試論床位規(guī)模對醫(yī)院運行成本及效益的影響

竇剛

(北京軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)務部經濟管理科，北京市100700)

經過長期發(fā)展，我國已經建立起了由醫(yī)院、公共衛(wèi)生機構、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構等組成的覆蓋城鄉(xiāng)的衛(wèi)生服務體系。但是，公立醫(yī)院規(guī)模過快擴張，部分醫(yī)院單體規(guī)模過大的問題也逐漸凸顯，突出表現在醫(yī)院床位規(guī)模發(fā)展迅猛，不切合自身實際盲目擴張。

床位是醫(yī)院收納病人的容量單位，也是醫(yī)院工作規(guī)模的計算單位，更是確定醫(yī)院的人員編制、劃撥衛(wèi)生費、分配設備和物資等的重要依據［1］。醫(yī)院床位規(guī)模能直接影響到醫(yī)院整體經濟的運營和衛(wèi)生服務功能的實現，進而影響城鄉(xiāng)居民對醫(yī)療服務的利用［2］;與此同時，以床位為載體的醫(yī)療服務費用會對衛(wèi)生總費用產生重要影響［3］。

日前，《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要(2015—2020年)》正式發(fā)布，針對當前我國公立醫(yī)院規(guī)模過快擴張等問題，對公立醫(yī)院的床位和人員等規(guī)模標準做了明確的規(guī)定?！兑?guī)劃綱要》的制定、發(fā)布和實施，體現了國家和社會對于衛(wèi)生資源配置的重視;而醫(yī)院床位作為衛(wèi)生資源的重點組成部分，其配置問題也備受關注。

1 我國醫(yī)院床位規(guī)模的發(fā)展現狀

1.1 發(fā)展的成就

改革開放以來，我國醫(yī)院床位規(guī)模不斷擴大，從1978年的110萬張增長到2010年的338.74萬張。同時，醫(yī)院平均規(guī)模也由1978年的每家醫(yī)院118張上升至162張，增長率達36.8%［4］。從結構上看，500張以下規(guī)模的醫(yī)院年平均增長速度較小;500張以上規(guī)模的醫(yī)院年平均增長速度較快，尤其是800張床以上的大規(guī)模醫(yī)院數量增速更為明顯。

我國醫(yī)院床位總規(guī)模和平均規(guī)模的擴大，對社會經濟的發(fā)展而言，積極作用是值得肯定的:首先，醫(yī)療服務供給顯著增加，能更好地滿足人民群眾的醫(yī)療需求;其次，拉動規(guī)模經濟和擴大產業(yè)鏈效應(相關藥品、醫(yī)療器材、保健等);第三，促進醫(yī)療技術的發(fā)展和醫(yī)院管理水平的提升［5］。

1.2 并發(fā)的問題

事實上，醫(yī)院床位規(guī)模的迅速增長引發(fā)了諸多的問題:(1)從衛(wèi)生資源合理配置角度看，醫(yī)療服務體系發(fā)展不均問題日益凸顯，醫(yī)院床位規(guī)模的無限擴張導致衛(wèi)生資源布局不科學，結構不合理，利用程度參差不齊;(2)從患者就醫(yī)角度看，醫(yī)院床位擴張必然以投入增加為代價，運營壓力使醫(yī)院逐利行為加大，病人承擔過度醫(yī)療風險、就醫(yī)經濟負擔加重的可能性提高;(3)從部門管理角度看，片面追求規(guī)模忽視醫(yī)院內部管理和機制建設的粗放式發(fā)展模式，不利于提高管理水平;(4)從醫(yī)療質量角度看，床位一味擴張，醫(yī)務人員數量增長滯后，職業(yè)素養(yǎng)提高速度不夠，超負荷的勞動導致醫(yī)療服務質量下滑風險加大，存在質量隱患;(5)從市場公平角度看，公立醫(yī)院利用政策及資金優(yōu)勢擴張床位，不利于充分競爭的實現。據中國衛(wèi)生統計年鑒，800張床位以上的大型公立醫(yī)院數量從2010年的707家迅速增長至2012年的1032家，而民營醫(yī)院普遍規(guī)模較小，2012年800張床位以上的僅27家，占民營醫(yī)院總數量的比例偏低。大型公立醫(yī)院床位規(guī)模粗放式擴張明顯擠壓了基層醫(yī)療機構與民營醫(yī)院的發(fā)展空間。

