新形勢下公立醫(yī)院資本經(jīng)營及優(yōu)化策略探討*

雒敏

(南京醫(yī)科大學(xué)公共事業(yè)管理系，南京市210029)

資本經(jīng)營是市場經(jīng)濟發(fā)展到一定階段的必然產(chǎn)物，20世紀(jì)90年代國有企業(yè)引入資本經(jīng)營不僅對生產(chǎn)要素優(yōu)化配置和資本結(jié)構(gòu)動態(tài)調(diào)整起到了重要作用，也成為實現(xiàn)國民經(jīng)濟戰(zhàn)略性發(fā)展的重要手段。公立醫(yī)院是向居民提供基本醫(yī)療服務(wù)的公益性機構(gòu)，2012年2月全國公立醫(yī)院改革正式啟動以來，公立醫(yī)院的補償機制發(fā)生了重大改變，截至2013年6月，因取消藥品加成，試點縣級公立醫(yī)院共計減少收入45.09億元，其中通過增加財政投入補償8.92億元，僅占19.78%，在調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格補償之外，尚有11.96億元的缺口，占26.52%［1］，醫(yī)院面臨越來越多的資金和成本壓力。在這樣的形勢下，如何在保持公益性的前提下拓寬資金來源渠道，提高現(xiàn)有資本的利用效率，借鑒國有企業(yè)經(jīng)驗開展資本經(jīng)營活動成為當(dāng)前公立醫(yī)院生存和發(fā)展面臨的現(xiàn)實問題。

1 公立醫(yī)院資本經(jīng)營的理論概述

公立醫(yī)院資本經(jīng)營理論是現(xiàn)代經(jīng)濟管理理論的重要內(nèi)容，其運用價值管理手段，通過生產(chǎn)要素的優(yōu)化配置，在資本運動過程中進(jìn)行綜合有效的籌劃、組織、管理，其根本目標(biāo)是追求資本增值最大化。從運動過程來看，包括資本的籌集、投入、增值和分配四個基本環(huán)節(jié)。資本經(jīng)營以其有形資本和無形資本的良性互動，有助于發(fā)揮管理的協(xié)同效應(yīng)，提高資產(chǎn)運行和醫(yī)療服務(wù)效率，有利于醫(yī)療資源的帕累托最優(yōu)配置，是一種更高層次的經(jīng)營行為，有以下4個特征。

增值性:資本的根本特征是能產(chǎn)生大于自身的價值，醫(yī)院實施資本經(jīng)營的目標(biāo)就是實現(xiàn)資本價值最大程度的增值，因此在資本經(jīng)營的各個環(huán)節(jié)，無論是資本投入還是重新配置，其核心都是用最少的資本獲得最大的資本收益，實現(xiàn)公立醫(yī)院價值最大化［2］。由于公立醫(yī)院的公益屬性，其價值最大化不僅包括醫(yī)院發(fā)展所必需的經(jīng)濟效益，更重要的是實現(xiàn)服務(wù)對象的健康效益和社會效益最大化。

價值性:新古典主義經(jīng)濟學(xué)認(rèn)為，價值就是商品在一個公平競爭并且開放的市場中交易的價格。在醫(yī)院資本經(jīng)營的過程中需要運用一定的經(jīng)濟資源，由于任何經(jīng)濟要素的運用都必須產(chǎn)生一定的成本，因此只有運用價值手段才能綜合反映資本占用狀況，并有利于機會成本和邊際成本的價值比較。公立醫(yī)院資本經(jīng)營的價值性不僅體現(xiàn)在關(guān)注價值變動，也注重價值平衡和價值形態(tài)的變化。

流動性:根據(jù)醫(yī)院資本經(jīng)營理論，醫(yī)院資本的生命在于運動，資產(chǎn)閑置是資本最大的流失，資本只有不斷流動才能實現(xiàn)合理配置和增值。在公立醫(yī)院的運營過程中，存量資產(chǎn)的經(jīng)濟意義不僅在于數(shù)量，更在于資產(chǎn)的利用效率，通過加速資產(chǎn)流通過程，避免醫(yī)院資金、實物和醫(yī)療服務(wù)的積壓沉淀。

