我國(guó)基本醫(yī)療保障管理體制改革若干理論與實(shí)踐問(wèn)題思考
———以陜西為例

魏哲銘，賀文博，趙　峰，高靜瑤(．西北大學(xué)哲學(xué)與社會(huì)學(xué)學(xué)院，陜西西安　70069; ．西安交通大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院，陜西西安　70049)

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我國(guó)基本醫(yī)療保障管理體制改革若干理論與實(shí)踐問(wèn)題思考
———以陜西為例

魏哲銘1，賀文博1，趙峰2，高靜瑤1
(1．西北大學(xué)哲學(xué)與社會(huì)學(xué)學(xué)院，陜西西安710069; 2．西安交通大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院，陜西西安710049)

摘要:基本醫(yī)療保障體制改革，是我國(guó)醫(yī)改的難點(diǎn)與焦點(diǎn)，將影響到我國(guó)醫(yī)療保障制度的持續(xù)發(fā)展。本文對(duì)三種不同醫(yī)療保障管理體制從管理、運(yùn)行等方面的實(shí)施效果進(jìn)行分析，力求找出最適合我國(guó)基本醫(yī)療保障管理體制的模式，為整合我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的職責(zé)提供思路。

關(guān)鍵詞:三保合一;醫(yī)療改革;人社部;衛(wèi)計(jì)委

一、研究背景

2013年3月國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案任務(wù)分工的通知》(國(guó)發(fā)辦［2013］22號(hào))，要求整合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度三大醫(yī)保的職責(zé)［1］，由于人社部和衛(wèi)計(jì)委在職責(zé)劃分問(wèn)題上未達(dá)成共識(shí)導(dǎo)致兩部門(mén)爭(zhēng)執(zhí)不下，至今仍未完成，由此三大醫(yī)保到底歸誰(shuí)管理便成了業(yè)界爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。按照中編辦最初的醫(yī)改整合方案，是將屬于衛(wèi)計(jì)委管理的新農(nóng)合職責(zé)劃歸人社部，這樣醫(yī)保三保合一就統(tǒng)歸人社部門(mén)管理，人社部門(mén)持贊成觀點(diǎn)，衛(wèi)計(jì)委則表示反對(duì)。鑒于人社部與衛(wèi)計(jì)委對(duì)于三保合一管理體制整合的不同理解，雙方對(duì)三保合一管理體制歸屬爭(zhēng)執(zhí)不下，中編辦對(duì)近期爭(zhēng)執(zhí)已久的醫(yī)保管理權(quán)歸屬問(wèn)題，或?qū)⒉扇≌壑蟹桨?，很可能成立類似第三方管理醫(yī)保的辦法，不是單純地劃歸人社部門(mén)或衛(wèi)生部門(mén)管理，而是傾向于第三方協(xié)調(diào)共管模式。

整合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度職責(zé)，完善我國(guó)基本醫(yī)療保障管理體制建設(shè)，是我國(guó)新醫(yī)改工作中的重要內(nèi)容?？茖W(xué)有效的基本醫(yī)療保障管理體制，決定了我國(guó)基本醫(yī)療保障制度能否有效可持續(xù)發(fā)展。盡管我國(guó)基本醫(yī)療保障建設(shè)取得了很大的成效，但該制度建設(shè)僅有十余年的發(fā)展歷程，許多制度還在探索改革階段。目前基本醫(yī)療保障制度在行政管理、事業(yè)經(jīng)辦等方面出現(xiàn)了一些制約現(xiàn)象，若不能有效解決，將直接危及我國(guó)基本醫(yī)療保障制度的持續(xù)發(fā)展。

陜西省醫(yī)療保障管理體制中有由衛(wèi)生部門(mén)主管的新農(nóng)合，人社部門(mén)主管的“三保合一”，第三部門(mén)主管的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)三種模式，本文試圖對(duì)這三種基本醫(yī)療保障管理模式實(shí)施中的優(yōu)劣勢(shì)進(jìn)行對(duì)比分析，力求找出適合我國(guó)基本醫(yī)療保障管理體制的模式，為整合我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度提供思路。

二、三種不同管理體制內(nèi)容

(一)衛(wèi)生部門(mén)主管新農(nóng)合管理體制

陜西省除延安市、旬邑縣外目前大多數(shù)都在實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療模式，它是縣級(jí)統(tǒng)籌，醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)正科級(jí)建制、全額事業(yè)單位，隸屬于衛(wèi)計(jì)委管理［2］。

(二)人社部門(mén)“三保合一”管理體制

2012年12月延安市政府制定出臺(tái)了《延安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》，按照“一套機(jī)構(gòu)、兩塊牌子、雙重領(lǐng)導(dǎo)、雙重監(jiān)督”的模式，將新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)并入到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并按照人隨事走的原則，將各縣區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)原有人員從衛(wèi)生局整體劃轉(zhuǎn)到縣區(qū)人社局醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心。業(yè)務(wù)受人力資源社會(huì)保障局、衛(wèi)生局雙重領(lǐng)導(dǎo)、雙重監(jiān)督，建立了全市統(tǒng)一政策規(guī)定、統(tǒng)一經(jīng)辦管理、統(tǒng)一網(wǎng)絡(luò)管理和統(tǒng)一基金管理的“四統(tǒng)一”城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在全省率先實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度一體化管理［3］。

