基于醫(yī)院信息平臺的醫(yī)療過程無紙化的實現(xiàn)*

全宇，孟群，胡建平，郭啟勇

(1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，沈陽市 110004; 2.國家衛(wèi)生計生委統(tǒng)計信息中心，北京市 100142)

基于醫(yī)院信息平臺的醫(yī)療過程無紙化的實現(xiàn)*

全宇1，孟群2，胡建平2，郭啟勇1

(1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，沈陽市 110004; 2.國家衛(wèi)生計生委統(tǒng)計信息中心，北京市 100142)

醫(yī)療無紙化是醫(yī)院醫(yī)療信息平臺建設(shè)的目標，是提高醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量的一種手段。中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院基于國家衛(wèi)生計生委頒布的醫(yī)院信息平臺標準規(guī)范建設(shè)醫(yī)院信息平臺，全面解決各種設(shè)備聯(lián)網(wǎng)、各流程閉環(huán)管理、醫(yī)護人員和患者電子簽名、多個系統(tǒng)間的無縫融合等關(guān)鍵問題與技術(shù)難點,實現(xiàn)了醫(yī)療過程無紙化，通過醫(yī)療過程無紙化提高了患者就醫(yī)體驗，提高了醫(yī)護人員工作效率，提升了醫(yī)療管理水平。

無紙化；醫(yī)療安全；閉環(huán)管理；電子簽名；醫(yī)院信息化

1 引言

我國的醫(yī)療信息系統(tǒng)建設(shè)起步于2000年左右，那時的醫(yī)療信息系統(tǒng)能夠?qū)崿F(xiàn)電子化的內(nèi)容主要是和收費相關(guān)的處方、材料等，大量的醫(yī)療相關(guān)的信息還是需要紙質(zhì)來做記錄和憑證[1]。2005年左右，隨著電子病歷在國內(nèi)醫(yī)院中的使用，住院患者的大部分診療相關(guān)信息電子化，醫(yī)生開始嘗試在電腦上書寫電子病歷，傳統(tǒng)的手寫紙質(zhì)病歷逐漸減少和消失。隨后陸續(xù)在醫(yī)療系統(tǒng)中出現(xiàn)心電監(jiān)護系統(tǒng)、手術(shù)麻醉系統(tǒng)、輸血管理系統(tǒng)、血液透析系統(tǒng)、供應(yīng)室管理系統(tǒng)等，使得更多的診療信息電子化，遙不可及的醫(yī)療過程無紙化逐漸走進醫(yī)院工作之中。信息化和電子化內(nèi)容越多，醫(yī)院就越向無紙化靠近，無紙化是信息化和電子化發(fā)展的高級階段；無紙化是推進醫(yī)療信息化進程的一種方法；無紙化是醫(yī)院醫(yī)療信息化建設(shè)水平的體現(xiàn)。中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院(以下簡稱醫(yī)院)從2014年下半年開始全面啟用醫(yī)療無紙化，其做法目前正在全國醫(yī)院推廣和普及。國家相關(guān)醫(yī)院信息化建設(shè)指導(dǎo)和管理部門已經(jīng)越來越多的要求信息電子化，電子數(shù)據(jù)上傳，電子流程監(jiān)管，這都是無紙化建設(shè)的具體體現(xiàn)。

2 醫(yī)療無紙化的內(nèi)涵

醫(yī)院不斷豐富和完善醫(yī)療信息系統(tǒng)的功能和流程，使得各功能模塊間業(yè)務(wù)高度融合，患者數(shù)據(jù)流順暢傳輸，醫(yī)療過程進一步數(shù)字化，醫(yī)療流程進一步優(yōu)化和再造，管理過程數(shù)據(jù)化。無紙化的表層體現(xiàn)是無紙，取消紙張的打印和書寫，低碳環(huán)保，這是客觀存在的。但其根本是需要每一個流程的完善和優(yōu)化，是靠每一處細節(jié)的監(jiān)控和管理來支撐，業(yè)務(wù)流程和患者數(shù)據(jù)就像在一根閉合的鏈條上傳輸，患者的相關(guān)診療信息在不同環(huán)節(jié)上通過電腦、PDA等各種信息設(shè)備展現(xiàn)，并可以作信息化的核對和確認，紙質(zhì)的憑證已經(jīng)變?yōu)槎嘤嗟膬?nèi)容。醫(yī)療無紙化是基于信息平臺自身的完善、優(yōu)化、監(jiān)控和管理，紙質(zhì)記錄的所有內(nèi)容在信息平臺中都有記錄，紙質(zhì)憑證的所有核對和確認在信息平臺上都有對應(yīng)的信息化核對和確認功能，信息平臺承載著患者的所有診療數(shù)據(jù)和流程監(jiān)管數(shù)據(jù)、過程記錄數(shù)據(jù)[2]。

