我國若干蜱媒疾病概況

滿素琴，付永鋒，潘孝彰

蜱是在動物體表寄生的傳播病原體種類最多的吸血節(jié)肢動物。其叮咬宿主時，不僅可釋放毒素導致宿主出現(xiàn)蜱癱瘓、毒性反應及過敏反應，還可傳播多種病原體導致動物和人類患嚴重傳染性疾病。目前已知其可傳播的病原體包括83種病毒、15種細菌、20種立克次體、18種螺旋體、32種原蟲、1種衣原體、1種支原體、1種巴爾通體和2種線蟲，其中部分病原體可感染人類引起感染性疾病，這些疾病不僅多為自然疫源性疾病，也多為人獸共患病[1]。本文對我國常見的幾種蜱媒疾病的流行、臨床癥狀、診斷方法和病原治療進行綜述。

1 發(fā)熱伴血小板減少綜合征

1.1 流行概況 發(fā)熱伴血小板減少綜合征是一種自然疫源性傳染病。2007—2010年，我國多個地區(qū)流行一種以不明原因發(fā)熱伴血小板減少為主要表現(xiàn)且病死率高的疾病。2010年，首次從患者體內(nèi)分離鑒定出一種新型布尼亞病毒，該病毒屬于布尼亞病毒科白蛉病毒屬，命名為發(fā)熱伴血小板減少綜合征布尼亞病毒，簡稱新型布尼亞病毒[2]。由于部分患者有蜱叮咬史，且在流行區(qū)的家畜以及硬蜱科的長角血蜱和微小牛蜱中檢測出病毒，從而確定其為蜱媒病毒，主要通過蜱叮咬傳播[3]。研究顯示該病的急性期患者及尸體的血液和血性分泌物具有傳染性，直接接觸可導致感染[4]。發(fā)熱伴血小板減少綜合征主要分布于我國的湖北省、河南省、江蘇省、浙江省、山東省、遼寧省6個省份，日本和韓國也有病例報告。該病多發(fā)于4—10月，高峰期為4—5月，發(fā)病人群以青壯年農(nóng)民為主。

1.2 臨床表現(xiàn) 該病起病急驟且病情發(fā)展迅速，主要臨床癥狀為持續(xù)性高熱和血小板進行性減少，并伴有呼吸道和消化道癥狀。典型的病程分為4期：潛伏期、發(fā)熱期、多器官功能衰竭期和恢復期[5]。潛伏期為蜱叮咬后1～2周，隨后急性起病進入發(fā)熱期，患者持續(xù)高熱，體溫可高達40℃，持續(xù)6～10 d，伴頭痛、乏力、肌肉酸痛、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，同時出現(xiàn)血小板、白細胞及淋巴細胞減少。隨著病情進展，患者會出現(xiàn)意識障礙、皮膚瘀斑、消化道出血、肺出血等,重癥患者可出現(xiàn)休克、呼吸衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血及多臟器功能衰竭。多數(shù)患者能夠治愈。少數(shù)患者，如年老和具有慢性基礎(chǔ)疾病患者易死亡，且病程短，多發(fā)生在發(fā)病1～2周內(nèi)[6-7]。

1.3 診斷 由于該病臨床癥狀復雜多樣，如不及時治療病死率可高達12.7%，因此早期的實驗室診斷具有極其重要的意義[8]。常采用實時熒光定量PCR（real-timequantitative polymerase chain reaction,RTPCR）方法檢測患者血液中該病毒基因進行診斷[9]。逆轉(zhuǎn)錄環(huán)節(jié)介導等溫擴增技術(shù)及多重實時RTPCR技術(shù)也應用于該病的診斷[10-11]。血清學免疫檢測也常用于該病的臨床檢測，主要有酶聯(lián)免疫吸附測定（enzyme-linked immunosrbentassay,ELISA）、免疫熒光試驗（immunofluorescence assay,IFA）抗體測定及中和試驗等方法檢測血清中病毒特異性IgM和（或）IgG抗體[12]。

1.4 治療 本病尚無特異性治療手段，主要采取對癥支持治療方法，如退熱、維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。對有明顯出血或血小板明顯降低者（如低于30×109/L），可輸血漿或血小板。中性粒細胞數(shù)量嚴重減少患者（低于1×109/L），建議使用粒細胞集落刺激因子。同時，密切監(jiān)測生命體征及實驗室指標，警惕病情重癥化及多臟器功能衰竭[13]。

