咯血的介入治療*

王業(yè)　萬春　文富強(qiáng)

(人類疾病生物治療國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室呼吸病學(xué)研究室·四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸內(nèi)科， 四川 成都 610041)

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咯血的介入治療*

王業(yè)萬春文富強(qiáng)

(人類疾病生物治療國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室呼吸病學(xué)研究室·四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸內(nèi)科， 四川 成都 610041)

【摘要】支氣管動脈栓塞術(shù)是治療咯血的有效方法之一。支氣管動脈栓塞術(shù)主要適用于藥物治療無效的大咯血和反復(fù)咯血，對于藥物治療后咯血癥狀緩解的患者，如果術(shù)前評估考慮仍然存在大咯血復(fù)發(fā)風(fēng)險，也應(yīng)積極施行支氣管動脈栓塞術(shù)。異位栓塞是支氣管動脈栓塞術(shù)的主要手術(shù)并發(fā)癥。大咯血的急診手術(shù)具有非常高的手術(shù)風(fēng)險，需積極防范和及時處理。

【關(guān)鍵詞】咯血； 支氣管動脈栓塞術(shù)； 介入治療； 并發(fā)癥

大咯血是臨床常見的危重癥之一。自上世紀(jì)70年代支氣管動脈栓塞術(shù)應(yīng)用于咯血的臨床治療以來，通過近四十年的發(fā)展，目前支氣管動脈栓塞術(shù)已成為大咯血的一線治療選擇[1~3]。然而，由于咯血多為呼吸系統(tǒng)疾病，由呼吸醫(yī)師診治，而實(shí)施手術(shù)的大多為放射介入醫(yī)師，因此對于咯血介入治療的指征、時機(jī)、風(fēng)險防范和并發(fā)癥處理，尚無完全統(tǒng)一的意見。本文主要就咯血介入治療的指征和并發(fā)癥做一述評。以供基礎(chǔ)與臨床研究參閱與借鑒。

1咯血介入治療的指征

通常將大咯血定義為24小時咯血量300ml以上，但目前仍無完全統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[4~6]。由于咯出的血量不能準(zhǔn)確的反映肺部出血量，因此，對咯血危重程度的評估不僅要參考咯血量，還應(yīng)考慮咯血的速度、支氣管阻塞程度、基礎(chǔ)肺功能、患者的呼吸循環(huán)狀態(tài)等多方面因素。對于危重的大咯血患者，內(nèi)科保守治療控制率低且容易復(fù)發(fā)，應(yīng)積極聯(lián)系急診介入手術(shù)及外科手術(shù)[7]。

支氣管動脈栓塞治療活動性大咯血有效率達(dá)80%~90%[8]。絕大部分大咯血患者都有支氣管擴(kuò)張、陳舊性肺結(jié)核等慢性結(jié)構(gòu)性肺病基礎(chǔ)，因此支氣管動脈明顯增粗，在降主動脈的開口容易尋找。緊急情況下可用明膠海綿塞或彈簧圈迅速阻斷支氣管動脈血供，止血效果十分明顯[9]。對于肺部病變非常局限的患者，肺葉切除是可選的根治手術(shù)方法[10]。但病變肺葉切除需要仔細(xì)評估出血部位、肺部病變范圍以及心肺功能狀況，因此在活動性大咯血時，急診外科手術(shù)僅適合于少部分患者。

一部分大咯血患者經(jīng)藥物治療后，病情暫時得到控制，或數(shù)天內(nèi)未再咯血。既往對于這部分患者的處理是病情好轉(zhuǎn)出院，若咯血復(fù)發(fā)則再次入院。但事實(shí)上大咯血暫時得到控制時正是充分評估和介入治療的最佳時機(jī)。原因在于：大咯血患者經(jīng)內(nèi)科保守治療后復(fù)發(fā)率極高，大部分患者在數(shù)天、數(shù)月后再發(fā)咯血；從發(fā)病機(jī)制來說，大咯血患者絕大部分有慢性肺部基礎(chǔ)疾病和血管畸形，再發(fā)大咯血的病理生理基礎(chǔ)仍未解決。如果再次出現(xiàn)大咯血，在咯血活動期行急診介入手術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)途中、手術(shù)中的風(fēng)險明顯高于咯血間歇期的手術(shù)風(fēng)險。因此，對于大咯血的患者，治療目標(biāo)不僅在于止血，還要盡量消除咯血的高危因素，預(yù)防再次咯血。

