胰十二指腸切除術(shù)中不同胰腸吻合方式和胰管引流方式對(duì)胰瘺的影響

胰十二指腸切除術(shù)中不同胰腸吻合方式和胰管引流方式對(duì)胰瘺的影響

毛由軍1, 陳鐘2, 賈玉清1

(1. 江蘇省揚(yáng)州友好醫(yī)院 普外科, 江蘇 揚(yáng)州, 225261; 2. 南通大學(xué)附屬醫(yī)院, 江蘇 南通, 226000)

關(guān)鍵詞:胰十二指腸切除術(shù); 胰腸吻合; 胰管引流; 胰瘺

本文通過(guò)對(duì)南通大學(xué)附屬醫(yī)院普外科及江蘇油田總醫(yī)院普外科2000年1月—2013年12月施行的386例胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺發(fā)生率的分析，同時(shí)結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道進(jìn)行對(duì)比分析，探討胰十二指腸切除術(shù)中不同胰腸吻合方式及胰管引流方式對(duì)胰瘺發(fā)生的影響,現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

收集2000年1月—2013年12月南通大學(xué)附屬醫(yī)院普外科和江蘇油田總醫(yī)院普外科收治的胰頭癌(PC)、十二指腸癌(DC)、膽管下端癌、壺腹部癌及上述部位的良性腫瘤行胰十二指腸切除術(shù)的患者共386例，其中男252例，女134例，年齡(56±18)歲。根據(jù)胰腸吻合方式的不同分為3組：胰管空腸黏膜吻合組155例(外引流37例、內(nèi)引流118例)，胰腸套入式端端吻合組145例(外引流30例，內(nèi)引流115例)和胰腸套入式端側(cè)吻合組86例(外引流19例，內(nèi)引流67例)。

胰瘺：根據(jù)國(guó)際胰瘺研究小組(ISGPF)的判斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，為術(shù)后≥3 d起從手術(shù)放置的引流管(以后放置的引流管或經(jīng)皮穿刺引流)中引出淀粉酶大于正常血清淀粉酶水平的3倍的液體且引流量可計(jì)，并根據(jù)胰瘺對(duì)患者住院過(guò)程的臨床影響分為A、B、C共3級(jí)

2結(jié)果

術(shù)后胰瘺及其他并發(fā)癥的發(fā)生情況見(jiàn)表1。進(jìn)行單因素分析后發(fā)現(xiàn)，術(shù)前膽道引流、胰管引流、胰管直徑是術(shù)后胰瘺發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素(P<0.05), 與性別、年齡、術(shù)前癥狀、術(shù)前白蛋白水平、術(shù)前合并癥、術(shù)前血清膽紅素水平、術(shù)后病理結(jié)果等無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。將上述3個(gè)胰瘺發(fā)生的相關(guān)因素作為自變量，PF作為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果選入回歸的變量有2個(gè)，胰管引流、胰管直徑是PF發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[OR=5.127, 95%CI(2.30～25.67); OR=4.52, 95% CI(1.66～13.87)]。

表1　胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后

本組患者中有3例再次手術(shù)治療(占0.78%), 見(jiàn)于胰腸套入式端側(cè)吻合(內(nèi)引流2例)、胰腸套入式端端吻合(外引流1例)，未見(jiàn)于胰管空腸黏膜吻合；術(shù)中檢查發(fā)現(xiàn)2例吻合口出血, 1例為腹腔膿腫，手術(shù)后治愈；另外4例死亡(1.0%), 1例為腹腔嚴(yán)重感染，家屬放棄進(jìn)一步診治(1周后隨訪患者死亡); 1例為重度肺部感染，治療無(wú)效后死亡; 2例患者由于病情較重并發(fā)MODS，相繼死亡。

33例術(shù)后胰瘺患者中，全組胰瘺患者中無(wú)1例死亡，均經(jīng)過(guò)加強(qiáng)引流(局部雙套管或者穿刺引流)、營(yíng)養(yǎng)支持、應(yīng)用生長(zhǎng)抑素、奧曲肽、腸外營(yíng)養(yǎng)、抗感染等對(duì)癥處理后治愈。

