肺減容術在重度肺氣腫治療中的應用

康世榮, 曹春莉, 馬　英, 張　滿

(內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院, 1. 胸外科; 2. 消化科, 內蒙古 呼和浩特, 010050)

肺減容術在重度肺氣腫治療中的應用

康世榮1, 曹春莉2, 馬英1, 張滿1

(內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院, 1. 胸外科; 2. 消化科, 內蒙古 呼和浩特, 010050)

摘要:目的探討肺減容術(LVRS)治療重度肺氣腫的臨床療效和安全性。方法22例重度肺氣腫患者行LVRS, 其中雙側17例，單側5例。術前CT掃描輔助確定肺氣腫范圍和分布，術中切除過度充氣肺組織。觀察患者手術前和手術后3、6和12個月時肺功能、血氣分析、運動能力和生活質量變化。結果22例患者均成功實施手術，術后隨訪12個月, 2例患者因呼吸衰竭死亡；術后3、6和12個月時1秒用力呼氣容積(FEV1)和動脈氧分壓[p(O2)]較術前顯著增加(P<0.05或P<0.01); 6分鐘步行距離(6MWD)和簡明健康調查問卷(SF-36)結果比較，術后較術前顯著提高(P<0.01)。結論LVRS能有效改善重度肺氣腫患者肺功能，提高運動能力，應嚴格掌握手術指征及術中操作，提高患者受益。

關鍵詞:慢性阻塞性肺疾病; 肺氣腫; 肺減容術; 肺功能

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以不完全氣流受限且呈進行性發(fā)展為特征的呼吸系疾病，以慢性支氣管炎和肺氣腫為主要表現，其中肺氣腫可引起肺過度充氣，氣體交換面積減少，肺彈性回縮力降低[1]。目前，針對COPD治療主要采用內科藥物以改善肺呼吸功能，但由于重度肺氣腫多見于高齡患者，對藥物反應差，治療效果仍不理想。1995年, Cooper等[3]應用肺減容術(LVRS)治療重度肺氣腫并取得顯著療效, LVRS逐漸成為胸外科治療COPD的新熱點。本研究針對22例重度肺氣腫患者開展LVRS，觀察手術效果和患者術后肺功能改善情況，現報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取2010年6月—2013年6月于內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院接受治療的COPD并發(fā)肺氣腫患者22例為研究對象，入選標準: ① 經病理和影像學檢查確診為重度肺氣腫，并符合中華醫(yī)學會《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[4]關于肺氣腫的診斷標準; ② 年齡<75歲; ③ 第1秒用力呼氣容積(FEV1)占預計值百分比(FEV1%)<35%, 吸氧<18 h/d, 皮質類固醇用藥劑量<10 mg/d, 動脈二氧化碳分壓[p(CO2)]<45 mmHg。排除哮喘、胸外科手術史或其他臟器嚴重疾病患者。22例患者中男15例，女7例；年齡47～75歲，平均(61.93±8.54)歲；慢性支氣管炎或肺氣腫病史2～13年，平均(7.23±2.46)年；依據BODE指數[5]分級: Ⅳ級13例, Ⅲ級9例; FEV1%平均(26.81±7.37)%; 6 min步行距離(6MWD)為(242.50±38.90) m; 改良的英國研究委員會呼吸困難量表(MMRC)[6]分級4級6例，3級16例；患者胸部CT顯示13例為非勻質性，9例為勻質性氣腫，部位以肺上葉為主?；颊呔炇鹬橥鈺?。

1.2　方法

1.2.1術前準備：所有患者術前3個月行呼吸訓練，包括呼吸及活動能力鍛煉，吸氧支持等。有吸煙史患者術前3個月戒煙，營養(yǎng)不良患者術前給予靜脈營養(yǎng)支持2～3周，以改善機體免疫能力和應激抵抗能力。

1.2.2手術方法：患者術前行胸部螺旋CT掃描，利用計算機系統對掃描結果三維重建，確定肺氣腫分布和范圍，輔助確定手術靶區(qū)。根據手術切口入路分為：單側LVRS 17例(12例胸腔鏡輔助下小切口, 5例前外側切口)，雙側LVRS 5例(3例胸骨正中切口, 2例胸腔鏡輔助下小切口)。患者氣管插管靜脈復合麻醉下，在單側腋下做長約10 cm小切口，根據視診、觸診并結合CT結果確定最終切除“靶區(qū)”。運用直線型切割縫合器切除“靶區(qū)”肺組織，切除組織約占單側容積的20%～30%, 肺周邊斷端應連續(xù)成弧形，切除創(chuàng)面使用3/0 Prolene縫線加心包墊片行褥式縫合，保持剩余肺部形狀與胸廓內壁平行。對側手術方式同上。LVRS術后用生理鹽水沖洗胸腔，雙側同期膨肺檢查有無漏氣，如漏氣明顯，再次使用縫線加墊片縫合修補，若呈小針眼漏氣，則使用生物蛋白膠封堵。術畢放置胸腔閉式引流管，并做抗感染處理。