3 無紙化實現(xiàn)的意義和價值

保證醫(yī)療安全和質(zhì)量是醫(yī)院永恒的主題。隨著國家對醫(yī)療投入的不斷增加和人們對醫(yī)療需求的不斷提高，醫(yī)院也在從不同維度提高醫(yī)療安全和質(zhì)量的監(jiān)管[3]，從而進一步提高患者的就診體驗，提升患者就診滿意度，在一定程度上拉近醫(yī)患之間的距離。

3.1 對于患者的意義

患者在醫(yī)院就診期間，手里拿著多張大小不同、類型不同的單據(jù)，每到一個窗口要么把所有單子一下子都遞給醫(yī)護人員，讓醫(yī)護人員自己找到所需要的單子，要么自己仔細看每張單子究竟是做什么用的。患者到醫(yī)院看診本來就帶著焦急心情和煩躁的情緒，還要用心去核對一堆單子，為后續(xù)看診埋下對醫(yī)護人員或醫(yī)院的不滿風(fēng)險，甚至可能產(chǎn)生不必要的投訴和糾紛。醫(yī)療無紙化后，患者只需要憑借自己的身份標識，如：居民健康卡、身份證、就醫(yī)卡、條碼等，在各個窗口可以直接調(diào)取該窗口需要的信息，極大地方便了患者，同時也提高了醫(yī)療效率。

基于醫(yī)療無紙化，患者拿到的不再是歷次就診的一個或者多個病歷本，而是電子病歷，電子病歷可以永久存放在患者自己的手機APP和微信中的個人健康檔案中；患者看到的不再是傳說中只有醫(yī)生能夠看懂的病歷本上的病歷描述和處方，而是電腦打印出來的清晰文字。 基于無紙化，患者在做檢查、檢驗和取藥的時候，通過讀取患者身份標識憑借的就醫(yī)卡(門急診患者)和腕帶(住院患者)，根據(jù)預(yù)先分配好的能夠看到的信息權(quán)限，由信息平臺來作客觀核對和判斷。在各類報告結(jié)果出來后，信息自動推送到患者的短信、APP和微信上，患者也可以在自助機上自助查詢，也可以在自助機上打印出來；患者不再需要去打印一份化驗單拿到醫(yī)生面前給醫(yī)生看，而只需要接到報告單發(fā)布的信息后，就可以直接到診室找醫(yī)生在電腦上看結(jié)果；患者不再需要經(jīng)常詢問醫(yī)務(wù)人員報告出來了沒有，而是可以通過微信或者APP自主查詢；患者可以通過APP和微信查詢自己前面還有多少人候診，距離自己就診大致還有多長時間，能夠更充分與醫(yī)院自助交互。

基于無紙化，醫(yī)療信息平臺中保存著患者歷次的就診信息，在患者的手機APP和微信中也有同樣的信息，這為患者在醫(yī)院和自己的手機端都建立了個人健康檔案，當(dāng)患者在其他機構(gòu)就診時，可以方便地把個人健康檔案給醫(yī)生參考，為自己的健康增加了一個“信息”保障[4]。

3.2 對于醫(yī)生的意義

基于醫(yī)療無紙化，醫(yī)生不需要翻閱患者病歷本，在患者讀取身份標識(就醫(yī)卡/條碼)憑證后，即獲得了患者給予醫(yī)生本次授權(quán)調(diào)取歷次就診信息，醫(yī)生可以橫向和縱向做出患者各個指標的變化趨勢曲線，為準確診療提供數(shù)據(jù)依據(jù)，同時把本次就診信息增加到患者個人健康檔案中。

基于醫(yī)療無紙化，提高了醫(yī)生書寫病歷的效率和質(zhì)量。如：在門診病歷和開檢查申請單的時候，主訴和現(xiàn)病史等只需要完成一份即可，信息共享；同時管理者可以對病歷書寫質(zhì)量進行質(zhì)量控制和監(jiān)督，包括診斷與藥品是否符合、診斷與主訴是否對應(yīng)等。