3討論

胰十二指腸切除術(shù)(PD)在臨床外科應(yīng)用已有百年的歷史，早期術(shù)后死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率均較高。隨著外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，PD的死亡率已降至5%以下，但術(shù)后并發(fā)癥仍高達(dá)30%～40%[2], 其中胰瘺(PF)是最常見(jiàn)、最危險(xiǎn)的并發(fā)癥。文獻(xiàn)[3]報(bào)道PF發(fā)病率為2%～14%, 而死亡率達(dá)20%～40%, 是影響胰腺術(shù)后死亡率的獨(dú)立因素。雖然經(jīng)過(guò)國(guó)內(nèi)外學(xué)者的多年努力，改進(jìn)胰腸吻合方式、圍術(shù)期使用抑制胰酶藥物、消化道重建、胰管內(nèi)放置支撐管、使用生物凝膠、胰管外引流等，但PD術(shù)后胰瘺發(fā)生率、死亡率仍然較高[4]; 目前在臨床上廣泛使用的術(shù)式是胰管黏膜吻合術(shù)、胰腸端側(cè)套入吻合術(shù)、胰腸端端套入吻合術(shù)、捆綁式胰腸吻合術(shù)和胰胃吻合術(shù)等[5]，這些術(shù)式的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及胰瘺發(fā)生率有一定的差異。PD術(shù)中何時(shí)采取何種吻合方式，國(guó)內(nèi)外均無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，也無(wú)足夠多的大宗前瞻性研究報(bào)告和大量的臨床資料[6]。同時(shí)對(duì)于各種吻合方式中胰管的處理方式，國(guó)內(nèi)外雖出現(xiàn)少量文獻(xiàn)，但缺乏前瞻性、隨機(jī)性對(duì)比研究，更無(wú)大宗病例的對(duì)照分析。

3.1　不同胰腸吻合方式對(duì)胰瘺發(fā)生的影響

Berger等[15]認(rèn)為對(duì)于胰腺質(zhì)地軟而脆、胰管細(xì)的患者，端端套入式胰腸吻合可能更為安全；而對(duì)于胰管擴(kuò)張明顯，胰腺纖維化、胰腺殘端粗大者建議采用胰管空腸黏膜吻合術(shù)。本研究結(jié)果顯示，胰管空腸黏膜吻合術(shù)后胰瘺發(fā)生率明顯低于胰腸套入式端端吻合術(shù)及胰腸套入式端側(cè)吻合術(shù)(P=0.034、0.018)，胰腸套入式端端吻合術(shù)與胰腸套入式端側(cè)吻合術(shù)胰瘺發(fā)生率比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。胰腸套入式端側(cè)吻合術(shù)后死亡率明顯高于胰腸套入式端端吻合術(shù)及胰管空腸黏膜吻合術(shù)(P=0.02、0.042); 胰腸套入式端端吻合術(shù)死亡率與胰管空腸黏膜吻合術(shù)死亡率之間無(wú)顯著差異(P>0.05)。其他并發(fā)癥三者間并無(wú)顯著差異。從上述對(duì)比中可以得出胰管空腸黏膜吻合術(shù)可以明顯降低PD術(shù)后胰瘺的發(fā)生，但是對(duì)于并發(fā)癥的發(fā)生無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。

