乙狀結(jié)腸憩室透壁性穿孔1例

潘大維，彭安國(guó)，陳東風(fēng)

（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所消化內(nèi)科，重慶400042）

結(jié)腸憩室在發(fā)達(dá)國(guó)家較為常見，發(fā)病率約10%。結(jié)腸憩室一般無(wú)臨床癥狀，但當(dāng)發(fā)生憩室炎，甚至出現(xiàn)穿孔及周圍膿腫時(shí)，突出臨床表現(xiàn)為腹痛、壓痛等。由于其癥狀體征無(wú)特異性，臨床上容易誤診，本文報(bào)道1例本科收治的結(jié)腸憩室透壁性穿孔病例，總結(jié)其臨床特點(diǎn)，報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，48歲，主因“反復(fù)下腹脹痛4d”于2012年6月14日入院。腹痛位于中下腹及左下腹，持續(xù)性脹痛，伴有肛門排便、排氣減少，進(jìn)行性加重，社區(qū)醫(yī)院給予抗感染（頭孢）治療無(wú)效，次日下午到某市人民醫(yī)院就診，查腹部立臥位X片無(wú)異常。腹部B超：右腎結(jié)石。給予灌腸等治療仍無(wú)減輕。入院查體：生命體征正常，心肺無(wú)明顯異常。全腹軟，左下腹可捫及條索狀可疑包塊，左下腹壓痛，無(wú)反跳痛，輕度肌緊張，肝脾未捫及，肝濁音界存在，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音活躍，5～6次/分。雙下肢無(wú)水腫。入院后查血常規(guī)：WB C 9.28×109/L，NU E%73.5%，C R P 81m g/L。大便呈黃色軟便，每日1次，潛血（±）。肝腎功、生化、凝血象、淀粉酶、脂肪酶、腫瘤標(biāo)志物、自身抗體、AN C A、結(jié)核抗體正常；血沉55mm/h。腹部立臥位X片未見明顯異常。胃鏡提示：慢性非萎縮性胃炎伴胃竇糜爛。6月15日無(wú)痛腸鏡提示：距肛門22～25c m黏膜充血、腫脹、滲血，表面潰爛，活檢三塊，管腔狹窄，鏡身尚能通過(guò)（圖1）。6月17日鋇灌腸提示乙狀結(jié)腸多發(fā)性憩室，未見乙狀結(jié)腸腫瘤征象（圖2）。腹部增強(qiáng)C T提示乙狀結(jié)腸腸壁增厚，不均勻強(qiáng)化，考慮惡性腫瘤累及筋膜，未見確切胃腸道穿孔征象（圖3）。2012年5月全身P E T-C T檢查未見腫瘤征象。在此期間，患者一直有左下腹疼痛，壓痛、輕度肌緊張，無(wú)反跳痛，并可捫及左下腹條索狀可疑包塊，仔細(xì)閱讀C T片，見乙狀結(jié)腸腫脹區(qū)域的腸系膜處有較多高密度物質(zhì)，考慮為在乙狀結(jié)腸憩室炎基礎(chǔ)上出現(xiàn)透壁性穿孔，鋇灌腸時(shí)少許鋇劑溢出腸腔進(jìn)入乙狀結(jié)腸外。經(jīng)院內(nèi)會(huì)診討論后抗炎保守治療，患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，6月30日血象恢復(fù)正常。2012年11月復(fù)查腸鏡病變處已恢復(fù)，腹部C T平掃下仍可見乙狀結(jié)腸周圍有鋇劑高密度影，腸壁已恢復(fù)正常。

圖1 結(jié)腸憩室炎腸鏡表現(xiàn)

圖2 結(jié)腸多發(fā)憩室鋇灌腸影像

圖3 腹部平掃C T

2 討論

結(jié)腸憩室由C r u v e i l h i e r在1894年首次描述，其發(fā)病需要以下兩個(gè)條件：第一腸壁薄弱有缺陷，第二腸內(nèi)壓力增高［1］。結(jié)腸憩室突出的部分大多在腸系膜側(cè)血管進(jìn)入腸壁處，其內(nèi)可滯留氣體、液體、糞便甚至造影劑，由于憩室頸部狹窄，并且其頸部為腸壁環(huán)肌，憩室內(nèi)容物不易排出，因此容易發(fā)生炎癥，繼而并發(fā)出血，甚至穿孔，根據(jù)既往的報(bào)道，結(jié)腸憩室發(fā)生炎癥的可能性高達(dá)10%～35%［2］。

