58例雙側(cè)平衡去骨瓣減壓治療特重型顱腦傷致雙瞳散大患者的護(hù)理

58例雙側(cè)平衡去骨瓣減壓治療特重型顱腦傷致雙瞳散大患者的護(hù)理

沈劉艷, 董吉榮, 陶云娜

(解放軍第101醫(yī)院 全軍顱腦損傷救治中心, 江蘇 無(wú)錫, 214044)

關(guān)鍵詞:雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù); 瞳孔散大; 特重型顱腦傷; 顱內(nèi)壓; 護(hù)理

臨床上特重型顱腦外傷致雙瞳散大患者病情重、病情變化迅速，稍有耽擱即會(huì)造成嚴(yán)重的病殘、甚至死亡。我科自2007年10月采用雙側(cè)平衡去骨瓣減壓術(shù)治療該類(lèi)患者共計(jì)58例，獲得較好療效。現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1資料和方法

1.1　一般資料

本組58例，男35例，女23例，年齡9～73歲，平均43.6歲?；颊逩CS積分均在5分之內(nèi)，其中3分13例，4分23例，5分22例；交通事故36例，高處墜落14例，其他原因損傷8例；受傷部位在后枕部24例，額顳部25例，頂部9例。雙瞳散大時(shí)間：瞳孔散大時(shí)間>3 h的9例患者全部死亡，瞳孔散大時(shí)間1.5～3 h患者中，死亡11例，死亡率為55.0%，而瞳孔散大時(shí)間<1.5 h者中，全部存活。

1.2　方法

58例患者均采用雙側(cè)平衡減壓手術(shù)方法，術(shù)前氣管插管，全麻。2組手術(shù)醫(yī)生雙側(cè)同時(shí)進(jìn)行手術(shù)。先于損傷側(cè)顳頂部鉆孔放置顱內(nèi)壓探頭，測(cè)量初始顱內(nèi)壓(ICP)后，切開(kāi)周?chē)材ぃ宄倭坑材は卵[，降低ICP，待ICP有所下降后剪開(kāi)對(duì)側(cè)硬膜。術(shù)中控制性減壓，漸次剪開(kāi)硬膜，分部位清除血腫及挫傷灶，保持ICP下降的速度是10～15 mmHg/min。當(dāng)ICP<10 mmHg后將硬膜完全敞開(kāi)。術(shù)畢減張縫合硬腦膜以獲充分減壓[1]。

ICP變化: 58例患者初始ICP均值分別為(48.7±6.9) mmHg, 術(shù)后ICP均值(18.9±4.3) mmHg, 2組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。手術(shù)前后ICP平均下降(31.3±3.1) mmHg, 下降幅度為61.2%, 其與患者預(yù)后存在相關(guān)性。

1.3　圍術(shù)期護(hù)理

因病情危重，術(shù)前爭(zhēng)分奪秒，接診后即完善術(shù)前準(zhǔn)備到手術(shù)時(shí)間間隔均小于40 min(包括CTA和CTP檢查的數(shù)分鐘)；術(shù)前及時(shí)給予20%甘露醇或呋塞米等降低顱內(nèi)壓；做好氣道管理，術(shù)后為保證呼吸道通暢一般會(huì)給予氣管切開(kāi)和(或)呼吸機(jī)輔助呼吸；顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)護(hù)理，持續(xù)監(jiān)測(cè)ICP至術(shù)后第7天，并準(zhǔn)確記錄，畫(huà)折線圖作前后對(duì)比；術(shù)后中樞性高熱者給予亞低溫冬眠治療；生命體征穩(wěn)定后應(yīng)盡早安排高壓氧促醒。

2結(jié)果

特重型顱腦損傷合并雙瞳散大的患者殘死率極高，普遍認(rèn)為死亡率為60%～100%。如何有效降低患者死亡率、提高生活質(zhì)量一直是神經(jīng)外科的難題，根據(jù)文獻(xiàn)[2-5]報(bào)道，傳統(tǒng)的去骨瓣減壓術(shù)減輕腦組織向小腦幕切跡疝出，而防止對(duì)腦干的壓迫。雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)能更充分減壓，更能適當(dāng)降低ICP，提高患者的生存質(zhì)量。

