上肢骨折創(chuàng)傷后患肢腫脹的護(hù)理進(jìn)展

上肢骨折創(chuàng)傷后患肢腫脹的護(hù)理進(jìn)展

高紅

(江蘇省南通市第一人民醫(yī)院 骨科, 江蘇 南通, 226001)

關(guān)鍵詞:上肢骨折; 創(chuàng)傷; 患肢腫脹; 護(hù)理進(jìn)展

上肢骨折創(chuàng)傷后，由于出血和反應(yīng)性炎癥，往往會(huì)出現(xiàn)腫脹，這是骨科最常見的臨床癥狀之一，也會(huì)給治療造成困難[1]。如果腫脹處理不當(dāng)或不及時(shí)，會(huì)延遲手術(shù)時(shí)機(jī)、影響手部的早期功能活動(dòng)和康復(fù)、增加患肢傷口感染機(jī)會(huì)、延遲愈合、導(dǎo)致骨髓炎的發(fā)生，嚴(yán)重者手部血循環(huán)發(fā)生障礙，甚至可導(dǎo)致骨筋膜室綜合征。本研究現(xiàn)就上肢骨折創(chuàng)傷后患肢腫脹的發(fā)生機(jī)制、對機(jī)體的影響及其相關(guān)護(hù)理綜述如下。

1腫脹機(jī)制

上肢骨折創(chuàng)傷后，周圍軟組織毛細(xì)血管破裂出血，血管內(nèi)液外滲到組織間隙，會(huì)導(dǎo)致軟組織腫脹。創(chuàng)傷及術(shù)后機(jī)體的最初反應(yīng)是炎癥，中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞等炎性物質(zhì)在局部浸潤，可使血管壁通透性增加，因此，在損傷部位及其周圍軟組織中，血漿、纖維蛋白原等血管內(nèi)容物增多，使組織間隙膠體滲透壓增高，進(jìn)而引起軟組織腫脹，嚴(yán)重者可產(chǎn)生張力性水泡[2]。此外，隨著創(chuàng)傷而發(fā)生的蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、微量元素及激素的變化，對肢體的腫脹也起到了一定的作用。還有，骨折后肢體經(jīng)內(nèi)外固定，缺乏主動(dòng)有效的鍛煉，肌肉發(fā)生失用性萎縮，其對血液循環(huán)的“唧筒”作用減弱，致局部靜脈和淋巴淤滯，而術(shù)后包扎過緊或外固定不當(dāng)，也會(huì)導(dǎo)致患肢受壓靜脈回流不暢，這些均可導(dǎo)致肢體腫脹。

2上肢腫脹對機(jī)體的影響

上肢骨折創(chuàng)傷后，患者常伴有不同程度的肢體腫脹，腫脹如不能及時(shí)消退，可能會(huì)影響肢體遠(yuǎn)端的血液和營養(yǎng)物質(zhì)供給，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)?dǎo)致骨筋膜室綜合征[3]。在上肢骨折的患者中，尤其是前臂骨折后，因骨間隔易發(fā)生內(nèi)源性水腫，加上皮下脂肪較少，軟組織緩沖空間較小，骨折部位臨近關(guān)節(jié)處屈曲，局部容易發(fā)生血液循環(huán)障礙[4]。如發(fā)展至上肢骨筋膜室綜合征，可導(dǎo)致手部殘疾甚至截肢的嚴(yán)重后果。嚴(yán)重的腫脹還會(huì)導(dǎo)致張力性皮膚水泡，此為手術(shù)禁忌證，會(huì)延遲患者實(shí)施手術(shù)的時(shí)間[5]。若術(shù)后患肢持續(xù)腫脹，可致局部血液流動(dòng)緩慢甚至停止，動(dòng)脈供血減少，引起傷口周圍缺乏各種營養(yǎng)物質(zhì)，使組織修復(fù)所需原料缺乏而引起傷口延遲愈合。另外，由于傷口周圍組織腫脹，血流緩慢，給各種病原菌的侵入、繁殖和播散帶來可乘之機(jī)，常常發(fā)生傷口感染，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生骨髓炎。另有研究[6]報(bào)道，疼痛程度的變化與腫脹消退程度的變化基本一致，這是由于引起疼痛的主要原因是肢體腫脹。而在臨床上，伴有術(shù)后患肢明顯腫脹和疼痛患者的康復(fù)速度明顯慢于那些患肢輕度腫脹和疼痛的患者[7-8]。此外，疼痛還可引起機(jī)體明顯的應(yīng)激反應(yīng)和強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)，會(huì)使人體的蛋白含量下降，導(dǎo)致機(jī)體免疫能力低下[9]。因此，目前認(rèn)為最大限度地控制腫脹和疼痛，已成為早期康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。