1.2.3術后處理：患者常規(guī)呼吸機輔助呼吸，嚴密心電監(jiān)測，控制氣道壓力和潮氣量，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，對于呼吸功能恢復良好患者，應盡早脫離呼吸機，避免因過多吸痰導致劇烈咳嗽。

1.3　觀察指標

術后均隨訪12個月，分別于術前，術后3、6和12個月觀察患者: ① 肺呼吸功能指標，包括用力肺活量(FVC)、FEV1、殘氣量(RV)、肺總量(TLC); ② 動脈血氣分析，包括動脈血氧分壓[p(O2)]和p(CO2); ③ 運動能力和生活質量，其中運動能力采用6MWD評價，生活質量采用簡明健康調查問卷(SF-36)評價。

2結果

2.1　臨床結局

患者均成功接受手術治療，無手術死亡病例。22例患者術后呼吸困難癥狀不同程度減輕，其中僅2例需要呼吸機支持48 h后拔管; 1例拔管后血氧飽和度偏低，經增加吸氧量72 h后恢復正常；3例患者術后出現漏氣，但平靜呼吸時不明顯，術后72 h自行消失; 1例患者肺部感染，經吸痰和抗感染治療后痊愈。患者平均住院時間(21.06±4.52) d。術后隨訪, 2例患者因呼吸衰竭死亡(出院后102 d和275 d)。術后1年生存率為90.1%(20/22)。

2.2　手術前后肺功能變化

術后3、6和12個月時檢查肺功能, FEV1均較術前顯著增加(P<0.05), 各時間點之間差異無統計學意義(P>0.05); 術后3、6個月FVC較術前顯著上升(P<0.05或P<0.01), 術后12個月較術前3、6個月下降(P<0.01), 與術前比較差異無統計學意義(P>0.05); 術后3、6和12個月RV和TLC均較術前下降，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01), 各時間點之間差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

時間例數FVCFEV1RVTLC術前222.34±0.140.72±0.285.29±1.217.14±1.17術后3個月222.48±0.22*##0.91±0.22*4.62±0.79*5.69±0.82**術后6個月212.58±0.28**##0.92±0.26*4.67±0.66*5.73±0.63**術后12個月202.30±0.190.88±0.21*4.64±0.59*5.90±0.72**

與術前比較，*P<0.05, **P<0.01; 與術后12個月比較, ##P<0.01。

2.2　患者手術前后血氣分析結果

與術前比較，患者術后3、6和12個月p(O2)均顯著升高(P<0.01), 但術后不同時間點差異無統計學意義(P>0.05); 術后3個月p(CO2)與術前相比，差異無統計學意義(P>0.05), 術后6和12個月p(CO2)較術前顯著降低(P<0.05或P<0.01), 術后6個月與3個月之間差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

時間例數p(O2)p(CO2)術前2262.24±5.9239.54±3.87術后3個月2273.31±4.77**39.29±4.24術后6個月2174.18±4.02**36.25±3.01**##術后12個月2073.95±4.11**37.19±2.95*

與術前比較，*P<0.05, **P<0.01;

與術后3個月比較, ##P<0.01。

2.3　患者運動能力和生活質量改善

與術前比較，患者術后3、6和12個月6MWD顯著增加，差異有統計學意義(P<0.01), 各時間點之間差異無統計學意義(P>0.05); 術后6和12個月SF-36較術前及術后3個月顯著提高(P<0.01)。見表3。術后12月再次評價MMRC指數分級: 1級15例, 2級5例。

時間例數SF-36/分6MWD/m術前2251.22±6.90242.50±38.90術后3個月2253.35±7.21284.66±33.50**術后6個月2172.19±7.01**##292.17±42.11**術后12個月2073.44±6.52**##294.33±38.90**

與術前比較, **P<0.01; 與術后3個月比較, ##P<0.01。

3討論

肺氣腫是指肺部與終末細支氣管相連的氣腔呈持久性異常擴大，并伴有不同程度的肺泡壁破壞[7]。LVRS作為COPD患者姑息性外科治療方法，可有效緩解終末期肺氣腫患者呼吸困難，改善生活質量。目前，研究認為LVRS改善心肺功能主要通過: ① 去除過度膨脹的肺泡組織，恢復周邊相對正常肺組織的彈性回縮力，降低氣道阻力; ② 正常肺組織復張，改善通氣/血流比率，改善肺彌散功能; ③ 切除病變組織后肺容積減少，位置和胸廓得到恢復，從而改善肺順應性和呼吸泵功能[8-9]; ④ 血流動力學改變，LVSR緩解了病變組織對肺組織血管壓力，間接降低血流阻力，改善左心室輸出，同時，呼吸泵作用進一步加強肺組織的灌流。