基于醫(yī)療無紙化，便于醫(yī)生自己檢查所負責(zé)書寫的病歷缺陷，能夠按照病歷書寫規(guī)范按時完成病歷相關(guān)內(nèi)容的書寫。比如：病程記錄、交接班本等要求每天必須完成的，醫(yī)生只需要點擊一個“自查”功能，平臺就會提示哪些該完成的功能還沒完成。

基于醫(yī)療無紙化，醫(yī)生在查房的時候，可以使用移動查房車，在患者床旁，使用查房車看到患者實時的病歷、醫(yī)囑和各類報告結(jié)果，可以立即通過查房車下醫(yī)囑，依據(jù)更準確的信息，更及時地完成診療動作，讓患者得到更好的治療效果。

基于醫(yī)療無紙化，要求信息平臺中的各個環(huán)節(jié)銜接必須緊密，否則會造成信息鏈不通暢，影響整個就診流程。無紙化建設(shè)，記錄醫(yī)生的所有醫(yī)療行為和過程，使得醫(yī)生更加注重自己的診療過程[5]。

基于醫(yī)療無紙化，把醫(yī)療設(shè)備聯(lián)入計算機網(wǎng)絡(luò)中，這些醫(yī)療設(shè)備不單純是常規(guī)PACS中的放射線檢查設(shè)備和超聲檢查設(shè)備，還包括如：監(jiān)護儀、麻醉機、呼吸機等。信息化的一小步，醫(yī)療上的一大步，當(dāng)麻醉藥品自動收費，麻醉記錄單自動生成時，麻醉醫(yī)生深感信息化的準確高效。

3.3 對于護士的意義

移動護理是實現(xiàn)護理無紙化的關(guān)鍵。從患者辦理入院開始，基于移動護理平臺，護士通過PDA完成接診、分床、輸液、輸血、護理記錄書寫等常規(guī)工作。無紙化把護士從大量的紙質(zhì)文書工作中解脫出來，讓護士盡可能在患者床旁完成相關(guān)記錄的錄入，讓護士的時間盡可能多地還給患者。

3.4 對于醫(yī)院管理者的意義

通過無紙化醫(yī)院的建設(shè)，改變和約束不合適的醫(yī)療行為，使得醫(yī)療行為標準化、規(guī)范化；優(yōu)化醫(yī)療流程，加強過程管理，讓數(shù)字化把醫(yī)療行為和醫(yī)療設(shè)備融合在一起，讓數(shù)字化醫(yī)院的運營和管理數(shù)據(jù)化[6]?；卺t(yī)療無紙化，管理者可以約束醫(yī)生的行為，如：開抗菌素、大處方、毒麻神精類藥品等，管理者把管理規(guī)則置入信息平臺中，符合管理要求的行為可以進行，不符合管理要求的行為予以從根本上禁止，管理者可以通過多種形式的統(tǒng)計和展現(xiàn)這些數(shù)據(jù)，以便發(fā)現(xiàn)不足，不斷改進和完善醫(yī)療工作。醫(yī)療行為和患者相關(guān)的數(shù)據(jù)都完整地記錄在電子病歷中，管理者可以隨時查看，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療流程和行為中需要繼續(xù)完善和提高的方面，以便不斷完善，形成螺旋式上升。

醫(yī)療無紙化，不是減少了數(shù)據(jù)的記錄，而是把數(shù)據(jù)以結(jié)構(gòu)化形式存儲在信息系統(tǒng)中，這樣才能基于患者的更多數(shù)據(jù)做數(shù)據(jù)挖掘和分析，為醫(yī)院運行、為醫(yī)生診療、為區(qū)域內(nèi)的疾病預(yù)測分析。

4 無紙化實現(xiàn)的關(guān)鍵

隨著醫(yī)療信息化的不斷建設(shè)和完善，在醫(yī)療流程和過程中大部分業(yè)務(wù)與流程已經(jīng)實現(xiàn)信息化，但由于歷史原因、使用習(xí)慣等，有些流程和環(huán)節(jié)實現(xiàn)無紙化還是存在難度的[7]。在實現(xiàn)無紙化過程中，醫(yī)院可能要花費更多的精力去解決那部分難于實現(xiàn)的問題。這也是實現(xiàn)無紙化的關(guān)鍵，也是無紙化進程中的一道溝坎。