2 萊姆病

2.1 流行概況 萊姆病主要是由伯氏疏螺旋體引起的，由硬蜱傳播的自然疫源性人獸共患病。該病呈世界性分布，北美地區(qū)的主要病原體為伯氏疏螺旋體；在歐洲和亞洲，除伯氏疏螺旋體外，還可由亞洲伽氏疏螺旋體和阿弗西尼疏螺旋體引起。我國于1985年首次在黑龍江省海林縣林區(qū)發(fā)現(xiàn)該病后，相續(xù)在20多個省、市、自治區(qū)發(fā)現(xiàn)有該病的分布及報告[14]。在我國，該病多發(fā)于春、夏兩季。

2.2 臨床表現(xiàn) 游走性紅斑是萊姆病典型的早期癥狀，患者通常于蜱叮咬后1～2周，在叮咬處出現(xiàn)小紅斑性丘疹或紅斑，隨后病變范圍擴大，并在紅斑中央出現(xiàn)水皰或皮損，整個紅斑呈靶心樣。根據(jù)病程可將萊姆病分為3期。1期為局部性游走性紅斑，經(jīng)蜱叮咬后3～30 d出現(xiàn)，在叮咬處出現(xiàn)小的紅斑或丘疹，逐漸擴大成直徑5～50 cm的圓形或橢圓形皮疹，皮疹具有鮮紅邊界，而中央逐漸褪色為正常皮膚。游走性紅斑可出現(xiàn)于體表各處，但多見于腰、背、腿等軀干部，兒童常見于頭部和頸部。60%患者可出現(xiàn)非典型紅斑，如顏色一致性紅斑或不具鮮紅邊界外緣的紅斑。部分患者還會伴有乏力、發(fā)熱、頭痛、關(guān)節(jié)痛等癥狀。2期為播撒性感染期，多發(fā)生于出現(xiàn)1期癥狀后數(shù)日或1個月內(nèi)，常見臨床表現(xiàn)有暫時性關(guān)節(jié)痛、少數(shù)出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)根炎、淋巴細胞性腦膜炎、面神經(jīng)麻痹、房室傳導阻滯、心肌炎等，同時伴有乏力、發(fā)熱、頭痛、關(guān)節(jié)痛等癥狀。3期為持續(xù)感染期，往往出現(xiàn)于蜱叮咬數(shù)月或數(shù)年后，主要臨床表現(xiàn)為間歇性關(guān)節(jié)炎、慢性關(guān)節(jié)炎、外周神經(jīng)炎、進行性腦脊髓炎、慢性萎縮性皮炎等其他系統(tǒng)損害，但不伴有乏力、發(fā)熱、頭痛等癥狀[15－18]。由于萊姆病的病程越長，治療效果越差，要求對該病做出及早的正確診斷。

2.3 診斷 在疾病早期，如果患者有明確蜱叮咬史，并出現(xiàn)典型的游走性紅斑，不進行實驗室檢查即可明確診斷。部分患者臨床表現(xiàn)復雜多樣，必須從流行病學史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查3方面進行綜合診斷。目前臨床最常用的檢查方法為血清學抗體檢測，通過ELISA、IFA和免疫印跡試驗檢測患者血清中特異性抗萊姆病螺旋體IgG和（或）IgM抗體。常采用2步血清學抗體檢測，即先采用ELISA定量測定血清中抗萊姆病螺旋體抗體總量，隨后對陽性或可疑標本進一步用免疫印跡試驗檢測。關(guān)于病原學檢測，可采取患者的體液或皮膚組織涂（切）片進行組織染色，查找萊姆病螺旋體。采用萊姆病螺旋體特異性單克隆抗體對標本進行直接免疫熒光抗原檢測，可大大提高病原體組織學檢查的靈敏度和特異度。PCR可直接檢測標本中病原體DNA，但由于該方法假陽性率高，并未實際應用于臨床檢測[19]。

2.4 治療 早期治療對于該病的治療效果有著重要意義。對于早期萊姆病患者采用抗生素治療，通常建議靜脈注射頭孢曲松，成人劑量為2 g/d，療程為10～28 d。對于β－內(nèi)酰胺類抗生素耐藥患者，也可采用口服多西環(huán)素進行治療，成人2次/d，100～200mg/次，療程為 10～28 d[20]。

