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    嗜酸性肺部疾病分類及診斷方法再認(rèn)識(shí)

    2015-04-03 10:31:06梁瓊,陳一強(qiáng),孔晉亮
    實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志 2015年7期
    關(guān)鍵詞:診斷方法病因

    嗜酸性肺部疾病分類及診斷方法再認(rèn)識(shí)

    梁瓊1, 陳一強(qiáng)2, 孔晉亮2, 潘熠平3

    (1. 右江民族醫(yī)學(xué)院 呼吸內(nèi)科, 廣西 百色, 533000;

    2. 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 呼吸內(nèi)科, 廣西 南寧, 530021;

    3. 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科, 廣西 南寧, 530021)

    關(guān)鍵詞:嗜酸性肺部疾病; 嗜酸性粒細(xì)胞; 病因; 診斷方法

    嗜酸性肺部疾病(ELD)是一組在血液、呼吸道、肺泡和(或)組織間隙中嗜酸性粒細(xì)胞升高為臨床特征的疾病[1]。ELD在1936年最先被命名為L?ffler綜合征。1943年Weingarten用熱帶嗜酸性粒細(xì)胞增多癥(TPE)來描述一組具有痙攣性支氣管炎、外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多、雙肺彌漫性斑片陰影的綜合征。1952年Reeder與Goodrich將之命名為肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥,即PIE綜合征。1969年L?ffler及Carrington等對(duì)本病進(jìn)行了深入的病理學(xué)研究,提議用嗜酸性肺炎取代TPE及PIE綜合征。1994年Allen[3]與Davis建議將各種外周血或肺組織嗜酸性粒細(xì)胞增多所致的肺病統(tǒng)稱為ELD,強(qiáng)調(diào)以肺組織中嗜酸性粒細(xì)胞增高為特征,可伴有或不伴有外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多(>0.4×109/L)。

    ELD的正確診斷對(duì)于患者預(yù)后至關(guān)重要。此類疾病的臨床表現(xiàn)呈多樣化,缺乏特異性,大多數(shù)醫(yī)生對(duì)此類疾病認(rèn)識(shí)較少,因此臨床亟須認(rèn)識(shí)、診斷及了解如何治療此類疾病[2]。本綜述回顧了不同時(shí)期ELD的分類,總結(jié)出此類疾病的病因、診斷方法,提煉出了部分有意義的診斷線索,為臨床醫(yī)生全面而系統(tǒng)地認(rèn)識(shí)此類疾病提供資料,為臨床診斷治療工作提供參考。

    1ELD分類

    1.1 根據(jù)病情緩急及受累范圍分類

    急性范疇:包括L?ffler綜合征,藥物、寄生蟲引起的肺嗜酸性粒細(xì)胞綜合征,特發(fā)性急性嗜酸性肺炎(IAEP); 慢性范疇:包括特發(fā)性慢性嗜酸性肺炎(ICEP),TPE, 變應(yīng)性支氣管肺曲菌病(ABPA); 全身性(肺內(nèi)外)范疇:包括變應(yīng)性肉芽腫病及血管炎(CSS), 特發(fā)性高嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征(IHS)。

    大部分病例的病情發(fā)展符合此分類方法,但急、慢性范疇未規(guī)定明確發(fā)病時(shí)間,且部分ELD未納入相應(yīng)范疇,如支氣管中心性肉芽腫(BG)等,因此該分類法有一定的局限性。

    1.2 根據(jù)感染性與非感染性原因分類

    感染性原因,如L?ffler綜合征:蛔蟲病、鉤蟲病、血吸蟲??;直接入侵肺組織:肺吸蟲病、內(nèi)臟幼蟲移行綜合征;微生物感染致肺部免疫反應(yīng):絲蟲病、包蟲病、囊蟲病、其他非寄生蟲疾病、球孢子菌病、蛙糞霉菌病、類球孢子菌病等;非感染性原因,如過敏反應(yīng):ABPA、其他非曲霉菌性真菌致敏;曝露:藥物暴露(如呋喃妥英、非甾體類抗炎藥)、毒素暴露(如微粒金屬、吸入藥物的濫用);特發(fā)性(不明原因性):慢性嗜酸性肺炎(CEP)、急性嗜酸性肺炎(AEP)、CSS、IHS[4]。