3上肢腫脹的護(hù)理

3.1　局部冷療

3.1.1機(jī)制及禁忌：冷療的消腫機(jī)制是通過冷敷刺激皮膚冷感受器，使微血管收縮，通透性降低，減少出血，降低組織溫度及細(xì)胞代謝，具有止血、止痛、消腫作用[10]。對四肢創(chuàng)傷患者早期使用冰袋冷敷，能有效減輕患肢腫脹與疼痛，為手術(shù)爭取時(shí)間，并可降低術(shù)前并發(fā)癥的發(fā)生率[11-12]。此外，冰袋冷敷還可控制術(shù)后患肢水腫，起到減輕術(shù)后疼痛的作用[13]。但是對于伴有血管損傷或可疑血管損傷的患者、開放性骨折、休克及有骨筋膜室綜合征征象的患者或合并有雷諾病、閉塞性脈管炎及陣發(fā)性、寒冷性血紅蛋白尿患者，應(yīng)忌用冰袋冷敷[14]。

3.1.2具體應(yīng)用方式：關(guān)于局部冷療的具體使用指導(dǎo)，目前在經(jīng)典的專業(yè)書中還比較少，相關(guān)建議也很不統(tǒng)一，基本治療規(guī)程仍不明確，沒有確定的關(guān)于局部冷療的溫度、治療時(shí)間或方式的金標(biāo)準(zhǔn)[15]。冷療的應(yīng)用方式有最初的塑料袋或布袋包裹碎冰塊外敷、冰毛巾外敷、冰水浸浴到制冷劑局部噴射、可循環(huán)使用的硅膠凝袋以及近來流行的多種冷療系統(tǒng)。但目前臨床對不同應(yīng)用方式的對比研究還很有限。

3.1.3不良反應(yīng)及處理：局部冷療的不良反應(yīng)較少，主要是凍傷和周圍神經(jīng)麻痹。使用中應(yīng)注意防凍傷，特別是在近關(guān)節(jié)處、皮下脂肪少的部位，可導(dǎo)致皮膚及皮下組織缺血、缺氧，出現(xiàn)凍瘡。因此每隔1～2 h，應(yīng)觀察局部情況，注意冰袋不能直接與皮膚接觸，如果將冰袋直接置于患處，則可能引起嚴(yán)重凍傷[16]。周圍神經(jīng)麻痹在上肢骨折患者中又以尺神經(jīng)麻痹多見，通常是操作不規(guī)范致使溫度過低或時(shí)間過長而引起。還有部分患者局部會(huì)出現(xiàn)皮疹、關(guān)節(jié)疼痛、肌肉痙攣及寒戰(zhàn)等癥狀，此現(xiàn)象是一種冷過敏反應(yīng)，應(yīng)在發(fā)現(xiàn)后給予及時(shí)處置。