2 基于理論分析床位規(guī)模對降低醫(yī)院運行成本、提高效益的影響

2.1 規(guī)模經濟理論

規(guī)模經濟理論研究床位規(guī)模擴張后平均成本如果下降，則存在規(guī)模經濟;如果上升，則存在規(guī)模不經濟［6］。實際上，通過規(guī)模效應控制成本提升效益在醫(yī)院發(fā)展初期是有積極作用的;但當醫(yī)院發(fā)展到一定階段，僅僅簡單的擴大規(guī)模并不一定能達到此目標。John Posneet曾對“通過規(guī)模經濟運作，較大型的機構可以減低平均成本”的慣常邏輯提出質疑，并通過研究發(fā)現，規(guī)模經濟的效益只對小型醫(yī)院有意義(200張病床以下);治療急性病的醫(yī)院床位的最佳規(guī)模應當在200～400張不等;高于400～600張的醫(yī)院，平均成本會增加［7］。如何能肯定地說一家大型醫(yī)院(800張病床)比兩家獨立運行的小型醫(yī)院(各400張病床)更為經濟、更有效率?事實上，“規(guī)模利于經濟”是在管理水平到位的前提下，由于生產或經營規(guī)模擴大導致長期平均成本下降而產生的結果;而“規(guī)模不利于經濟”的原因則是管理及運行體制限制和技術創(chuàng)新動力不足等。此外，還有一點可以肯定，即管理一家更大的組織會產生額外的組織成本，如果管理效率不高，致使內部組織邊際成本超出市場交易邊際成本，那么組織規(guī)模的擴張并不能帶來預期的經濟效益。

因此，從規(guī)模經濟理論的角度出發(fā)，控制適度的床位規(guī)模對降低醫(yī)院的運行成本，從而提高其整體經濟效益具有積極正向的影響作用。

2.2 比較優(yōu)勢理論

所謂比較優(yōu)勢，是指如果一個企業(yè)生產某種產品的機會成本(用其他產品來衡量)低于在其他企業(yè)生產該產品的機會成本的話，則這個企業(yè)在生產該種產品上就擁有比較優(yōu)勢。在該理論指引下，各企業(yè)會本能的選擇生產擁有比較優(yōu)勢的產品，這是基于機會成本必然的、最優(yōu)的選擇。這一理論同樣可以引入醫(yī)院運營管理中，舉例而言，假設床位規(guī)模大的醫(yī)院每天可以診治60例普通門診或10例重癥;床位規(guī)模小的醫(yī)院每天可以診治20例普通門診或1例重癥。兩者比較而言，床位規(guī)模大的醫(yī)院重癥診治的機會成本低，普通門診的機會成本高;床位規(guī)模小的醫(yī)院則正好相反。也就是說，在上例中，床位規(guī)模小的醫(yī)院對擴大床位數量應慎重，因為診治1例重癥患者會付出診治20例普通門診患者的機會成本;而床位規(guī)模大的醫(yī)院診治1例重癥患者付出的診治普通門診患者的機會成本僅為6例。

因此，從比較優(yōu)勢理論的角度來看，不同規(guī)模的醫(yī)院在對床位規(guī)模的考慮中，都應當避免盲目追求“高、大、上”，而應結合實際選擇適度發(fā)展，以實現自身的比較優(yōu)勢最大化，進而實現醫(yī)院成本的控制和效益的提升。

2.3 組織成本理論

2010年世界衛(wèi)生報告指出，醫(yī)院床位規(guī)模對于醫(yī)療服務的質量、運行成本有重要影響。規(guī)模是導致醫(yī)院效率低下的一個重要原因，當醫(yī)院的規(guī)模過大，超過臨界點會導致效率的下降。而從理論角度講，市場交易和醫(yī)院內部組織運營的過程都存在成本，當內部組織成本大于市場交易成本時，規(guī)模縮小;反之，規(guī)模擴大。而伴隨著規(guī)模擴大，又將出現管理收益遞減的現象［8］。醫(yī)院的床位規(guī)模在不斷擴張中，將遇到一個“點”，在這個點上，醫(yī)院內部組織邊際成本等于市場交易邊際成本，即實現最優(yōu)規(guī)模。但實際上，目前我國公立醫(yī)院普遍對最優(yōu)規(guī)模的“點”研究不夠，存在盲目追求“大”的傾向。醫(yī)院下轄一個或多個分院的情況常見，但這種結構更多是“舢板型”的拼湊而非“航母型”的集團化效應。醫(yī)院規(guī)?？焖僭鲩L，人員、資產、業(yè)務領域等迅速增加，但管理依然粗放，醫(yī)院的集團管理“集而不團”“管而不控”，分院與分院之間各自為政、院內科室與科室之間各自為戰(zhàn)。如果僅僅是因為增加病員收容量去擴大床位規(guī)模而沒有技術創(chuàng)新推動，加之管理冗余造成組織成本幾何級放大，那么床位擴張將極有可能導致醫(yī)院僅有“業(yè)務量”的增長，但實際利潤率不高。因此，從組織成本理論的角度出發(fā)，在組織運營成本和規(guī)模效益的博弈過程中，同樣可以發(fā)現，由于組織運營成本居高不下，在醫(yī)院管理體制未能理順、運行機制深層次矛盾沒有解決的情況下，單純擴大床位規(guī)模未必能給醫(yī)院帶來更大的效益，床位適度規(guī)模發(fā)展對醫(yī)院控制成本和提升效益仍是十分重要和必要的。