血管病變是大咯血的發(fā)病基礎(chǔ)。大咯血主要來源于支氣管動脈，而在大咯血患者支氣管動脈造影中，可發(fā)現(xiàn)90%以上有支氣管動脈明顯增粗、迂曲，50%以上有支氣管動脈-肺循環(huán)側(cè)枝形成，其中主要為支氣管動脈-肺靜脈短路[11~14]。目前認(rèn)為，慢性結(jié)構(gòu)性肺病的長期炎癥破壞和修復(fù)是造成繼發(fā)性支氣管動脈畸形的主要原因。國內(nèi)外系列論文報道，病變支氣管動脈栓塞后復(fù)發(fā)率在20%~30%之間，而且多在數(shù)年之后，相對于藥物保守治療，復(fù)發(fā)的概率可降低近50%[15,16]。因此，即使是內(nèi)科保守治療有效的大咯血患者，也應(yīng)該積極行支氣管動脈栓塞治療。

慢性結(jié)構(gòu)性肺病患者反復(fù)出現(xiàn)中量咯血往往也提示存在明顯的繼發(fā)性血管病變，支氣管動脈栓塞對于控制這些患者的病情、改善其癥狀、預(yù)防大咯血非常必要，甚至一些反復(fù)的、逐漸增多的少量咯血，也可以考慮行支氣管動脈栓塞。對于少量或中量咯血，一般來說無需急診介入治療，但觀察和評估尤其重要。多層螺旋CT是顯示肺內(nèi)血管病變的最佳檢查，主動脈期增強(qiáng)的薄層的血管CT掃描可清楚的顯示支氣管動脈病變程度、開口位置、異位起源的位置、胸壁其他血管與肺內(nèi)血管側(cè)枝循環(huán)，部分甚至可顯示支氣管動脈-肺靜脈或肺動脈瘺，這不僅可用于評估再次咯血的風(fēng)險，還可為介入手術(shù)提供參考，從而提高手術(shù)成功率[17,18]。

由于咯血介入治療有效率主要取決于咯血責(zé)任病灶的血供，而支氣管動脈解剖變異復(fù)雜，并且同一個病變可能存在多支支氣管動脈供血，因此，要提高手術(shù)成功率，就要盡可能尋找所有的支氣管動脈和其他供血動脈。支氣管動脈除了起源于降主動脈以外，還可能起源于主動脈弓、鎖骨下動脈、胸廓內(nèi)動脈、甲狀頸干、心包膈動脈，甚至冠狀動脈。除此以外，當(dāng)肺部病灶鄰近縱隔、胸壁、膈肌時，病灶血供還可能來源于肋間動脈、胸廓內(nèi)動脈、膈動脈通向肺內(nèi)的側(cè)枝血管[19,20]。病變?nèi)绻拷渭鈪^(qū)域并有明顯胸膜增厚，鎖骨下動脈多支血管分支可能和肺內(nèi)病變血管有廣泛側(cè)枝形成，栓塞效果可能欠佳。

綜上所述，藥物治療無效的活動性大咯血是急診介入手術(shù)的指征，而對于藥物治療有效的大咯血患者，行介入手術(shù)同樣能大幅度降低短期及長期復(fù)發(fā)率，術(shù)前行胸部血管CT掃描有助于評估血管起源位置及體肺側(cè)枝循環(huán)，提高手術(shù)成功率。對于反復(fù)的中、少量咯血，胸部血管CT檢查可評估再次咯血風(fēng)險，以及介入手術(shù)的難度、風(fēng)險和獲益。如有先天的或繼發(fā)性支氣管動脈畸形的患者，介入手術(shù)可大大降低再次咯血的風(fēng)險，尤其是發(fā)生大咯血的風(fēng)險。