3.2　不同胰管引流方式對(duì)胰瘺發(fā)生的影響

在胰管內(nèi)引流與胰管外引流的對(duì)比研究中，較多的醫(yī)療中心和相關(guān)機(jī)構(gòu)[7-8]認(rèn)為胰管外引流的術(shù)后胰瘺發(fā)生率較胰管內(nèi)引流的胰瘺發(fā)生率低；同時(shí)部分作者[9-10]采取諸多吻合方式、預(yù)防使用生長(zhǎng)抑素、胰管結(jié)扎及生物蛋白膠封堵等技術(shù)探討對(duì)PD術(shù)后胰瘺的影響，但隨機(jī)前瞻性研究未證實(shí)有明顯效果，只有胰管外引流被認(rèn)為是降低胰瘺的重要措施之一[11]; 同時(shí)在原有基礎(chǔ)上改進(jìn)了外引流的形成工藝，如胰管支撐管經(jīng)T管內(nèi)引出法[12]、外置插管法胰管-空腸四點(diǎn)吻合[13]、胰管空腸黏膜吻合四點(diǎn)吻合法[14]等。部分研究[15-18]則指出胰管內(nèi)引流的術(shù)后胰瘺發(fā)生率較胰管外引流胰瘺發(fā)生率低。有學(xué)者[19]提出將胰管內(nèi)支撐管放置在胃腸吻合口較遠(yuǎn)的輸出襻內(nèi)，使輸入襻空腸處于較長(zhǎng)時(shí)間的空癟狀態(tài)，減少空腸襻內(nèi)張力，也可以避免胰液與吻合口直接接觸，從而防止胰酶的過(guò)早激活，對(duì)于胰瘺、膽瘺及胃腸吻合口瘺有預(yù)防作用[20-21]。本研究中，胰管外引流組的胰瘺發(fā)生率、總并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率明顯高于內(nèi)引流組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 表明胰管內(nèi)引流能夠明顯降低PD術(shù)后胰瘺發(fā)生。

本研究顯示胰管空腸黏膜吻合內(nèi)引流胰瘺發(fā)生率明顯低于胰腸套入式端端吻合內(nèi)引流和胰腸套入式端側(cè)內(nèi)引流吻合的胰瘺發(fā)生率(P<0.05), 后兩者之間比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。胰管空腸黏膜吻合外引流胰瘺發(fā)生率與胰腸套入式端端吻合外引流和胰腸套入式端側(cè)吻合外引流的胰瘺發(fā)生率比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。從以上結(jié)果可以看出, PD術(shù)中施行胰管空腸黏膜吻合內(nèi)引流術(shù)可明顯降低PD術(shù)后胰瘺的發(fā)生，胰管空腸黏膜吻合外引流則無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)[22]。

3.3　胰管直徑對(duì)胰瘺的影響

Hosotani等[23]報(bào)道，胰腸吻合技術(shù)(PJ)、胰腺質(zhì)地以及胰管直徑是胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的主要危險(xiǎn)因素。在比較不同胰管內(nèi)徑對(duì)胰瘺發(fā)生率的影響的研究中發(fā)現(xiàn)，胰管內(nèi)徑≥0.4 cm者均無(wú)胰瘺發(fā)生，胰管內(nèi)徑0.2～0.4 cm者胰瘺發(fā)生率為15.05%, 胰管內(nèi)徑≤0.2 cm者胰瘺發(fā)生率為11.11%。同時(shí)有學(xué)者[24-25]推薦當(dāng)胰管直徑>0.3 cm時(shí)，胰管對(duì)黏膜的胰空腸端側(cè)吻合法較為合適。

參考文獻(xiàn)

[1]Bassi C, Dervenis C, Butturini G, et al. Postoperative pancreatiefistula, an international study group(ISGPF) definitions[J]. Surgery, 2005, 138(1): 8.

[2]丁會(huì)民, 秦錫虎, 朱峰, 等. 胰十二指腸切除術(shù)不同胰腸吻合方式胰漏分析[J]. 中華普通外科學(xué)文獻(xiàn): 電子版, 2008, 2(3): 201.

[3]Poon R T, Lo S H, Fong D, et al. Prevention of pancreaticanastomotie leakageafter pancreaticoduodenectomy[J]. Am J Surg, 2002, 183(1): 42.

[4]Fuks D, Piessen G, Huet E, et al. Life-threatening postoperative pancreatic fistula(grade C) after pancreaticoduodenectomy: incidence, prognosis, and risk factor[J]. Am J Surg, 2009, 197(6): 702.

[5]張寶華, 楊玨, 李楠, 等. 改良端側(cè)套入式胰十二指腸吻合21例療效分析[J]. 中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2009, 29(5): 434.

[6]Hesse U J, DeDecker C, Houtmeyers P, et al. Prospectively randomized trial using perioperative low dose octreotide to prevent organ-related and general complicationsafter pancreatic surgery and pancreaticojejunostomy[J]. World J Surg, 2005, 29(10): 1325.