本研究22例患者，行單側LVRS 17例，雙側LVRS 5例。臨床對于單雙側的選擇存在爭議，有研究顯示，雙側LVRS手術總體療效優(yōu)于單側，但圍手術期內病死率和因呼吸衰竭病死率較高[10], 且單側LVRS可以保留對側胸膜腔的完整性，減少后期行肺移植的難度。由于本研究中患者高齡體弱，部分患者FEV1%<30%, 最低1例僅為17%, 因此對耐受力較差者采用單側LVRS治療。術后6和12月各1例因呼吸衰竭死亡，均為行雙側LVRS患者。肺功能監(jiān)測結果顯示，術后3、6和12個月FEV1較術前顯著增加，提示患者肺功能逐步恢復，與相關研究結果一致[11]。一項國外的多中心研究顯示，手術患者在FEV1改善方面顯著優(yōu)于內科藥物治療患者[12]。另外, Gibert等[13]通過對比胸腔鏡下行單側和雙側LVRS的療效發(fā)現，2種方法下患者肺功能改善均不能持久保持。由于本研究樣本含量較小，相關結論仍需通過多中心研究隨機對照研究證明。

動脈血氣變化和通常取決于切除范圍的大小，本研究中，術中切除的20%～30%的肺組織所損失的毛細血管床，可由術后肺毛細血管擴張，以及受壓的毛細血管重新恢復血供得到補償。術后患者p(CO2)較術前顯著升高，可以解釋為由于術后無血流區(qū)和無通氣區(qū)相對減少，通氣/血流不均衡得以改善，患者體內二氧化碳潴留減輕。嚴重肺氣腫患者靜息狀態(tài)下呼吸功能和血氣交換處于失代償邊緣, LVRS后運動能力提高和呼吸功能改善有關，而運動能力改善進一步促進生活質量改善。本組患者術后6MWD和SF-36均不同程度提高，與相關文獻報道一致[14]。

LVRS術后常見的并發(fā)癥為肺斷面持續(xù)漏氣，可以引發(fā)胸腔感染、肺不張等，延長住院時間。本研究中，術前通過CT三維重建輔助確定切除“靶區(qū)”，術中使用3/0 Prolene縫線縫合，對于疑似細小支氣管殘端，給予心包墊片縫合加強。馬金山等[15]指出，對于胸腔內有粘連的患者，可輔助小切口；術后出現Ⅰ～Ⅱ度漏氣可低負壓吸引，在肺大部分膨脹且胸腔內無明顯感染下，可間斷注入50%葡萄糖促進胸膜腔粘連。對于術后的處理，李偉陽等[16]建議應盡早拔除氣管插管，恢復自主呼吸，若患者出現呼吸性酸中毒，可聯合持續(xù)氣道正壓通氣(CAPA)和壓力支持通氣(PSV)輔助呼吸。此外，嚴格掌握手術指征，特別是行雙側LVRS患者也是提高手術成功率和治療效果的保證。

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Application of lung volume reduction surgery in treatment of severe emphysema

KANG Shirong1, CAO Chunli2, MA Ying1, ZHANG Man1

(1.DepartmentofThoracicSurgery; 2.DepartmentofGastroenterology,AffiliatedHospital

ofInnerMongoliaMedicalUniversity,Hohhot,InnerMongolia, 010050)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the clinical efficacy and safety of lung volume reduction surgery (LVRS) in treatment of severe emphysema. MethodsTwenty two patients with severe emphysema were treated with LVRS, 17 patients received bilateral LVRS while 5 patients underwent unilateral LVRS. Assistant CT scanning was performed to determine the extent and distribution of emphysema. The hyperinflated lung tissue was excised. The changes of pulmonary function, blood gas analysis, exercise capacity and life quality of patients before and 3, 6 and 12 months after surgery were observed. ResultsTwenty two patients finished operation successfully. In the postoperative follow up of 12 months, 2 patients died of respiratory failure. Forced expiratory volume in one second (FEV1) and arterial partial pressure of oxygen [p(O2)] significantly increased in 3, 6 and 12 months after surgery when compared with those in the preoperative period(P<0.05 or P<0.01). The 6-minute walk distance (6MWD) and short form 36 health survey (SF-36) increased obviously after operation when compared with those before operation(P<0.01). ConclusionLVRS can improve lung function in patients with severe emphysema and improve the exercise capacity.

KEYWORDS:chronic obstructive pulmonary disease; emphysema; lung volume reduction surgery; pulmonary function

通信作者:曹春莉, E-mail: 1026713823@qq.com

基金項目:中國高校醫(yī)學期刊臨床專項資金(11521461)

收稿日期:2014-12-20

中圖分類號:R 563.3

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)07-087-04DOI: 10.7619/jcmp.201507025