2風(fēng)險的防范和并發(fā)癥處理

2.1手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防和處理支氣管動脈栓塞術(shù)是相對安全、有效的，但手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥仍不容忽視。脊髓或身體其他部位的異位栓塞是咯血介入治療常見的并發(fā)癥。

脊髓梗死是最嚴(yán)重的栓塞并發(fā)癥。由于大部分情況下右側(cè)支氣管動脈和第2、3肋間動脈共干，而肋間動脈可能發(fā)出脊髓前動脈供應(yīng)相應(yīng)節(jié)段的脊髓。因此在對待每一位患者時，術(shù)者都要默認(rèn)存在脊髓前動脈分支，理論上都有發(fā)生脊髓梗死的可能。但實(shí)際上，支氣管動脈栓塞造成脊髓損傷很少發(fā)生，因?yàn)榧顾柰庵艿难軈泊嬖谪S富的側(cè)枝循環(huán)，即使栓塞了一支供血脊髓前動脈，造成脊髓梗死的可能性也極小。但是，如果使用離子型造影劑，或使用直徑太小的栓塞顆粒，或者灌注化療藥物，這些物質(zhì)可以隨脊髓前動脈進(jìn)入脊髓周圍的血管網(wǎng)絡(luò)中，造成一個區(qū)域廣泛的血管閉塞，因此很容易導(dǎo)致脊髓橫斷損傷。一般來說，300 μm及以上的栓塞顆粒(如聚乙烯醇PVA)不能進(jìn)入脊髓前動脈，用以栓塞肋間干是相對安全的。更小的PVA顆粒(如100μm)栓塞效果較好，但同時也增加了發(fā)生脊髓損傷潛在的可能性，一般可用于栓塞左側(cè)支氣管動脈或超選擇栓塞右側(cè)支氣管動脈。而小于100μm的栓塞顆?？稍斐筛h(yuǎn)端的毛細(xì)血管阻塞，導(dǎo)致組織梗死，因此不建議使用。此外，栓塞時盡可能使用微導(dǎo)管超選擇進(jìn)入病變支氣管動脈，而且在注射栓塞顆粒時盡量緩慢，監(jiān)視栓塞劑的流向，避免返流栓塞肋間動脈及其分支。

明膠海綿也是常用的栓塞劑，可以搓成魚雷裝或剪成細(xì)小顆粒，也可以和PVA混勻使用。由于明膠海綿在體內(nèi)容易被吸收，因此有血管再通的可能性，同時也具有較高的安全性。當(dāng)病灶靠近胸壁時，肋間動脈常和肺內(nèi)病變血管有廣泛側(cè)枝血管形成，在栓塞病變肋間動脈時，單用明膠海綿或與PVA混合物栓塞是較為安全的選擇。另外，大多數(shù)大咯血病人都能發(fā)現(xiàn)支氣管動脈(或其他供血動脈)與肺靜脈有短路形成，直徑過小的栓塞顆?？赡芡ㄟ^交通支進(jìn)入肺靜脈，從而造成體循環(huán)異位栓塞。因此，造影時發(fā)現(xiàn)支氣管動脈和肺靜脈有較小的側(cè)枝血管，則需要選擇較大的栓塞顆粒，或先使用明膠海綿顆粒。而如果支氣管動脈和肺靜脈的側(cè)枝血管直徑過大，那么手術(shù)操作需格外小心，栓塞顆粒或進(jìn)入的空氣都可能進(jìn)入肺靜脈造成體循環(huán)異位栓塞，出現(xiàn)意識障礙、心絞痛等癥狀，這時需要使用彈簧圈進(jìn)行近端栓塞。