3 巴貝蟲病

3.1 流行概況 巴貝蟲病是由寄生于紅細胞內(nèi)的原蟲巴貝蟲感染引起的新發(fā)人獸共患病。巴貝蟲種類眾多，可感染狗和牛等家畜、嚙齒類動物及人。對人類有致病力的巴貝蟲僅數(shù)種，主要致病蟲體為田鼠巴貝蟲、分歧巴貝蟲、鄧肯巴貝蟲和B.venatorum。美國東北部和中部的巴貝蟲病流行區(qū)致病體為田鼠巴貝蟲、分歧巴貝蟲和B.venatorum。感染病例主要出現(xiàn)在歐洲[21]，而分歧巴貝蟲和鄧肯巴貝蟲感染也主要出現(xiàn)在美國[22－26]。自1957年報道首例人感染巴貝蟲病例以來[27]，亞洲、非洲和澳大利亞相繼報道巴貝蟲感染[28－30]。自然狀態(tài)下，巴貝蟲病由蜱在人與動物之間傳播，近年來輸出傳播巴貝蟲病例越來越多。另有報道顯示，巴貝蟲病可經(jīng)胎盤或在圍產(chǎn)期垂直傳播[31－33]，因此對于流行區(qū)有發(fā)熱和溶血性貧血癥狀的嬰兒，應該考慮巴貝蟲感染。該病的潛伏期為蜱叮咬后的1～4周或是輸血后的1～9周。

3.2 臨床表現(xiàn) 感染巴貝蟲后是否出現(xiàn)臨床癥狀及病情嚴重程度，與患者年齡、機體免疫狀況及感染蟲種密切相關(guān)。人對巴貝蟲普遍易感，常常只有老年人易出現(xiàn)臨床癥狀。免疫力正常者感染巴貝蟲后，往往不出現(xiàn)原蟲血癥，無明顯臨床癥狀，少數(shù)患者會出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、寒戰(zhàn)、出汗、肌痛等癥狀，但幾周后癥狀會自動消失[34]。免疫功能缺陷及脾切除者感染巴貝蟲后，會出現(xiàn)較為嚴重的臨床癥狀，常見表現(xiàn)為高熱（可達40℃）、嚴重貧血、呼吸急促和虛弱乏力；伴有高原蟲血癥，感染巴貝蟲者紅細胞比例可高達20%～80%；晚期患者還可出現(xiàn)黃疸、血紅蛋白尿、充血性心力衰竭、呼吸窘迫綜合征、休克、昏迷甚至死亡。感染田鼠巴貝蟲或B.venatorum的患者癥狀較感染分歧巴貝蟲的癥狀輕，往往出現(xiàn)高熱及噬紅細胞現(xiàn)象，而感染分歧巴貝蟲的患者發(fā)病急驟，病程進展迅速，1～3周就可出現(xiàn)高熱及嚴重貧血，病死率高達40%[35-36]。

3.3 診斷 經(jīng)姬姆薩染色的血涂片檢測是該病檢測的“金標準”。而靈敏度和特異度較高的分子生物學和血清學則常用于高通量的檢測。但是對于病史的了解更有助于診斷[37-38]。

病原學檢測有其弊端。首先，較適合于巴貝蟲病急性期的病原體檢測，不適用于亞臨床感染或是慢性感染；其次，巴貝蟲蟲體與環(huán)形體期惡性瘧原蟲形狀很相似，使用顯微鏡很難區(qū)分；再次，顯微鏡檢測要求具有多年工作經(jīng)驗的人員操作，有較強的主觀性，且不能將不同種類的巴貝蟲蟲體加以鑒別，不適用于大量樣品的檢測。IFA一直是惟一可靠的血清學檢測方法。IFA較適用于慢性感染或是低原蟲血癥樣本的檢測，但是目前沒有一個標準化并且經(jīng)過相關(guān)部門認證的IFA試劑盒出現(xiàn)。

目前，PCR檢測方法具有高靈敏度和特異性，已廣泛用于巴貝蟲病的臨床檢測。主要通過普通PCR、巢式PCR、RT-PCR及環(huán)介導等溫擴增技術(shù)，擴增巴貝蟲的18s rRNA基因，用于巴貝蟲病的早期診斷[39-41]。PCR質(zhì)譜檢測技術(shù)也被用于巴貝蟲病的診斷。