4.1 設(shè)備聯(lián)網(wǎng)

在醫(yī)療信息化中，醫(yī)療設(shè)備聯(lián)網(wǎng)，通常被狹義地理解為放射線檢查設(shè)備和超聲檢查設(shè)備，這也是目前醫(yī)療信息平臺上主流的聯(lián)網(wǎng)設(shè)備。但醫(yī)療設(shè)備遠不止這些，心電圖機、麻醉機、監(jiān)護儀、喉鏡、呼吸機等都是常規(guī)的醫(yī)療設(shè)備，這些設(shè)備是醫(yī)院多年累積下來的，有多種品牌和型號，有的沒有網(wǎng)絡(luò)接口和協(xié)議，有的雖然有簡易的網(wǎng)絡(luò)接口和協(xié)議，但是使用受限。無紙化的目標是把這些設(shè)備產(chǎn)生的數(shù)據(jù)直接電子化進入患者電子病歷中，有權(quán)限的醫(yī)護人員可以直接在信息平臺上查看。

4.2 閉環(huán)管理

數(shù)據(jù)全部電子化是無紙化的一個重要環(huán)節(jié)，一堆松散的數(shù)據(jù)發(fā)揮不了無紙化的作用和效果，環(huán)節(jié)的監(jiān)控和管理是基于電子化數(shù)據(jù)實現(xiàn)的，而這恰恰是提升醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的重要手段。藥品閉環(huán)管理、用血閉環(huán)管理、圍手術(shù)期的閉環(huán)管理、醫(yī)囑閉環(huán)管理[8]、消毒供應(yīng)閉環(huán)管理等，只有完成了每個環(huán)節(jié)和節(jié)點的閉環(huán)管理和監(jiān)控，才能保證整個過程是完整的、可控的，也就是醫(yī)療過程是完整的、透明的。

4.3 醫(yī)護人員的電子簽名

醫(yī)護人員的電子簽名是電子病歷實施中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，如果沒有電子簽名，已經(jīng)存儲在數(shù)據(jù)庫中的患者病歷必須全部打印出來，然后再完成手寫簽名，這顯然不是電子病歷的目標[9]。2004年國家頒布《電子簽名法》，2009年有了醫(yī)療行業(yè)認可的電子簽名機構(gòu)，電子病歷的真正電子化和信息化已經(jīng)成為可能。但目前國內(nèi)使用電子病歷的醫(yī)院中，一部分還沒有使用電子簽名，電子簽名改變了傳統(tǒng)的認知習(xí)慣，這是醫(yī)療無紙化進程中的一個難點。

4.4 患者電子簽名

在醫(yī)療過程中，有上百種類型的知情告知書需要醫(yī)護人員向患者告知清楚，并由患者完成簽字確認，患者手寫簽名更是人們印象中唯一的方式。手寫板電子簽名、“指紋+身份證”等出現(xiàn)在國內(nèi)一些醫(yī)院中，能夠替代患者手寫簽字。盛京醫(yī)院使用的方式是“指紋+身份證”，確?；颊呱矸轀蚀_。

4.5 多個系統(tǒng)間的無縫融合

醫(yī)療信息平臺是由一個或者多個軟件供應(yīng)商提供的產(chǎn)品，產(chǎn)品間順暢的融合和對接，是確保實現(xiàn)無紙化的信息基礎(chǔ)[10]。然而在實際中，由于不同供應(yīng)商之間知識保護和技術(shù)壁壘，使得不同系統(tǒng)間的獨立性大于融合性。由于不同階段的IT技術(shù)差異和兼容性，使得醫(yī)療系統(tǒng)間的融合面臨兩難：繼續(xù)融合，可能越融合越難；放棄現(xiàn)有系統(tǒng)，重新建立，更是艱難的過程。良好的合作伙伴也是實現(xiàn)無紙化中的一個關(guān)鍵因素。