一般情況下，近端使用彈簧圈栓塞短期雖可迅速控制癥狀，但一段時間后病變血管在遠(yuǎn)端仍可形成豐富的側(cè)枝循環(huán)，而無法再次栓塞。除非在緊急情況下和出現(xiàn)較大的支氣管動脈-肺靜脈瘺，一般不建議使用彈簧圈近端栓塞。在使用彈簧圈時，需穩(wěn)定導(dǎo)管和微導(dǎo)管位置，選擇大于病變血管直徑15%~25%的彈簧圈，避免其漂移到身體其他位置造成異位栓塞。在處理異位起源于主動脈弓、鎖骨下動脈等部位的支氣管動脈或側(cè)枝血管時，要避免空氣及栓塞顆粒進(jìn)入血液循環(huán)從而造成腦栓塞。少量栓塞顆粒進(jìn)入腦部也可表現(xiàn)為一過性意識障礙、記憶障礙或其他神經(jīng)精神癥狀。在使用栓塞顆粒栓塞左側(cè)支氣管動脈時，由于左側(cè)支氣管動脈開口相對較小，有時導(dǎo)管不能完全龕入，栓塞顆粒容易進(jìn)入體循環(huán)，造成靶器官缺血損傷表現(xiàn)，如疼痛、皮膚紅腫等。因此，栓塞時需緩慢、小心，如果發(fā)現(xiàn)栓塞劑流速減慢，應(yīng)停止使用栓塞顆粒，換用生理鹽水將導(dǎo)管內(nèi)殘余栓塞顆粒緩緩?fù)迫搿?/p>

栓塞顆粒導(dǎo)致的異位栓塞沒有特殊的治療方法，只能等待和觀察。大多數(shù)情況下，異位栓塞的器官會出現(xiàn)缺血損傷的表現(xiàn)，表現(xiàn)出炎癥反應(yīng)和功能障礙，一般來說數(shù)天后會有一定緩解。如果造成嚴(yán)重的梗死，則需要評估外科手術(shù)的指征。脊髓動脈栓塞后會出現(xiàn)一過性功能障礙，如下肢感覺異常或肌力下降，可給予甲強(qiáng)龍抗炎抗水腫、營養(yǎng)神經(jīng)等治療措施，一般情況下下肢感覺和運(yùn)動障礙可漸漸恢復(fù)，極少數(shù)形成永久癱瘓。

彈簧圈造成的異位栓塞可考慮用血管內(nèi)技術(shù)回收，特別是彈簧圈異位栓塞了供血單一、側(cè)枝循環(huán)不豐富的器官。如果彈簧圈不能取出，則需外科手術(shù)。少量空氣造成腦血管以及冠狀動脈栓塞時癥狀比較明顯，如術(shù)中出現(xiàn)心絞痛，可考慮使用硝酸甘油等擴(kuò)張冠狀動脈的藥物。

2.2急診介入手術(shù)的風(fēng)險防范大咯血是危及生命的急重癥，而支氣管動脈栓塞術(shù)治療咯血十分有效。因此，選擇急診介入治療大咯血，是風(fēng)險和獲益并存的積極治療策略。

2.2.1大咯血的一般處理和藥物治療由于大咯血隨時可致患者窒息以及嚴(yán)重的低氧血癥，因此在大咯血進(jìn)行時行患者轉(zhuǎn)運(yùn)及手術(shù)是非常困難的。介入手術(shù)往往是咯血癥狀相對緩解以及生命體征相對平穩(wěn)時進(jìn)行?？┭囊话闾幚戆ㄐ碾姳O(jiān)護(hù)(包括指脈氧飽和度監(jiān)測)、鎮(zhèn)靜、呼吸支持以及患側(cè)臥位。