3.4 治療 阿托伐醌與阿奇霉素的聯(lián)合使用可作為該病的初始治療用藥，一般服藥7～10 d。阿托伐醌成人口服劑量為750mg/12h；阿奇霉素成人口服每天1次，第1天劑量為500～1000mg，隨后每天服用250mg。對于嚴重巴貝蟲病患者可采用克林霉素與奎寧的聯(lián)合使用，療程為7～10 d?？肆置顾爻扇遂o脈注射劑量為300～600mg/6h，或者600mg/8h（口服）?？鼘幊扇嗣?～8 h口服650mg。同時也可考慮阿托伐醌與抗瘧藥如蒿甲醚等配伍使用。對于嚴重患者，除采用藥物治療外，輸血及透析等支持治療也有一定的幫助[20]。

4 蜱傳腦炎

4.1 流行概況 蜱傳腦炎又稱為森林腦炎，主要是由蜱傳腦炎病毒引起的，是經(jīng)硬蜱傳播的自然疫源性的人獸共患病。蜱傳腦炎病毒屬于黃病毒科黃病毒屬，該病毒分為3型：中歐亞型，流行于中歐、北歐及東歐地區(qū)；西伯利亞亞型，流行于俄羅斯亞洲部分地區(qū)；遠東亞型，流行于中國、日本和俄羅斯的東部地區(qū)[42]。蜱傳腦炎具有嚴格的地區(qū)性，除森林地區(qū)外無本病流行。我國于1942年首次報道，該病主要分布于黑龍江省、吉林省、云南省、新疆維吾爾自治區(qū)、內(nèi)蒙古自治區(qū)等地森林地區(qū)。該病發(fā)病有嚴格的季節(jié)性，多發(fā)于4—8月，高峰期為5—6月[43]。目前，該病可以通過疫苗接種進行預防[44]。

4.2 臨床表現(xiàn) 蜱傳腦炎病毒主要引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，導致腦膜腦炎。臨床癥狀往往出現(xiàn)于蜱叮咬10～15 d后，一般發(fā)病急驟。病程呈雙波熱型，患者開始癥狀為突發(fā)高熱、頭痛、關(guān)節(jié)痛、乏力等，接著往往會出現(xiàn)4～7 d的臨床癥狀減輕，隨后進入急性期，表現(xiàn)為突發(fā)高熱、頭痛、昏迷、腦膜刺激征、頸部及上肢肌肉癱瘓或上行性麻痹等[45]?；颊甙Y狀嚴重程度與感染的病毒株、感染程度及機體免疫狀況等因素有關(guān)：兒童患者如果免疫狀況良好則常出現(xiàn)良性腦膜炎癥狀，免疫狀況差者，往往會出現(xiàn)嚴重的腦膜腦炎，甚至死亡。此外，遠東亞型引起癥狀較重，病死率高達20%，且30%患者愈后會留有頸部或上肢肌肉麻痹后遺癥。中歐亞型和西伯利亞亞型引起的臨床癥狀類似且較輕，病死率低，愈后一般不會留下后遺癥，但西伯利亞亞型往往可導致兒童患者出現(xiàn)嚴重或慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病[46]。

4.3 診斷和治療 目前臨床采用血清學檢測方法進行蜱傳腦炎的早期診斷。主要是通過ELISA、補體結(jié)合抗體實驗或血清和血凝抑制試驗檢測患者血清中IgM抗體。此外，也可以采用細胞培養(yǎng)進行分離鑒定血液或腦脊液中的病毒。RT-PCR也可用于病原體的鑒定，其靈敏度和特異度更高[46]。

本病無特異性治療手段，主要采取退熱、鎮(zhèn)靜及止痙等對癥支持治療方法。

5 展 望

蜱媒疾病是一類自然疫源性疾病，且多為人獸共患病。目前，蜱媒疾病在全球廣泛流行和擴散，引起了世界廣泛的關(guān)注。近年來，我國由于發(fā)熱伴血小板減少綜合征、巴貝蟲病、萊姆病、蜱傳腦炎等蜱媒疾病的出現(xiàn)和流行，國內(nèi)也加強對蜱媒疾病的防治及研究，并取得了一定的研究成果。但由于我國幅員遼闊、自然環(huán)境復雜，加上蜱媒介種類、傳播病原體種類及存在的儲存宿主種類的眾多，提示我國還存在更多種類的蜱媒疾病，須要多部門、多學科緊密結(jié)合，以提出更科學有效的診治策略和措施。

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