔引流導管。每次胸膜腔內(nèi)注藥前半小時予以藥物預處理以防治嘔吐食欲缺乏及過敏反應。每次胸膜腔內(nèi)注藥后均用5 mL肝素生理鹽水封管以防止導管堵管。每次注藥完畢后指導患者采用仰臥、側臥、俯臥等不同體位，每5 min變換1次體位以利于藥物與胸膜充分接觸。治療前與治療結束后均行胸水B超檢查，記錄胸水量的變化和觀察注藥后的并發(fā)癥，治療結束30 d后評價治療組和對照組患者的治療效果及生活質(zhì)量評分結果。

1.3　療效評價

1.3.1療效判定標準[6]: 完全緩解(CR): 患者經(jīng)治療后癥狀消失、胸水完全吸收，并至少維持1個月以上；部分緩解(PR): 患者經(jīng)治療后癥狀改善、胸水明顯減少(大于50%以上)，并維持1個月以上不需再抽胸水；無效(NC): 患者經(jīng)治療后癥狀未改善、胸水減少小于50%, 治療后1個月內(nèi)必須再抽胸水治療；進展(PD): 患者經(jīng)治療后癥狀加重、胸水顯著增加或患者死亡。(CR+PR)/總例數(shù)×100%即為有效率(RR)(%)。

1.3.2生活質(zhì)量評分標準: 以治療后與治療前生活質(zhì)量評分(KPS評分)變化來判定[7]。改善：生活質(zhì)量評分增加≥10分；穩(wěn)定：生活質(zhì)量評分與治療前比較相同；下降：生活質(zhì)量評分降低≥10分。改善例數(shù)/總例數(shù)×100%即為改善率。

1.4　統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，治療組和觀察組近期治療效果、KPS評分和毒副反應采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1　近期治療效果比較

治療組對肺癌惡性胸腔積液的有效率為82.61%, 對照組的有效率為50.0%, 治療組與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組患者的近期治療效果見表1。

表1　2組近期療效比較[n(%)]

2.2　生活質(zhì)量比較

治療后，2組生活質(zhì)量評分均有改善，治療組改善、穩(wěn)定、下降的患者分別為32例、10例、4例， 對照組分別為18例、14例、10例。 治療組改善率為69.56%，對照組改善率為42.86%，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3　并發(fā)癥

治療組胸痛5例(10.87%)，嘔吐食欲缺乏8例(17.39%),發(fā)熱5例(10.87%)；對照組胸痛4例(9.52%)，嘔吐食欲缺乏7例(16.67%),發(fā)熱4例(9.52%)。2組患者均無骨髓抑制及肝功能、腎功能的損害，無引流管脫落、氣胸、局部感染、胸腔內(nèi)感染及沿置管孔道的腫瘤轉移。2組的并發(fā)癥無顯著差異。

3護理

3.1　心理護理

肺癌合并惡性胸腔積液患者胸水增長較快，中—大量胸水壓迫導致呼吸困難明顯，生活質(zhì)量較差，心理壓力大，容易產(chǎn)生悲觀厭世情緒。2006年世界衛(wèi)生組織(WHO)已將癌癥定義為可控慢性疾病[8]，護士應主動與患者及家屬交流，鼓勵患者積極調(diào)整心態(tài)配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以獲得較高的生活質(zhì)量。多與患者進行溝通，鼓勵患者保持良好的生活習慣，飲食應以富含蛋白質(zhì)、富含維生素、易消化的飲食為主[9]。

3.2　胸膜腔置管前護理

護士應配合醫(yī)生向患者和家屬講解胸膜腔置管引流胸水及胸膜腔灌注藥物的治療價值，并講明有關的不良風險和并發(fā)癥，盡可能緩解患者的緊張心理，患者和家屬應于術前簽署知情同意書。護士應于操作前準備好無菌胸穿包、中心靜脈導管、無菌引流袋等物品，并確定患者已做好術前準備如已行胸水B型超聲波定位，已正常進食以減少胸膜反應的發(fā)生[10]。

3.3　胸膜腔置管時護理

置管時病情較輕、自動體位患者一般取反騎跨坐位于靠背椅上，從背部肩胛線第7至第9肋間隙進行穿刺；病情較重衰竭者可取半臥位于病床上，結合胸水B超定位在腋中線第5至第7肋間隙進行穿刺。醫(yī)生在置管操作過程中，護士應配合醫(yī)生觀察患者有無頭昏、心悸、大汗、面色蒼白、甚至暈厥等胸膜反應[11]，發(fā)現(xiàn)患者有以上不良表現(xiàn)時應該立即提醒醫(yī)生停止操作，根據(jù)醫(yī)囑做好胸膜反應的處理措施。整個穿刺置管操作應嚴格遵照無菌觀念進行，觀察有無損傷肋間血管及內(nèi)臟致出血。