血壓及指脈氧飽和度(SPO2)監(jiān)測對于大咯血患者尤其重要。絕大部分患者由于心理緊張、反復(fù)咳嗽以及垂體后葉素的使用，血壓常高于平時狀態(tài)，而血壓升高可使支氣管動脈出血量更大，從而進(jìn)一步加重咯血癥狀。因此，鎮(zhèn)靜劑和酚妥拉明(或硝酸甘油)的使用可使血壓下降，使部分患者咯血癥狀迅速緩解。但如果因咯血量太大導(dǎo)致血容量減少，則需補(bǔ)液支持而慎用酚妥拉明(或硝酸甘油)。指脈氧飽和度反映了患者呼吸狀態(tài)，大咯血患者往往出現(xiàn)SPO2降低或較大波動，多系血塊阻塞支氣管和肺泡積血所致。這時，需要患者患側(cè)臥位，盡量避免健側(cè)肺積血，同時給予高濃度吸氧，盡量使指SPO2維持于90%以上。

氣管插管對于非常危急的大咯血是唯一的搶救方法，但同時也是雙刃劍。氣管插管適用于咯血量過大過快而致窒息及意識喪失的患者，而單純的SPO2降低往往不需要立即氣管插管。原因在于：SPO2本身波動較大，當(dāng)某些支氣管血塊阻塞咳出后，可能得到改善；如果因?yàn)榉螐V泛積血所致低氧血癥，氣管插管機(jī)械通氣同樣難于糾正低氧血癥，而氣管插管后正壓通氣可致血塊更向肺外周移動，加重氧合障礙；氣管插管后由于患者不適，血壓升高可加重咯血，如果鎮(zhèn)靜過深，則可能導(dǎo)致咯血不能自主排出；氣管插管后氣道內(nèi)血凝塊容易結(jié)成血痂，影響血塊排除以及肺通氣；氣管插管后行支氣管動脈栓塞術(shù)，轉(zhuǎn)運(yùn)和術(shù)中呼吸支持氣道管理更為復(fù)雜。因此當(dāng)出現(xiàn)SPO2低于90%時，可通過患側(cè)臥位、高濃度吸氧改善氧合，待SPO2相對穩(wěn)定于90%左右時行急診介入手術(shù)。

垂體后葉素是治療大咯血的主要止血藥物。但值得提醒的是，對于冠心病高危人群，垂體后葉素的使用要尤其慎重。介入術(shù)中患者出現(xiàn)心前區(qū)疼痛需考慮心絞痛可能。通常情況可在病人轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室后停用垂體后葉素，一方面便于尋找和超選擇支氣管動脈，避免導(dǎo)管刺激后痙攣，另一方面可減小冠心病高危人群術(shù)中發(fā)生心絞痛的風(fēng)險。

2.2.2大咯血急診手術(shù)注意事項對于未行氣管插管的大咯血患者，介入手術(shù)過程中需全程監(jiān)測SPO2，讓患者頭偏向一側(cè)，便于咳出氣道內(nèi)積血，同時做好氣管插管、機(jī)械通氣的準(zhǔn)備即可。對于手術(shù)中仍然持續(xù)性咯血的重癥患者，找到病變支氣管動脈后可迅速使用明膠海綿魚雷或彈簧圈栓塞，先行支氣管動脈造影有導(dǎo)致咯血量突然增大的風(fēng)險。而咯血癥狀相對穩(wěn)定的患者可先行支氣管動脈造影了解病變血管走行及供血分布后再行栓塞。

對于已經(jīng)氣管插管的患者，術(shù)中氣道管理非常重要，需定時負(fù)壓清除氣道積血。機(jī)械通氣采用低壓力高氧濃度的自主通氣模式(PSV)，由于咯血患者氣道阻力較大，同時氣道阻塞使肺容量受限，容量控制模式(VCV)容易造成氣道高壓，積血移向肺外周，不僅容易導(dǎo)致氣壓傷，還不利于后期肺通氣換氣功能的恢復(fù)。