3.2　早期功能鍛煉

早期功能鍛煉可通過肌肉泵作用，加快靜脈回流速度，改善血流動(dòng)力學(xué)，減輕水腫，預(yù)防腫脹的發(fā)生，可使疼痛減輕又有利于骨折的愈合[17]。早期功能鍛煉與肢體腫脹是密切相關(guān)、相輔相成的。早期合理的功能鍛煉可促進(jìn)患肢血液循環(huán)，消除腫脹，減少肌萎縮、關(guān)節(jié)僵硬，是恢復(fù)患肢功能的重要保證[18]。而過度腫脹、疼痛，又會(huì)影響功能鍛煉的早期介入與依從性。上肢骨折患者可進(jìn)行手指捻、抓、握拳等活動(dòng)，用來促進(jìn)患肢損傷局部的血液循環(huán)，并利用自身的靜脈及淋巴回流來減輕、防止或者盡早消除肢體腫脹。但在進(jìn)行功能鍛煉時(shí)，護(hù)理人員需根據(jù)患者的恢復(fù)情況，督促患者進(jìn)行適當(dāng)及適量的早期肢體功能鍛煉，不應(yīng)讓患者感到疲勞或使骨折部位發(fā)生疼痛，如運(yùn)動(dòng)后疼痛劇烈，表示運(yùn)動(dòng)過量，反而會(huì)加重水腫[19]。

3.3　患肢抬高

3.3.1患肢抬高消除腫脹的原理：患肢抬高是骨科消除患肢腫脹的常規(guī)護(hù)理措施之一[20-21]。也有研究報(bào)道舒適護(hù)理在減輕患者術(shù)后疼痛和提高患者對護(hù)理工作的滿意度方面有著重要的意義，而加強(qiáng)體位護(hù)理，抬高患肢，促進(jìn)血液循環(huán)，緩解疼痛已成為上肢骨折術(shù)后患肢舒適護(hù)理的主要措施之一[22]。靜脈受重力影響極為明顯，加之靜脈血是由遠(yuǎn)心端向近心端回流，肢體抬高后可減小肢體遠(yuǎn)端淺靜脈的壓力，促進(jìn)靜脈血液回流。因此患肢腫脹的消退時(shí)間由患肢抬高高度、抬高時(shí)間的早晚以及靜脈血液、淋巴回流程度決定[23]。骨科創(chuàng)傷肢體在沒有出現(xiàn)缺血的情況下，在一定范圍內(nèi)，創(chuàng)傷肢體越是高于心臟的水平位置，肢體的消腫效果便會(huì)越好[24]。但需要注意的是，創(chuàng)傷肢體如抬得過高便會(huì)減少創(chuàng)傷肢體的血液供應(yīng)，會(huì)導(dǎo)致患者肢體的缺血缺氧狀況出現(xiàn)，反而會(huì)加重創(chuàng)傷肢體的腫脹。骨科?？谱o(hù)理常規(guī)中規(guī)定患肢應(yīng)抬高20～30°，以利于消除腫脹。也有研究[25]表明，上肢骨折后患肢抬高60°為消除腫脹的最理想的角度。