[7]Berger A C, Howard T J, Kennedy E P, et al. Does type of pancreaticojejuno-stomy after pancreaticoduodenectomy decrease rate of pancreatic fistula Arandomized, prospective, dual-institution trial[J]. J AM Coil Surg, 2009, 208(5): 738.

[8]石海濤, 衣龍海, 李勝, 等. 胰十二指腸切除術(shù)中胰管結(jié)扎預(yù)防胰瘺的臨床研究[J]. 腫瘤防治雜志, 2003, 10(9): 959.

[9]汪善倫, 馬厚初, 章仁道, 等. 全胰管栓塞在胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用[J]. 蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2000, 25(1): 38.

[10]蘇力擔(dān)卡扎,仇曼, 何鐵英, 等. 不同胰管引流方式在胰腸吻合術(shù)后的療效比較[J]. 中國(guó)普通外科雜志, 2011, 3: 238.

[11]Tran K, Van Eijck C, Di Carlo V, et al. Occlusion of the pancrea ticductversus pancreatico jejunostomy: prospective arandomize dtrial[J]. Ann Surg, 2002, 236(4): 422.

[12]Kollmar O, Moussavian M R, Bolli M, et al. Pancreatojejunal leakage after pancreas headresection: anatomic and surgeon-related factors[J]. J Gastrointest surg, 2007, 11(12): 1699.

[13]Roder S D, Stein H J, Bottcher K A, et al. Stented versus nonstened pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy[J]. Ann Surg, 1999, 229(1): 41.

[14]許朱定, 張海斌, 沈翔, 等. 胰十二指腸切除術(shù)198例療效分析[J]. 東南國(guó)防醫(yī)藥, 2013, 15(5): 436.

[15]Lilemoe K D, Cameron J L, Kim M P, et al. Does fibrin glue sealant decrease the of pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy Results of a prospect iverandomized trial[J]. J Gastrointest Surg, 2006, 10(9): 1280.

[16]Peng S Y, Wang J W, Lau W Y, et al. Conventional versus binding pancreatico-jejunosto myafter pancreaticoduodenecttomy: A prospective randomized trial[J]. Ann Surg, 2007, 245(5): 692.

[17]Poon R T P, Fan S T, Lo C M, et al. External drainage of pancreatic duct with a stent to reduce leakage rate of pancreaticojejunostomy after pancreatico-duodenectomy: A prospective randomized trial[J]. Ann Surg, 2007, 246(3): 425.

[18]禹宏, 鄭宇, 劉立人, 等. 胰管支撐導(dǎo)管經(jīng)T管內(nèi)引出法在胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中華臨床醫(yī)藥, 2002, 3(17): 35.

[19]林飛, 王占龍. 外置插管法胰管-空腸四點(diǎn)吻合術(shù)31例分析[J]. 包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2008, 24(6): 598.

[20]朱旭陽(yáng), 顧繼禮. 胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的防治策略[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2013, 17(17): 158.

[21]郁新, 王芳, 袁菲菲. 腹腔三套管在胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用及護(hù)理[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2013, 17(8): 1.

[22]陳蘭英, 周曉梅, 張?zhí)m鳳. 3例胰十二指腸切除術(shù)后致多器官功能障礙綜合征的護(hù)理[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2013, 17(12): 90.

[23]Hosotani R, Doi R, Imamura M. Duct-to-mucosa pancreaticojejunostomy reduces therisk of pancreatic leakage after pancreatoduodenectomy[J]. World J Surg, 2002, 26: 99.

[24]Sikora S S, Posner M C. Management of the pancreatic stump following pancreaticoduon denectomy[J]. Br J Surg, 1995, 82(12): 1590.

[25]O Neil S, Pickleman J, Aranha G V. Pancreaticogastrostomy following ancreaticodupodenectomy: review of 102 consecutive cases[J]. World J Surg, 2001, 25(5): 567.

通信作者:陳鐘, E-mail: chenz@ahnmc.com

基金項(xiàng)目:江蘇省“科教興衛(wèi)工程”醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才和創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)項(xiàng)目(LJ201134)

收稿日期:2014-12-23

中圖分類號(hào):R 605

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)07-111-03DOI: 10.7619/jcmp.201507033