急診手術(shù)中最著急的莫過于咯血仍在持續(xù)，而支氣管動脈未找到的情況。這時需盡快用豬尾導(dǎo)管行降主動脈和主動脈弓造影，必要時行病灶側(cè)的鎖骨下動脈、膈動脈造影。而出現(xiàn)病變支氣管動脈栓塞后而咯血未止的情況，同樣需要搜索異常起源的支氣管動脈或側(cè)枝血管。

3小結(jié)與啟示

支氣管動脈栓塞術(shù)治療大咯血已被廣泛認(rèn)可和用于臨床，但目前尚無公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)來預(yù)判哪些患者具有發(fā)生大咯血的風(fēng)險，從而需要積極的施行介入手術(shù)干預(yù)。在支氣管動脈造影中，可以發(fā)現(xiàn)絕大部分大咯血患者存在支氣管動脈肺靜脈瘺或肺動脈瘺，術(shù)前行降主動脈增強(qiáng)的薄層CT可能發(fā)現(xiàn)上述病變，提示有發(fā)生大咯血的高風(fēng)險。另外，MRI也可發(fā)現(xiàn)較大的支氣管動脈肺靜脈(肺動脈)瘺，但由于分辨率較低不能發(fā)現(xiàn)小的血管瘺。臨床上，可能需要納入多項臨床指標(biāo)綜合評估大咯血的風(fēng)險。

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Interventional treatment of hemoptysis

WANG Ye, WAN Chun, WEN Fu-qiang

(StateKeyLaboratoryofBiotherapyofChina,DepartmentofRespiratoryMedicine,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041 )

【Abstract】Bronchial artery embolization is the first-line therapy to control massive hemoptysis or recurrent medium hemoptysis which is not response to hemostatics. For patients at high risk of massive hemoptysis, bronchial artery embolization should also be considered even though hemoptysis had stopped. The ectopic embolim is the most common complication of bronchial artery embolization. An emergent operation to treat massive hemoptysis is very risky, therefore, it is crucial for prevention of risk and treatment for complications.

【Key words】Hemoptysis; Bronchial artery embolization; Interventional treatment; Complication

(收稿日期：2014-10-08； 編輯： 陳舟貴)

作者簡介：執(zhí)行編委兼通訊文富強(qiáng)，教授，四川大學(xué)華西醫(yī)院大內(nèi)科主任、生物治療國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室呼吸病研究室主任，全國首位呼吸病學(xué)國家杰出青年科學(xué)基金獲得者(2004)。全球慢阻肺診治策略委員會(GOLD)中國代表、美國胸科學(xué)會臨床委員會委員、美國胸科醫(yī)師協(xié)會中國地區(qū)負(fù)責(zé)人之一、澳大利亞悉尼大學(xué)醫(yī)學(xué)院名譽(yù)教授。中國生理學(xué)會呼吸生理專業(yè)委員會副主任委員、中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會委員、衛(wèi)生部內(nèi)鏡專業(yè)技術(shù)考評委員會?？苾?nèi)鏡專家委員會常務(wù)理事、四川省學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人、四川省呼吸專委會侯任主任委員。擅長呼吸疾病特別是COPD、肺心病、支氣管哮喘、肺纖維化及急性呼吸窘迫綜合征發(fā)病機(jī)制研究和臨床診治。發(fā)表英文論著百余篇。被包括《New Eng J Med》《Nature》等國際知名雜志引用一千余次。為《Crit Care Med》《Euro Respir J》等國際雜志審稿人、《中華醫(yī)學(xué)雜志》《西部醫(yī)學(xué)》等雜志編委或常務(wù)編委，加拿大健康科學(xué)研究院、英國哮喘基金會、國家自然科學(xué)基金委、科技部等評審專家，獲中華醫(yī)學(xué)科技獎二等獎、教育部自然科學(xué)獎二等獎。獲國家發(fā)明專利兩項，主編、主譯出版專著兩部。E-mail: wenfuqiang.scu@gmail.com

基金項目：國家自然科學(xué)基金(81230001，31171103)

【中圖分類號】R 563.6

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2015.01.001