    此分類方法表明嗜酸性肺炎以寄生蟲感染為主要的發(fā)病原因。而L?ffler綜合征大多是由寄生蟲感染或藥物不良反應(yīng)引起,偶有特發(fā)性,因此將L?ffler綜合征納入感染性原因范疇不夠全面。

    1.3 根據(jù)有無明確病因分類

    此分類方法為主要的、常見的分類方法。2004年Muers[5]將ELD分為: ① 特應(yīng)性變態(tài)反應(yīng):哮喘、ABPA; ② 特發(fā)性ELD:L?ffler綜合征、CEP、AEP、CSS、IHS; ③ 外源性致病因:寄生蟲感染、藥物、毒素; ④ 可能伴外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多的肺部疾?。航Y(jié)節(jié)病、結(jié)核、肺癌、淋巴瘤、白血病、纖維化肺泡炎。2007年Jeong等[1]將ELD按病因分為不明原因性,如L?ffler綜合征、AEP、CEP、HIS; 病因確定性,如ABPA、BG、寄生蟲感染、藥物反應(yīng)以及CSS。2009年Campos[6]擴(kuò)展了病因確定性ELD致病因素,如寄生蟲感染、真菌感染、結(jié)核分枝桿菌感染、輻射、藥物和毒素,同時(shí)指出肺嗜酸性粒細(xì)胞增多也可以與彌漫性肺疾病、結(jié)締組織病和腫瘤有關(guān)。Nitin等[7]于2012年更新了ELD的分類,將其分為: ① 原發(fā)性嗜酸性肺疾病,包括:L?ffler綜合征、CEP、IEP、CSS、IHS、ABPA、BG; ② 繼發(fā)性嗜酸性肺疾病,包括:藥物、寄生蟲、真菌引起的肺嗜酸性粒細(xì)胞增多; ③ 與嗜酸性粒細(xì)胞部分相關(guān)的疾病,包括:特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、結(jié)節(jié)病、過敏性肺炎、惡性腫瘤、郎格罕細(xì)胞肉芽腫、隱源性機(jī)化性肺炎。Rokhsara等[8]提出了自己的觀點(diǎn),將ELD分為原發(fā)性:如AEP、CEP、CSS、IHS;病因確定性:如ABPA、寄生蟲感染、非寄生蟲(如肺結(jié)核、真菌)感染、藥物/毒素反應(yīng)、輻射反應(yīng)、BG;其他原因: ① 肺部疾?。簷C(jī)化性肺炎、哮喘、嗜酸性支氣管炎、特發(fā)性間質(zhì)肺炎、朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥(PLCH)、過敏性肺炎、惡性腫瘤、白血病、淋巴瘤、肺癌; ② 系統(tǒng)性疾?。航Y(jié)節(jié)病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征。2013年Rose等[9]將ELD大致分為原發(fā)性和繼發(fā)性2類。原發(fā)性:AEP、CEP、CSS、IHS。繼發(fā)性:ABPA、哮喘、自身免疫性疾病、閉塞性細(xì)支氣管炎、機(jī)化性肺炎、結(jié)締組織疾病、藥物/毒素反應(yīng)、嗜酸性支氣管炎、過敏性肺炎、感染、腫瘤疾病。