4.6 國家衛(wèi)生計生委醫(yī)院信息平臺標準規(guī)范

醫(yī)院信息平臺是對多個系統(tǒng)的整合，國家衛(wèi)生計生委關(guān)于醫(yī)院信息平臺建設(shè)頒布了一系列標準，包括《基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設(shè)技術(shù)解決方案》《基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺技術(shù)方案》《醫(yī)院信息平臺交互規(guī)范》《電子病歷共享文檔規(guī)范》等。通過對醫(yī)院信息平臺的總體技術(shù)要求、平臺基本功能要求、信息資源規(guī)范、交互規(guī)范、IT基礎(chǔ)設(shè)施規(guī)范、安全規(guī)范和性能要求等進行指導(dǎo)，作為信息系統(tǒng)互聯(lián)互通的基礎(chǔ)支撐。

5 結(jié)束語

起初，醫(yī)療無紙化對于臨床醫(yī)生和護士而言是一件不可接受的事情，臨床醫(yī)生認為這是不可能實現(xiàn)的，沒有打印出來的病歷，臨床將無法正常工作。后來，基于國家衛(wèi)生計生委頒布的標準和規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院內(nèi)部的流程和實際實現(xiàn)了醫(yī)療無紙化。無紙化是信息化充分完善的水到渠成，是患者信息互聯(lián)互通的體現(xiàn)，帶來的是醫(yī)療上的完善和優(yōu)化。實踐證明，無紙化給臨床醫(yī)療帶來的是規(guī)范、標準和效率的提高。

[1] 王勇,崔群艷.醫(yī)院信息化建設(shè)現(xiàn)狀分析與發(fā)展研究[J].中國藥物經(jīng)濟學(xué),2012，(3)：388-389.

[2] 趙鵬.淺談電子病歷的無紙化存儲[J].中國科技信息,2012,7:114-118.

[3] 王桂榕.電子病案與醫(yī)療質(zhì)量控制[J].中國病案,2007，(2)：23-24.

[4] 鐘文明,石繼偉,吳智娟,等.全面無紙化在門診信息化建設(shè)中的應(yīng)用效果評價[J].中國醫(yī)院管理,2013,(7):36-37.

[5] 王桂榕.利用計算機技術(shù)實現(xiàn)電子病案的全過程質(zhì)量控制[J].中國病案,2008，9(4)：36-38.

[6] 李勁松,張小光.數(shù)字化醫(yī)院的建設(shè)目標與發(fā)展趨勢[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2010,(2):5-7.

[7] 陳金雄.實現(xiàn)無紙化電子病歷的基本條件[J].計算機世界,2010,1288(14):40-41.

[8] 季磊,薛萬國.網(wǎng)絡(luò)模式下醫(yī)囑閉環(huán)管理應(yīng)用模式探索[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué),2011,6(10):74-76.

[9] 王桂榕,劉茜.數(shù)字簽名技術(shù)在電子病歷中的應(yīng)用[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué),2008，3(3)：37-39.

[10] 梁淑英,何群愛,賴仲瓊.談無紙化病案管理[J].中國病案,2011,(5):39-40.

修回日期：2015-08-31

(編輯 于慧清)

Realization of Paperless Medical Process Based on Medical Information Platform

QUANYu1,MENGQun2,HUJian-ping2,GUOQi-yong1

(1.ShengjingHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110004,China; 2.CentreforHealthStatisticsandInformation,NationalHealthandFamilyPlanningCommissionofthePeople’sRepublicofChina,Beijing100142,China)

Paperless medical treatment acts as the goal of constructing hospital information platform of medical treatment and a means to improve medical safety and medical quality.Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University,referring to standards and specifications for hospital information platform issued by National Health and Family Planning Commission,establishes hospital information platform,solves all the key problems and technical difficulties in equipment network,closed-loop management in all processes,electronic signatures of doctors,nurses and patients,and seamless blending among multiple systems.Therefore,paperless medical treatment is realized,which improves patients’ experience in seeking medical treatment,work efficiency of doctors and nurses,and medical management.

paperless;medical safety;closed-loop management;E-signature;hospital informatization

國家高技術(shù)研究發(fā)展計劃(863計劃)課題“醫(yī)療信息化體系與信息化標準研究”(2012AA02A617)

R197

A

1672-4232(2015)05-0002-04

10.3969/j.issn.1672-4232.2015.05.001

全宇(1976-)，男，碩士，副研究員，信息中心主任；研究方向：計算機網(wǎng)絡(luò)、醫(yī)院信息化應(yīng)用。

2015-08-17

?特別策劃?