風(fēng)險性:由于醫(yī)院外部環(huán)境的復(fù)雜性以及公立醫(yī)院對環(huán)境的認(rèn)知能力的有限性，醫(yī)院資本經(jīng)營活動常常發(fā)生不確定性，造成資本經(jīng)營可能面臨失敗或使資本經(jīng)營活動達(dá)不到預(yù)期目標(biāo)而造成損失，因此在資本經(jīng)營過程中必然伴隨著風(fēng)險，需要依據(jù)“風(fēng)險與所得平衡”的原則，進(jìn)行高效的風(fēng)險管控，實現(xiàn)回避風(fēng)險的同時又利用風(fēng)險的目的。

2 當(dāng)前公立醫(yī)院資本經(jīng)營的基本內(nèi)容

2.1 公立醫(yī)院資本籌集

根據(jù)資本運動的流程，醫(yī)院籌集充分的資金，降低資金成本，優(yōu)化資金結(jié)構(gòu)，是開展高效資本經(jīng)營的首要環(huán)節(jié)。隨著新醫(yī)改政策的不斷推進(jìn)，醫(yī)院的籌資渠道發(fā)生了重大改變，需要在政府政策引導(dǎo)和社會資金的支持下，建立多元化的醫(yī)院籌資體系。目前公立醫(yī)院資金的主要來源包括:(1)自有資金。自有資金是醫(yī)院在經(jīng)營過程中的自我積累，是融資成本最低的資金，但其規(guī)模的擴大往往受到醫(yī)院的經(jīng)營效益限制，數(shù)量通常較為有限。(2)政府投入。由于公立醫(yī)院的公益性屬性，政府每年都會對公立醫(yī)院進(jìn)行財政投入，但這種資金由于具有無償性特點容易造成財政資金的巨額浪費，目前政府對公立醫(yī)院的投入模式進(jìn)行了適當(dāng)調(diào)整，財政資金的規(guī)模和使用范圍受到嚴(yán)格的限制和監(jiān)督。(3)債務(wù)資金。債務(wù)融資是醫(yī)院發(fā)展過程中籌資的常見形式，如銀行信貸、商業(yè)信用、發(fā)行債券等。適度的債務(wù)資金能給醫(yī)院帶來財務(wù)杠桿效應(yīng)，增加醫(yī)院的價值，但負(fù)債過多又會增加財務(wù)風(fēng)險，因此醫(yī)院必須全面客觀地分析負(fù)債經(jīng)營的利弊，結(jié)合自身業(yè)務(wù)發(fā)展?fàn)顩r、現(xiàn)金流量等進(jìn)行綜合分析，嚴(yán)控負(fù)債規(guī)模，適度負(fù)債經(jīng)營［3］。(4)社會資本融資。黨的十八屆三中全會有關(guān)醫(yī)改方面的政策明確鼓勵社會資本參與公立醫(yī)院經(jīng)營，在這樣的背景下，醫(yī)院應(yīng)調(diào)整整體發(fā)展戰(zhàn)略，充分利用自身優(yōu)勢，在能更好地滿足人民群眾的就醫(yī)需求的前提下，大膽創(chuàng)新，通過公私合營模式、股份制改造、吸收慈善捐贈等方式積極引入社會資本，促進(jìn)公立醫(yī)院的發(fā)展壯大。