    以上不同時(shí)期、不同文獻(xiàn)以大致相同的方法對(duì)ELD按有無明確病因進(jìn)行分類,其共同點(diǎn)有:① 特發(fā)性(即原因不明)均包含以下疾病:CEP、AEP、IHS; ② 繼發(fā)性(即明確病因)包括:藥物、寄生蟲、真菌引起的肺嗜酸性粒細(xì)胞增多; ③ 其他原因所致的與嗜酸性粒細(xì)胞相關(guān)疾?。禾匕l(fā)性肺間質(zhì)纖維化、過敏性肺炎、惡性腫瘤、郎格罕細(xì)胞肉芽腫、隱源性機(jī)化性肺炎、結(jié)核、結(jié)節(jié)病、機(jī)化性肺炎等。不同點(diǎn): ① Muers、Jeong、Campos、Nitin、James將L?ffler綜合征納入病因不明范疇;而Rokhsara、Rose等則未將L?ffler綜合征列入ELD分類范疇。因L?ffler綜合征有時(shí)為特發(fā)性,應(yīng)納入特發(fā)性分類范疇; ② 除Jeong外,其余學(xué)者均將CSS納入特發(fā)性范疇。國內(nèi)外大多學(xué)者認(rèn)為CSS為病因不明的一種血管性疾病[10-11], 因此可將其納入原發(fā)性ELD范疇; ③ Nitin、James將ABPA納入特發(fā)性范疇,其余納入繼發(fā)性(病因明確)范疇。ABPA致病因素主要是吸入煙曲菌孢子,而多數(shù)研究認(rèn)為其他曲菌、真菌也可引起ABPA[12-13],因此大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可將其納入繼發(fā)性ELD范疇; ④ Rose、Rokhsara、Muers等將哮喘納入ELD范疇,Nitin、James、Jeong等卻相反。從廣義上看,哮喘與ELD有共同之處,都存在嗜酸粒細(xì)胞向氣道浸潤。但哮喘發(fā)病機(jī)制更復(fù)雜,哮喘中嗜酸性粒細(xì)胞炎癥反應(yīng)機(jī)制已被闡明,然而,嗜酸性粒細(xì)胞與炎癥反應(yīng)癥狀以及功能肺功能好轉(zhuǎn)的程度不完全相關(guān)[14]。最近,基于臨床及分子表型的研究更好地揭示了哮喘發(fā)病機(jī)制,研究表明不同哮喘類型患者可同時(shí)存在嗜酸性和非嗜酸性粒細(xì)胞氣道浸潤[7,15]??傊?,是否將哮喘納入ELD范疇仍然存在爭議,但不可否認(rèn),二者之間存在一定的相關(guān)性。

    2診斷方法

    對(duì)疑似ELD,多學(xué)科方法(例如放射學(xué)、病理學(xué))檢查結(jié)合其他臨床表現(xiàn)(如風(fēng)濕病、傳染性疾病等)及抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、支氣管肺泡灌洗液、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、心電圖、肝功能、髓過氧化物酶、蛋白酶以及病理組織檢查等手段均有助于該疾病的診斷[16]。

    診斷嗜酸性粒細(xì)胞增多的肺部疾病,病史和體格檢查是最重要的手段,其次應(yīng)謹(jǐn)慎考慮常見繼發(fā)性ELD,例如寄生蟲感染、哮喘、ABPA或藥物等引起的肺浸潤[16]。有哮喘發(fā)作史,可考慮CSS、ABPA、BG;有旅游史表明有寄生蟲感染的可能,如TPE、血吸蟲、肺吸蟲等;有狗、貓接觸史,可能存在鉤蟲和犬弓首蛔蟲感染。有文獻(xiàn)報(bào)道嗜酸粒細(xì)胞肺炎可與達(dá)托霉素使用有關(guān)[17];抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體和抗髓過氧化物酶(MPO)抗體檢查陽性,則支持CSS診斷。

    肺部高分辨率CT已成為診斷彌漫性肺疾病的基本手段[18]。支氣管肺泡灌洗檢查可診斷ELD患者,BALF、AEP、CEP、CSS、寄生蟲感染、IHS和藥物反應(yīng)致嗜酸性粒細(xì)胞百分比超過20%。BALF組織染色??梢婎悎A線蟲、蛔蟲、衛(wèi)氏并殖吸蟲、隱球菌、球孢子菌、卡氏肺孢子蟲或曲霉菌。