3.4　胸膜腔置管后護理

胸膜腔穿刺留置引流管成功后外接無菌引流袋進行胸水引流，應注意觀察引流出的胸水的顏色、是否渾濁，患者的呼吸困難是否減輕。指導患者正確的活動方法[12]，翻身及下床活動時應注意保護引流管及引流袋，以避免留置引流管脫落導致空氣進入胸膜腔產(chǎn)生氣胸。胸水引流速度應控制低于50 mL/min，1次性引流胸水量應小于1000 mL[13]。若患者在胸水引流過程中突發(fā)陣發(fā)性咳嗽、呼吸困難加重甚至咳出粉紅色泡沫狀痰液時，應考慮發(fā)生了復張性肺水腫[14-15]，應立即通知醫(yī)生進行搶救治療。注意觀察并協(xié)助醫(yī)生及時處理引流管堵塞、脫落等并發(fā)癥。

3.5　胸膜腔內(nèi)灌注藥物的護理

當引流管引流出的胸水少于100 mL/d時，可通知醫(yī)生通過引流管向胸膜腔內(nèi)灌注藥物治療。注藥前半小時予以肌注甲氧氯普胺10 mg及異丙嗪25 mg進行鎮(zhèn)吐及預防過敏反應處理。其后通過導管向胸腔內(nèi)灌注復方苦參注射液和順鉑，注藥前先回抽有胸水后再灌注藥物以免藥物注入胸壁肌肉組織導致壞死[16]。注藥完畢夾閉導管，指導患者在30 min內(nèi)每隔5 min變換體位一次，使藥物與胸膜盡量接觸反應。胸膜腔內(nèi)注藥結束后觀察患者有無胸痛、嘔吐食欲缺乏及發(fā)熱的發(fā)生。

3.6　拔管護理

胸膜腔內(nèi)灌注藥物治療3次后，當患者胸水引流量少于50 mL/d時可拔除胸腔引流導管，拔管后局部按壓5 min以無菌敷料敷貼，并囑患者健側臥位30 min，注意觀察有無滲液或滲血。

4小結

原發(fā)性肺癌發(fā)生胸膜轉移產(chǎn)生惡性胸腔積液，其病因以肺腺癌最為常見[17]。惡性胸水增長迅速，短時間內(nèi)即可積聚大量胸水，患者肺受壓萎陷及胸廓擴張受限導致肺通氣功能下降產(chǎn)生呼吸困難，從而導致患者生活質(zhì)量的下降，甚至可導致患者死亡。傳統(tǒng)的單純胸穿抽胸水治療療效不佳，需反復多次穿刺，增加了患者發(fā)生胸膜反應、氣胸等并發(fā)癥的幾率，也會通過胸水蛋白的丟失加劇患者的營養(yǎng)不良，降低患者的生活質(zhì)量和壽命。胸膜腔留置中心靜脈導管閉式引流胸水與傳統(tǒng)單純多次胸穿抽胸水比較，具有損傷較小、引流效果佳、患者適應度高的優(yōu)點[18]。通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，胸膜腔置管引流并灌注復方苦參注射液及注射用順鉑治療肺癌惡性胸水具有操作簡單、易于護理、并發(fā)癥少、治療效果肯定、患者樂于接受的特點。在胸膜腔置管、胸腔閉式引流及通過導管向胸膜腔灌注藥物的全過程中，良好的醫(yī)患溝通和包括心理護理、一般護理等全程規(guī)范細致的護理，能消除患者的顧慮、取得患者的理解和支持，從而及時觀察和處理并發(fā)癥，確保滿意的治療結果。胸膜腔留置導管引流胸水并灌注復方苦參注射液和注射用順鉑治療肺癌惡性胸腔積液是值得臨床推廣應用的有效的治療方法。

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Curative effect and nursing of thoracic cavity drainage and compound kushen injection combined with cisplatin in with malignant pleural effusion

LIU Dan1, LI Duo2

(1.IntensiveCareUnit; 2.RespiratoryDepartment,theAffiliatedHospitalofLuzhou

MedicalCollege,Luzhou,Sichuan, 646000)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the short-term effect, adverse reactions and nursing thoracic cavity drainage and compound kushen injection combined with cisplatin in the treatment of lung cancer patients companying with malignant pleural effusion. MethodsA total of 88 lung cancer patients with malignant pleural effusion were applied the central venous catheters and were taken the thoracic drainage. Afterwards, the patients were given pleural cavity injection and whole course nursing. The patients in treatment group (n=46) were treated by intracavity injection of compound kushen injection with 20 mL every time and cisplatin with 40～60 mg every time, and those in control group (n=42) were treated by intracavity injection of cisplatin with 40～60 mg every time. The above doses were given one time every 7 days for 3 weeks. The therapeutic effect and life quality score(KPS) and complications were observed after one month. ResultsThe effective rate in the treatment group was higher than that in the control group (P<0.05). The improvement rate of KPS score in the treatment group was better than that in the control group, the difference was statistically significant (P<0.05). The complication of the two groups showed no significant difference (P>0.05).ConclusionThoracic cavity drainage and compound kushen injection combined with cisplatin is more effective for the treatment of malignant pleural effusion. The standard and careful nursing is the key factor for successful treatment.

KEYWORDS:malignant pleural effusion; thoracic drainage; compound kushen injection; cisplatin; nursing

通信作者:李多, Email: sclzliduo@163.com

收稿日期:2014-10-23

中圖分類號:R 472.9

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)08-021-04DOI: 10.7619/jcmp.201508007