3.3.2患肢抬高的方法：目前國內(nèi)外抬高上肢的方法[26]主要有使用上肢懸吊法抬高和上肢抬高墊抬高兩種方法，臨床上常用前臂吊帶、繃帶、多個(gè)枕頭等用具來抬高。但上述方法消腫效果不理想，患者感覺不舒適，依從性不高[27]。① 上肢懸吊法以往常用三角巾、繃帶或吊帶通過頸部受力方式懸吊上肢屈肘于前胸呈中立位。平臥位時(shí)上肢懸吊于胸前，會(huì)壓迫胸部，引起胸悶不適，且患肢易疲勞、易滑落。立位時(shí)，上肢屈肘于前胸，患肢高于心臟平面促進(jìn)靜脈血液回流的作用被抵消；三角巾或其他吊帶與頸部接觸面太小，易致頸部肌肉酸脹，患肢不適，致使患者中途被迫停止懸吊；與前臂接觸面積太小，患肢局部易受壓，致血液循環(huán)障礙。因此上肢懸吊法只適用于患者起床活動(dòng)時(shí)，為防止患肢下垂加重腫脹時(shí)使用; ② 上肢抬高墊抬高法適用于臥床休息患者。上肢抬高墊有多種，目前臨床上普遍使用枕頭抬高，但是枕頭易塌陷變形，抬高角度小，從而會(huì)影響消腫效果，常需要多個(gè)枕頭或加墊衣物等以保持患肢高于心臟位。近年改良的上肢墊常見的有斜坡式三角枕，雖然可以保證抬高一定的角度，但不可以隨患者舒適的需要或腫脹程度來靈活調(diào)節(jié)高度，用時(shí)稍長，患肢容易疲勞、滑落。陳彤春等[28]介紹了一種手臂固定架，雖然可以根據(jù)病情的需要進(jìn)行高低調(diào)節(jié)，但是前臂依托的面板是平面形狀，為防止上肢向側(cè)方滑落，需要靠固定帶固定，使用時(shí)間稍長，患者會(huì)感覺不適，如果固定過緊或未及時(shí)調(diào)整，反而會(huì)加重腫脹。張靜[29]介紹了一種上肢抬高氣墊，該氣墊柔軟度好，可保護(hù)局部軟組織，中央凹槽使肢體放置更加穩(wěn)妥，不用時(shí)可將氣體放出，方便存放，但不能隨意調(diào)節(jié)角度，而且氣體漏出會(huì)影響抬高高度，充氣時(shí)又增加護(hù)士工作量。孟憲文等[30]介紹了一種移動(dòng)式前臂手托治療架，能適合各種體位(坐、臥、立)，但制作成本高，操作繁瑣，不適于臨床廣泛使用。因此，對于患肢抬高這一骨科消除腫脹的主要護(hù)理措施，臨床上卻少有集操作簡便又經(jīng)濟(jì)、舒適的護(hù)理用具來保證有效執(zhí)行。

4討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和人們生活質(zhì)量的提高，患者對骨折后患肢功能恢復(fù)的要求也在提高。上肢骨折創(chuàng)傷后護(hù)理的關(guān)鍵在于幫助患者盡快消除腫脹、減輕疼痛、促進(jìn)功能鍛煉及早介入，以減少并發(fā)癥，盡快恢復(fù)手部功能。綜上所述，促進(jìn)腫脹消除的措施很多，但各有利弊，護(hù)理人員應(yīng)結(jié)合多方面的措施進(jìn)行有效干預(yù)。尤其要加強(qiáng)患肢抬高的規(guī)范化管理，因?yàn)榇隧?xiàng)措施即沒有局部或全身不良反應(yīng)、又能在腫脹期全程使用。但是臨床對于上肢抬高用具的使用狀況、患者的舒適性以及對腫脹消除的效果目前卻缺乏關(guān)注和重視，而這是骨科護(hù)理人員應(yīng)該關(guān)注和解決的問題。

參考文獻(xiàn)

[1]柏亞妹, 張曦, 吳興彪. 芒硝冰袋冷敷減輕創(chuàng)傷腫痛的研究[J].中華護(hù)理雜志, 2006, 41(9): 773.

[2]張巍, 羅從風(fēng), 王建偉, 等.冰袋冷敷在創(chuàng)傷骨科圍手術(shù)期的應(yīng)用[J].國際骨科學(xué)雜志, 2010, 31(3): 162.

[3]Bor N, N Rozen.Acute compartment syndrome in the thigh[J].Harefuah, 2008(147): 1.

[4]劉振利, 楊小敏, 于從海, 等.橈骨遠(yuǎn)端骨折的早期并發(fā)癥及防治[J].中國矯形外科雜志, 2006, 14(14): 1113.

[5]American Diabetes Association.Diagnosis and classification of diabetes mellitus[J]. Diabetes Care, 2010, 33(1): S62.

[6]Saito N, H Horiuchi, S Kobayashi, et al. Continuous local cooling for pain relief following total hip arthroplasty[J]. J Arthroplasty, 2004(19): 334.

[7]Gorodetskyi I G, A I Gorodnichenko, P S Tursin, et al. Non-invasive interactive neurostimulation in the post-operative recovery of patients with a trochanteric fracture of the femur. A randomised, controlled trial[J]. J Bone Joint Surg Br, 2007(89): 1488.