    糖皮質(zhì)激素是ELD基礎(chǔ)治療藥物[19],但類固醇可以加劇真菌和寄生蟲感染而表現(xiàn)為ELD,因此對(duì)于所有表現(xiàn)為肺嗜酸性粒細(xì)胞增多的患者應(yīng)考慮上述感染。通常糞便檢查可確定是否有蟲卵和寄生蟲,但旋毛蟲、衛(wèi)氏并殖吸蟲等寄生蟲除外。糞便檢查發(fā)現(xiàn)腸道寄生蟲(如蛔蟲和糞類圓線蟲)卵細(xì)胞,提示患者幾周前已發(fā)生肺嗜酸性粒細(xì)胞增多,甚至腸道內(nèi)已經(jīng)有成蟲時(shí)糞便檢查仍為陰性。血清學(xué)檢查比大便檢查更敏感,對(duì)于曲霉感染高?;颊?,真菌細(xì)胞壁成分曲霉半乳甘露聚糖抗原(GM試驗(yàn))和1,3-R-D葡聚糖抗原(G試驗(yàn))篩查,必要時(shí)結(jié)合支氣管肺泡灌洗液檢查或肺活檢及結(jié)合高分辨胸部CT,可進(jìn)一步確定是否存在亞臨床曲霉菌感染[20]。確診CSS、惡性腫瘤、BG、間質(zhì)性肺疾病等疾病時(shí),肺組織活檢很有必要。多數(shù)ELD的臨床特征可隨著時(shí)間的推移而表現(xiàn),因此患者隨訪非常重要,如CSS可以在早期隨訪過程中與CEP鑒別。

    3總結(jié)

    ELD可表現(xiàn)為急性或慢性肺炎(即癥狀表現(xiàn)分別為≤1個(gè)月或1個(gè)月以上),或寄生蟲感染引起的一過性L?ffler綜合征,也可表現(xiàn)為獨(dú)立性肺疾病或全身性疾病,如CSS或IHS??筛鶕?jù)典型臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、肺泡嗜酸性粒細(xì)胞增多表現(xiàn)(BALF嗜酸性粒細(xì)胞>25%, 最好>40%)、有無顯著升高的外周血嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(>1 000個(gè)/mm3, 最好>1 500/mm3)進(jìn)行ELD診斷,通常不需要進(jìn)行肺組織活檢[21]。ELD的病因?qū)W診斷非常重要,尤其是存在藥物、毒物、寄生蟲或真菌感染,識(shí)別潛在的原因?qū)颊哳A(yù)后至關(guān)重要。排除所有已知原因的嗜酸性粒細(xì)胞增多或系統(tǒng)性癥狀時(shí),方考慮特發(fā)性嗜酸性肺炎(例如CEP和AEP)。

    ELD的治療主要是口服糖皮質(zhì)激素,癥狀嚴(yán)重的CSS則必須聯(lián)用環(huán)磷酰胺。美泊利單抗是一種人源性抗白介素-5單克隆抗體,研究證明是一種安全有效的非腫瘤性(激素敏感型)HES激素替代療法,但目前尚未應(yīng)用于在臨床[22]。不久的將來,以促進(jìn)嗜酸性粒細(xì)胞分化、激活,或募集到肺部(使用抗IL-5單克隆抗體)為目標(biāo)的治療方法可作為現(xiàn)有療法的補(bǔ)充。目前在正確治療下,即使ELD癥狀未完全緩解,患者生活質(zhì)量也在很大程度上有所改善。

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    通信作者:陳一強(qiáng), Email: 50900370@qq.com

    基金項(xiàng)目:中國高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專項(xiàng)資金(11321613)

    收稿日期:2014-12-21

    中圖分類號(hào):R 563

    文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

    文章編號(hào):1672-2353(2015)07-164-03DOI: 10.7619/jcmp.201507056

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