3 問題的原因

醫(yī)院床位是衛(wèi)生資源配置的重點組成部分，其規(guī)模配置問題能直接影響到醫(yī)院整體經濟的運營和衛(wèi)生服務功能的實現，進而影響城鄉(xiāng)居民對醫(yī)療服務的利用，而目前我國醫(yī)院床位規(guī)模發(fā)展迅猛，往往不切合自身實際盲目擴張，究其原因，主要有以下幾點:第一，我國三級醫(yī)療服務體系尚未建立完善。我國基層醫(yī)療體系能力不足，不能負擔起初級衛(wèi)生服務的功能，患者無序流向大醫(yī)院，導致大醫(yī)院承擔了大量常見病、多發(fā)病的診療任務，加床成為普遍現象。第二，追求經濟效益。在現階段政府投入不足的現實情況下，各醫(yī)院為追求經濟效益，自覺或不自覺地形成了各自獨立、相互競爭、盲目擴張的格局。第三，醫(yī)院不注重服務效率。日間手術量太低、平均住院日過長，就是低效的具體表現。面對大量患者，由于提高效率的手段有限，各醫(yī)院的應對辦法只能是一味地擴張床位。資料顯示，美國600張床位的醫(yī)院年出院人數可以達到42 000人次，中國的醫(yī)院要達到這個數字保守估計得1200張床位［9］。而這已經達到了《規(guī)劃綱要》要求的上限。實際上，醫(yī)院管理層應對這個問題負主要責任，我國公立醫(yī)院院長大多身兼管理者和醫(yī)生雙重身份，精于醫(yī)療業(yè)務而缺少科學管理，擴張與否多憑印象和感覺。第四，最為關鍵的一點，理論研究、指導不夠。一個醫(yī)院總床位數應該有多少，每千人口床位應該多少，配置的合適標準是什么，全國乃至全球學界意見不一，實際上，剛出臺不久的《規(guī)劃綱要》對于床位規(guī)模的規(guī)定更多的也是行政行為。系統的理論支持不夠，沒有統一標準，導致醫(yī)院在實際運營過程中完全靠自身決定。此外，我國公立醫(yī)院受體制限制，“行政化”是其突出特點，“行政化”的利弊本文不作贅述，但這也是造成公立醫(yī)院大型化、床位規(guī)模無序擴張的直接原因。

4 醫(yī)院適度床位規(guī)?！岸取钡脑u估

適度床位規(guī)模，“度”該如何把握?業(yè)界并沒有定論，實際上也無法“一刀切”制定一個統一的標準。按照國際標準，結合我國實際情況，政府應嚴格控制公立醫(yī)院床位規(guī)模和建設標準，尤其是城市大醫(yī)院要限制分院的建設;在公立醫(yī)院床位配置時，應綜合考慮當地人口數量、年齡結構、健康狀況、經濟發(fā)達程度、人均收入、衛(wèi)生服務能力等因素，而不僅僅簡單根據縣市行政級別劃分標準。

從理論角度講，采取供需比的方法來評估，將醫(yī)院實際床位擁有數與醫(yī)院床位需要數進行對比，其比值越接近1，供需平衡狀態(tài)越好，越遠離1，則平衡狀態(tài)越差［10］。此辦法需要大量基礎數據作支撐。

對于醫(yī)院自身而言，醫(yī)院應對其床位規(guī)模進行預測，短期預測與長期預測相結合。短期預測是指醫(yī)院每年度應對床位數量的擴充或減少作出預測，一般以一年為限，采用加權移動平均法，即下一年的預測值為上一年的加權移動平均值［11］;長期預測則需要結合當地人口數量及健康狀況等因素，最易行的方法是根據病人量預測未來所需床位數。此外，可參考醫(yī)院當年收益情況，采用床均收益、人均收益等指標綜合評估、預測。

在市場經濟環(huán)境下，許多醫(yī)院為了經濟效益競相擴大規(guī)模、增加床位，致使醫(yī)院床位規(guī)模盲目擴大;但從總體考慮，醫(yī)院距離為整個社會提供優(yōu)質、高效、低價的醫(yī)療服務的目標卻還相距甚遠。這種矛盾的存在，值得引起衛(wèi)生部門和醫(yī)院管理者對床位規(guī)?！斑m度發(fā)展”的深入思考。筆者從新出臺的《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要(2015—2020年)》出發(fā)，立足于我國醫(yī)院床位規(guī)模的發(fā)展現狀，依托于理論，就床位規(guī)模對降低醫(yī)院運行成本提高效益的影響進行分析。分析發(fā)現，目前我國醫(yī)院床位規(guī)模發(fā)展迅猛，在獲得成就的同時存在盲目擴張的并發(fā)問題;而從規(guī)模經濟、比較優(yōu)勢和組織成本三個理論維度出發(fā)，都能夠發(fā)現適度床位規(guī)模對降低醫(yī)院的運行成本，提高其整體經濟效益具有積極正向的影響作用。

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