2.2 公立醫(yī)院資本投入

醫(yī)院籌集資金后需要將資金投入到能帶來最大效益的項目上，以實現(xiàn)資本增值的目標(biāo)，這個過程就是資本的投入，不僅包括對大型醫(yī)療器械設(shè)備、基建工程等固定資產(chǎn)方面的投入，也包括對科學(xué)研究、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理等軟實力方面的投入。為提高投資的效率性，醫(yī)院投資須遵循以下原則:(1)最優(yōu)原則。要從實際出發(fā)，運用投資評價指標(biāo)體系(內(nèi)含報酬率、凈現(xiàn)值、投資回收期等)，結(jié)合醫(yī)療服務(wù)市場的供需狀況、現(xiàn)金流、投入項目的可持續(xù)發(fā)展能力等影響要素進(jìn)行綜合評價，將有限的資金集中投放到能給醫(yī)院帶來最高的經(jīng)濟效益和社會效益的項目上。(2)靈活原則。醫(yī)院投資要適應(yīng)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、市場格局分布和衛(wèi)生政策的變化，積極進(jìn)行投資方式和項目創(chuàng)新，改變公立醫(yī)院投資中長期存在的“小而全”“大而全”、低水平重復(fù)建設(shè)現(xiàn)象。(3)平衡原則。醫(yī)院在投資中需將資金按照一定比例合理投資于不同項目上，采用多樣化投資模式，在增加收益的同時也可以規(guī)避風(fēng)險;此外，公立醫(yī)院投資規(guī)模必須和醫(yī)院的長期發(fā)展相匹配，不能影響當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)活動的正?；?，投資模式必須遵循醫(yī)院風(fēng)險管理的制度要求，避免公立醫(yī)院大規(guī)模負(fù)債建設(shè)。

2.3 公立醫(yī)院資本增值

醫(yī)院資本增值是在提供醫(yī)療服務(wù)的過程中實現(xiàn)的，為實現(xiàn)資本增值，在當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)價格不能過多改變的前提下，只能通過成本控制手段加以實現(xiàn)，全成本管理是當(dāng)前成本控制的有效手段。全成本核算不同于傳統(tǒng)的成本核算手段，是運用經(jīng)濟手段對醫(yī)院各部門和醫(yī)療服務(wù)全過程進(jìn)行全面計量，并實施動態(tài)化實時管理，其突出成本管理的全過程性、全員性和動態(tài)性，運用科學(xué)的手段追求成本的最低化［4］。全成本管理手段的運用，必須滿足一定的條件:首先，要具備完善的公立醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)，借鑒現(xiàn)代企業(yè)制度改革現(xiàn)有醫(yī)院管理系統(tǒng)，對醫(yī)院臨床系統(tǒng)和科研系統(tǒng)進(jìn)行集約化整合，以扁平化原則重組醫(yī)院行政系統(tǒng)，逐步運用社會化手段剝離醫(yī)院后勤系統(tǒng)，在實現(xiàn)醫(yī)院物質(zhì)資源、人力資源和結(jié)構(gòu)資源優(yōu)化配置的基礎(chǔ)上才能建立明確的成本責(zé)任中心;其次，要具備科學(xué)的管理手段，穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部的信息化建設(shè)，建立以成本管理為中心的核算體系，借助現(xiàn)代信息技術(shù)手段將醫(yī)院經(jīng)營活動的全部內(nèi)容納入核算范圍，并進(jìn)行有效管理和監(jiān)控，提高公立醫(yī)院內(nèi)部的成本核算水平。

2.4 公立醫(yī)院資本分配

資本分配不僅是一輪資本循環(huán)的最后一個環(huán)節(jié)，也代表著新一輪資本循環(huán)的開始。醫(yī)院的資本分配主要涉及到如何將醫(yī)院增值資本在醫(yī)院和醫(yī)院利益相關(guān)者(如政府、患者、職工等)之間處置，這直接關(guān)系到醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展［5］。從醫(yī)院外部分配來講，主要在醫(yī)院與政府、患者之間進(jìn)行，這種分配受政策影響較大，如醫(yī)保支付比例、患者承擔(dān)醫(yī)療費用的多少及醫(yī)療服務(wù)價格的高低，醫(yī)院均需被動執(zhí)行。從內(nèi)部分配來講，主要是醫(yī)院利益與職工利益的平衡，醫(yī)院具有很大的能動性。為合理進(jìn)行資本分配，要在醫(yī)院內(nèi)部建立科學(xué)的績效評價體系，引入績效考核機制，將職工薪酬與工作量、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、科研成果、責(zé)任心、規(guī)范度、執(zhí)行度以及差錯率等指標(biāo)掛鉤;另外，要形成全方位、多維度的復(fù)合分配機制，處理好醫(yī)院外部利益和內(nèi)部利益的平衡關(guān)系，盡可能實現(xiàn)醫(yī)院與職工、政府、患者等利益相關(guān)者利益的統(tǒng)一，保證各方利益共贏。