3護(hù)理

3.1　術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前爭(zhēng)分奪秒，確保雙瞳散大時(shí)間控制在1.5 h內(nèi)是本組患者提高生存幾率的關(guān)鍵點(diǎn)。國(guó)外文獻(xiàn)[6-8]GCS 3分合并雙瞳散大固定患者死亡率為100%，與本組實(shí)驗(yàn)結(jié)果相吻合。張遠(yuǎn)征等[9]動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，雙瞳散大1.5 h后，神經(jīng)細(xì)胞缺血壞死可累及中腦，意識(shí)障礙不可逆轉(zhuǎn)，3 h后病變范圍擴(kuò)大到延髓，自主呼吸障礙不可逆轉(zhuǎn)。江基堯等[10]認(rèn)為雙瞳散大固定超過(guò)3 h者預(yù)后不佳。雙瞳散大固定時(shí)間較長(zhǎng)(>3 h), 中腦至延髓已產(chǎn)生不可逆性損傷，已失去手術(shù)指征，雙瞳散大時(shí)間較小(<1.5 h), 腦干部位的損傷處于早期，通過(guò)手術(shù)適當(dāng)控制性減壓，能夠恢復(fù)腦干部位功能。因此，術(shù)前積極準(zhǔn)備(<30 min), 術(shù)前及時(shí)給予20%甘露醇或呋塞米等降低顱內(nèi)壓；嚴(yán)密觀察意識(shí)，瞳孔，生命體征的變化，肌力的測(cè)評(píng)等，保持呼吸道通暢，予以氧氣吸入，避免腦缺氧過(guò)度。建立2條以上的靜脈通路，備皮、備血，以及各種過(guò)敏試驗(yàn)，備好急救物品的同時(shí)，隨時(shí)準(zhǔn)備手術(shù)。

3.2術(shù)后護(hù)理

3.2.1早期體位護(hù)理：雙側(cè)顱骨去骨瓣減壓術(shù)可以更好地達(dá)到降低顱內(nèi)壓力，因雙側(cè)顱骨去除骨瓣，故腦組織的保護(hù)成為了護(hù)理重點(diǎn)的第一步，早期應(yīng)平臥或雙側(cè)背部交替墊矮軟枕，床頭抬高30°臥位，應(yīng)禁止拍背，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，專(zhuān)人在頭側(cè)保護(hù)患者頭部，要避免動(dòng)作過(guò)猛而致腦干的擺動(dòng)，影響呼吸功能，重則危及生命。頭部墊軟枕，避免雙側(cè)手術(shù)部位受壓，影響預(yù)后。

3.2.2術(shù)后再出血的觀察: 58例患者中有4例在術(shù)后返回NICU后6 h內(nèi)發(fā)生再出血，其中1例患者死亡。術(shù)后24小時(shí)為出血高峰期，臨床上應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征有無(wú)兩慢一高(呼吸、脈搏緩慢，血壓升高)改變，顱內(nèi)壓改變情況，早期判斷再出血的方法除了顱內(nèi)壓帶來(lái)的直觀改變，也可以通過(guò)觸摸減壓窗、引流液顏色改變的方法來(lái)判斷是否有出血，可使用過(guò)度通氣、脫水劑、控制收縮壓，等方法降低顱內(nèi)壓，并急查CT，明確遲發(fā)型腦內(nèi)血腫的部位，以備二次手術(shù)。

3.2.3術(shù)后腦灌注不足的預(yù)防及觀察：腦灌注壓=平均動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓。采用雙側(cè)同時(shí)去除骨瓣，保持ICP下降的速度是10～15 mmHg/min，可防止缺血再灌注損傷。術(shù)后常常因?yàn)檫^(guò)度脫水、降壓、術(shù)中出血較多等因素致灌注不足，護(hù)士在護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)掌握患者病情，了解患者基礎(chǔ)血壓情況，合理控制血壓，不能因患者躁動(dòng)、顱內(nèi)壓升高而盲目降壓，致腦灌注進(jìn)行性下降，而致使預(yù)后不良。不能以躁動(dòng)時(shí)的血壓為降壓的參考值，而是以患者安靜狀態(tài)下測(cè)量的血壓計(jì)顱內(nèi)壓為標(biāo)準(zhǔn)，按需將血壓控制于合理范圍。定期評(píng)定患者神志及四肢肌力，對(duì)于意識(shí)下降、肌力減退的現(xiàn)象要引起重視，及早預(yù)見(jiàn)大面積腦梗的發(fā)生，影響患者預(yù)后。術(shù)后六個(gè)月到1年隨訪，預(yù)后較好者占53.6%, 預(yù)后較差者占46.4%, 死亡率為21.4%。

3.2.4術(shù)后繼發(fā)癲癇的預(yù)防：顱腦術(shù)后繼發(fā)癲癇是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)以抗癲癇藥物單藥或雙藥聯(lián)合應(yīng)用為主，多數(shù)患者可得到有效控制，用藥原則可參照《中國(guó)抗癲癇協(xié)會(huì)最新制定的顱腦手術(shù)后抗癲癇藥物治療專(zhuān)家共識(shí)》。

3.3　顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)護(hù)理

術(shù)后顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)能夠更直觀的反應(yīng)顱內(nèi)壓力變化情況，正確指導(dǎo)臨床病情治療及護(hù)理，除常規(guī)管道護(hù)理外，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓改變情況，并每5～15 min記錄，繪制折線圖比較各個(gè)時(shí)間段顱內(nèi)壓，盡早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)灌注不足等情況，預(yù)防梗死等并發(fā)癥。

參考文獻(xiàn)

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收稿日期:2014-10-10

中圖分類(lèi)號(hào):R 473.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)08-132-02DOI: 10.7619/jcmp.201508045