[8]酈偉麗, 楊愛麗, 周麗青, 等. 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹程度的觀察與護(hù)理[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志, 2009, 24(3): 272.

[9]史曉艷. 疼痛護(hù)理的研究進(jìn)展[J].護(hù)理實(shí)踐與研究, 2007, 24(1): 11.

[10]尹志改. 減輕創(chuàng)傷后肢體腫痛的治療進(jìn)展[J].創(chuàng)傷外科雜志, 2010, 12(6): 558.

[11]柏亞妹. 10%鹽水冰袋冷敷減輕外傷腫痛的護(hù)理觀察[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志, 2006, 22(2b): 23.

[12]Yagiz O A. Cold applications for the treatment of pain[J].Agri, 2006(18): 5.

[13]張博, 羅從鳳.骨科相關(guān)軟組織損傷局部冷療[J].國際骨科學(xué)雜志, 2009, 30(5): 293.

[14]Lee C K, J Pardun, R Buntic, et al.Severe frostbite of the knees after cryotherapy[J].Orthopedics, 2007(30): 63.

[15]Collins N C. Is ice right Does cryotherapy improve outcome for acute soft tissue injury[J].Emerg Med J, 2008(25): 65.

[16]Polderman K H, A R Girbes, S M Peerdeman, et al.Hypothermia[J].J Neurosurg, 2001(94): 853.

[17]高麗, 馬燕蘭, 苗軍, 等. 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢腫脹與血液流變的相關(guān)性研究[J].中華護(hù)理雜志, 2004, 39(4): 247.

[18]劉紅梅, 馮永洪, 楊芳明. 心理護(hù)理對創(chuàng)傷骨科患者早期功能鍛煉依從性的影響[J].護(hù)理實(shí)踐與研究, 2009, 6(12): 4.

[19]葛宇思, 李丹.骨科患者術(shù)后功能鍛煉及康復(fù)指導(dǎo)[J].中國實(shí)用醫(yī)藥, 2008, 3(14): 202.

[20]陶新玲, 陳虹, 千愛萍, 等.嚴(yán)重下肢多發(fā)性骨折救治中的觀察和護(hù)理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志, 2009, 15(5): 460.

[21]楊艷玲.靜脈回流差導(dǎo)致下肢浮腫的護(hù)理指導(dǎo)[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志, 2009, 15(2): 127.

[22]朱桂娟.舒適護(hù)理對上肢骨折術(shù)后患者疼痛及滿意度的影響[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志, 2011, 27(29): 22.

[23]羅翱翔, 陽珍, 陳海云, 等. 多功能上肢海綿架的設(shè)計(jì)與臨床應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志, 2011, 26(16): 1518.

[24]余新顏.骨科創(chuàng)傷及術(shù)后下肢腫脹防治研究進(jìn)展[J].安徽預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志, 2008, 14(6): 435.

[25]鄧珍良.上肢骨折患者的患肢抬高角度與肢體消腫關(guān)系探討[J].中外醫(yī)學(xué)研究, 2011, 9(17): 116.

[26]Janaudis-Ferreira, T D Brooks.How should we train the upper limbs[J].Chron Respir Dis, 2012(9): 151.

[27]黎裕萍, 莫善鳳, 岑榮曼, 等. 上肢抬高靠手支架消除上肢骨折肢體腫脹的效果觀察[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué), 2007, 2(4): 352.

[28]陳彤春, 何翠環(huán), 倫雪萍, 等. 介紹一種手臂固定架[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理, 2006, 5(1): 59.

[29]張靜. 上肢抬高氣墊的制作與應(yīng)用[J]. 實(shí)用醫(yī)藥雜志, 2003, 20(5): 342.

[30]孟憲文, 馬亮, 朱瑞民, 等. 移動(dòng)式前臂手托治療架的臨床應(yīng)用[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2008, 14(24)·: 111.

收稿日期:2014-10-22

中圖分類號:R 473.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)08-176-03DOI: 10.7619/jcmp.201508064