3 優(yōu)化公立醫(yī)院資本運行所需的條件及發(fā)展策略

3.1 確保醫(yī)院產(chǎn)權(quán)明晰，加快公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革

在商品經(jīng)濟環(huán)境中，資本的有限性和稀缺性客觀上要求資本的產(chǎn)權(quán)歸屬必須明確清晰，因為只有在產(chǎn)權(quán)明確的前提下資本主體將資本進(jìn)行增值的責(zé)任和欲望才會被盡可能激發(fā)，從而提高資本經(jīng)營的效率。就公立醫(yī)院來說，逐步理順政府與醫(yī)院之間的關(guān)系是確立醫(yī)院明晰的產(chǎn)權(quán)關(guān)系的基礎(chǔ)。政府可以通過成立專門的衛(wèi)生資產(chǎn)管理公司來行使醫(yī)院資產(chǎn)所有權(quán)，在必要的條件下可以授權(quán)衛(wèi)生和計劃生育委員會對醫(yī)療資產(chǎn)進(jìn)行管理，但凡是行使醫(yī)院資產(chǎn)管理權(quán)的單位或部門，證明資本管理權(quán)限及政府的授權(quán)界定，都必須具有合法資質(zhì)的證明材料。通過公立醫(yī)院經(jīng)營權(quán)和所有權(quán)的分離，一方面，明確了公立醫(yī)院資本經(jīng)營主體的法定資格，增強資本運行的自主權(quán)，減少了政府的行政干預(yù);另一方面，有效約束了公立醫(yī)院資本經(jīng)營中道德風(fēng)險和逆向選擇行為，減少委托代理過程中的內(nèi)部人控制現(xiàn)象，保證醫(yī)院資本運營的規(guī)范化發(fā)展，提高資本經(jīng)營效率。

3.2 完善醫(yī)院制度建設(shè)，提高財務(wù)管理水平

根據(jù)新制度經(jīng)濟學(xué)，不完善制度體系會導(dǎo)致不完全契約，資本經(jīng)營的優(yōu)化需要建立在一整套科學(xué)、嚴(yán)密的管理制度體系之上，因此公立醫(yī)院必須建立健全公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，實行理事會(董事會)決策機制和監(jiān)事會監(jiān)管下的院長負(fù)責(zé)制，保證決策機制、執(zhí)行機制和監(jiān)督機制的相互制衡，形成有責(zé)任、有激勵、有約束、有競爭、有活力的制度體系［6］。此外，按照醫(yī)院資本經(jīng)營理論，醫(yī)療服務(wù)活動是要服從和服務(wù)于實現(xiàn)資本的最大化增值，而一切醫(yī)療服務(wù)的結(jié)果要通過財務(wù)指標(biāo)反映出來，這是由財務(wù)管理作為價值流程綜合管理的本質(zhì)特征決定的，財務(wù)管理的失敗往往給醫(yī)院帶來致命和不可逆轉(zhuǎn)的后果，因此醫(yī)院必須明確規(guī)定財務(wù)工作的授權(quán)批準(zhǔn)范圍、權(quán)限、程序及責(zé)任等內(nèi)容，建立健全醫(yī)院內(nèi)部控制制度，加強資金管理，不斷提高財務(wù)分析的能力，為醫(yī)院資本經(jīng)營決策打好基礎(chǔ)。

3.3 開放醫(yī)療市場，深化公立醫(yī)院價格改革

開放的醫(yī)療服務(wù)市場是公立醫(yī)院資本經(jīng)營的外部重要動力。在市場經(jīng)濟中，公立醫(yī)院的發(fā)展需要借助市場力量來完成，但現(xiàn)實中公立醫(yī)院的發(fā)展卻受限于市場的封閉和政府的干預(yù)。一直以來，醫(yī)療服務(wù)價格一直是由政府定價，許多醫(yī)療服務(wù)價格大大低于實際成本，由此導(dǎo)致公立醫(yī)院資本難以實現(xiàn)最大化增值的目標(biāo)。這種扭曲的行政定價方式?jīng)]有考慮服務(wù)成本、服務(wù)質(zhì)量和地區(qū)差異，不符合市場經(jīng)濟條件下醫(yī)院發(fā)展和資本經(jīng)營的需要。市場經(jīng)濟是利益經(jīng)濟，注重投入產(chǎn)出，公立醫(yī)院首先要解決的是生存與發(fā)展的問題，否則社會效益就無從談起。醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整必須在依據(jù)醫(yī)療服務(wù)的社會平均成本的基礎(chǔ)上，將醫(yī)護人員的技術(shù)勞動價值納入考慮范圍，逐步引入市場機制以實現(xiàn)全成本收費，同時對不同級別的醫(yī)療機構(gòu)采用差別定價，刺激醫(yī)院資本運營的動力。