結(jié)腸憩室診斷常用鋇灌腸進(jìn)行確診，該檢查可以顯示憩室的大小、數(shù)目、形態(tài)及分布［3］。盡管腸鏡檢查時(shí)也可發(fā)現(xiàn)結(jié)腸憩室，但不作為首選診斷方法。C T檢查對(duì)結(jié)腸憩室炎的診斷具有較大價(jià)值，是診斷結(jié)腸憩室炎特異性和靈敏性均較高的檢查手段。根據(jù)既往的報(bào)道，螺旋C T對(duì)乙狀結(jié)腸憩室炎診斷的靈敏度可高達(dá)97%，此外C T還能清楚地觀察到乙狀結(jié)腸憩室炎所引起的并發(fā)癥，有研究表明，結(jié)腸憩室炎的典型C T表現(xiàn)為腸壁增厚和脂肪墜積，此外還能觀察到筋膜增厚、游離性液體及囊腔等感染征象［4］。此患者開始從腸鏡及C T影像來(lái)看，均考慮腸道腫瘤可能性大，而最終能夠確診為“結(jié)腸憩室透壁性穿孔”是基于C T平掃下可見到腸壁外增強(qiáng)影像，追溯檢查過(guò)程，患者鋇灌腸檢查在先，然后再行腹部增強(qiáng)C T，由于結(jié)腸穿孔之緣故，導(dǎo)致鋇劑從腸腔內(nèi)隨結(jié)腸憩室的小穿孔處滲透至腸腔外，形成上述C T征象，而醫(yī)生忽略了這一特殊影像，從而延誤乙狀結(jié)腸炎到透壁性穿孔的診斷。

任何疾病的診斷，醫(yī)生不能單一憑借相關(guān)輔助檢查，還應(yīng)結(jié)合患者自身特點(diǎn)及臨床過(guò)程，抓住細(xì)節(jié)，一追到底。針對(duì)此病例，對(duì)于懷疑有結(jié)腸憩室穿孔的患者未能很好地把握鋇灌腸檢查時(shí)機(jī)，一般認(rèn)為需待憩室炎癥狀體征完全緩解后至少1周以上才能進(jìn)行鋇灌腸檢查，而此患者入院后一直有反復(fù)左下腹疼痛及左下腹壓痛、輕度肌緊張?bào)w征，第4天上述癥狀并未緩解，進(jìn)行鋇灌腸檢查后癥狀、體征有所加重，故不能完全排除醫(yī)源性穿孔可能，雖然最終得以確診并取得滿意的治療效果，但該病例的臨床經(jīng)過(guò)提醒，類似患者進(jìn)行鋇灌腸檢查時(shí)應(yīng)警惕鋇灌腸可能會(huì)導(dǎo)致或加重結(jié)腸憩室穿孔。另外，臨床醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)閱讀C T影像圖片，并結(jié)合臨床特征以確定診斷，制定正確的治療方案。

［1］J a n g H J，L i m HK，L e e S J，e t a l.A c u t e d i v e r t i c u l i t i s o f t h e c e c u m a n d a s c e n d i n g c o l o n：t h i n-s e c t i o n h e l i c a l C T f i n gd i n g s［J］.A J R，1999，172（2）：601-604.

［2］于嵩，王志剛，鄭起.結(jié)腸憩室炎的診療進(jìn)展［J］.國(guó)際外科學(xué)雜志，2008，35（6）：419-422.

［3］沈峰.X線對(duì)結(jié)腸憩室病的診斷［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008，35（10）：1987-1988.

［4］李志勇，趙海燕，伍建林.結(jié)腸憩室炎的C T研究進(jìn)展［J］.大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，30（5）：480-482.