3.4 建立健全相關(guān)法律法規(guī)，制定相應(yīng)配套性制度

健全的法制體系是資本運營的保證。醫(yī)療服務(wù)市場作為一個特殊的市場，需要政府給予一定調(diào)控和指導(dǎo)。近年來，衛(wèi)生計生委等部門相繼頒布并實施了《新醫(yī)院財務(wù)制度》《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)意見的通知》等一系列的規(guī)章制度，但由于醫(yī)院資本經(jīng)營的不規(guī)范操作和行政的干預(yù)，資本經(jīng)營效率低下的現(xiàn)象還大量存在，因此必須加強相關(guān)配套法律、法規(guī)的建設(shè)，主要包括:(1)繼續(xù)制定細(xì)化的公立醫(yī)院經(jīng)濟體制改革的方針政策，深入推進(jìn)公立醫(yī)院補償機制改革，探索建立科學(xué)合理的公立醫(yī)院投融資制度;(2)優(yōu)化公立醫(yī)院資產(chǎn)管理的法律法規(guī)，對醫(yī)院市場運作主體資格和程序進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)范，加大立法和執(zhí)法力度，同時引入社會監(jiān)督，明確資本運作過程中違規(guī)違紀(jì)的懲處措施，保證公立醫(yī)院資本經(jīng)營的規(guī)范性;(3)極力創(chuàng)造醫(yī)療服務(wù)市場公平有序的市場競爭環(huán)境［7］，加快開放醫(yī)療服務(wù)市場，引導(dǎo)公立醫(yī)院的資本運作方向，提高衛(wèi)生資源使用效率和效益。

3.5 重視專業(yè)人才，加快高素質(zhì)人才引進(jìn)與培養(yǎng)

公立醫(yī)院的資本經(jīng)營不僅表現(xiàn)為資金形態(tài)的轉(zhuǎn)變，更重要的是把專業(yè)人才、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行重新配置組合。目前，許多公立醫(yī)院的院長出身臨床，缺乏經(jīng)營管理理論，對資金的籌集、使用等資本經(jīng)營手段知之甚少，對依托資本市場進(jìn)行經(jīng)營普遍感到陌生。因此，公立醫(yī)院資本經(jīng)營的當(dāng)務(wù)之急是要求醫(yī)院管理人員掌握一定的經(jīng)濟管理理論，尤其是財務(wù)管理知識，培養(yǎng)造就一批具備綜合能力的高素質(zhì)醫(yī)院經(jīng)營管理人才。這就要求對現(xiàn)有公立醫(yī)院人事制度進(jìn)行改革，以職業(yè)經(jīng)理人市場為依托，聘用既熟悉醫(yī)療技術(shù)又善于管理的職業(yè)經(jīng)理人擔(dān)任醫(yī)院的高層，同時建立有效的薪酬和約束機制，通過醫(yī)院資本運營不僅實現(xiàn)國有資產(chǎn)的保值和增值，也實現(xiàn)公立醫(yī)院社會效益的最大化。

［1］ 杜樂勛，郝秀蘭，衷興華，等.醫(yī)院資本運營［M］.北京:中國人民大學(xué)出版社，2007.

［3］ 雒敏，聶志萍.我國公立醫(yī)院債務(wù)融資的現(xiàn)狀、成因及對策探討［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，(8):593－595.

［4］ 鄭大喜.新《醫(yī)院財務(wù)制度》和《醫(yī)院會計制度》下的全成本核算研究［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2012，31(11):82 －84.

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