(三)政府部門(mén)(第三部門(mén))主管城鄉(xiāng)居民管理體制

2006年旬邑縣開(kāi)始推行新農(nóng)合制度，新農(nóng)合經(jīng)辦中心隸屬于縣政府，是政府的直屬機(jī)構(gòu)，全額事業(yè)單位，科級(jí)建制。成立旬邑縣城鄉(xiāng)居民新型合作醫(yī)療管理委員會(huì)，主任由縣主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任，縣委、縣政府主管領(lǐng)導(dǎo)任副主任，縣衛(wèi)生、財(cái)政、農(nóng)業(yè)、民政、審計(jì)、扶貧等部門(mén)負(fù)責(zé)人為成員［4］。

三、三種不同管理體制運(yùn)行效果分析

(一)人社部門(mén)主管基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行分析

2013年，延安市基本醫(yī)療保障劃歸人社部門(mén)管理，實(shí)現(xiàn)了“三保合一”，運(yùn)行一年半取得了一些成效。醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平得到明顯提高，消除了城鄉(xiāng)差別，減輕了群眾看病資金墊付壓力，摸清了參保人群情況，避免了重復(fù)參保和財(cái)政重復(fù)補(bǔ)貼，降低了管理成本，避免了重復(fù)建設(shè)和重復(fù)投入，節(jié)省了財(cái)政資金。延安城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施一年半，呈現(xiàn)出以下問(wèn)題。

1．醫(yī)?；鹜钢?yán)重截至2013年12月底，全市可支配城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金79 165萬(wàn)元，其中包括，當(dāng)年籌集城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金64 950萬(wàn)元，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年結(jié)余10 769萬(wàn)元，新型農(nóng)村合作醫(yī)療歷年結(jié)余3 446萬(wàn)元。共需支付城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?3 500萬(wàn)元，其中，報(bào)銷城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用76 300萬(wàn)元，支付商業(yè)保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)費(fèi)7 200萬(wàn)元。當(dāng)年基金收支缺口為18 550萬(wàn)元，總基金缺口為4 335萬(wàn)元。2014年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保共籌資49 771億元，六月底支出60 530億元，加上部分沒(méi)有報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用，透支近2億元。

導(dǎo)致基金透支的原因主要有:①采取了不科學(xué)的籌資和繳費(fèi)辦法，為了使居民感受到人社部門(mén)管理醫(yī)保的益處，延安醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦處制定的籌資繳費(fèi)與補(bǔ)償比例缺乏科學(xué)性和可持續(xù)性。在籌資上，個(gè)人籌資繳費(fèi)采取三個(gè)等級(jí)分別是50元、100元、150元，參保者大多選擇了50元檔次，導(dǎo)致醫(yī)?；鹑藶闇p少。2014年共籌資49 771億元，2013年籌資64 950億元，2014年在參保人數(shù)增加的情況下籌資卻減少到15 179億元。②在補(bǔ)償比例上，采取起付線就低，報(bào)銷比例就高，導(dǎo)致醫(yī)?；鹜钢?yán)重。新農(nóng)合劃歸人社部門(mén)管理后，為了保持以前新農(nóng)合的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)又使城鎮(zhèn)居民享受到新政策的好處，采取了“繳費(fèi)就低，報(bào)銷就高”的政策，給基金的運(yùn)行產(chǎn)生了極大壓力。

2．與衛(wèi)生管理部門(mén)的業(yè)務(wù)銜接不暢延安市新農(nóng)合歸人社部門(mén)管理之后，國(guó)家或省級(jí)關(guān)于新農(nóng)合方面的會(huì)議和頒布的文件，人社部門(mén)很難及時(shí)得到第一手資料，地位非常尷尬，雙方的管理人員相互“排斥”。衛(wèi)生部門(mén)的工作重心發(fā)生了變化，控制醫(yī)療費(fèi)用已不是主要工作內(nèi)容，人社和衛(wèi)生部門(mén)之間意見(jiàn)分歧，給制度運(yùn)行帶來(lái)了阻力。

3．城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌“徒有虛名”什么是醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，政策制定者對(duì)其內(nèi)涵缺乏科學(xué)理解，以為統(tǒng)籌層次提高了，工作就能上臺(tái)階，是一份成就。醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次最重要的目的是為了解決公平性問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌層次的提高必須滿足三個(gè)條件，一是與統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平基本接近，二是統(tǒng)籌地區(qū)群眾的收入基本接近，三是政府的財(cái)政能夠支撐提高統(tǒng)籌層次而產(chǎn)生的支出，否則就將產(chǎn)生地方保護(hù)、“窮幫富”，與醫(yī)療保險(xiǎn)互助的初衷相悖。

延安市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)一管理，但患者在報(bào)銷過(guò)程中又要在所在縣醫(yī)保處報(bào)銷，延安市縣區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的編制、工資、辦公經(jīng)費(fèi)等仍歸縣區(qū)政府管理，在利益平衡問(wèn)題上，各縣區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自然偏向本縣區(qū)，保護(hù)本縣區(qū)群眾利益，導(dǎo)致業(yè)務(wù)責(zé)任心不強(qiáng)，報(bào)銷審查不嚴(yán)，對(duì)醫(yī)?；鸬氖褂冒殃P(guān)失責(zé)，各縣區(qū)在一定程度上增大了醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出。延安城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)在管理體制上“管辦分離”，各縣區(qū)居民經(jīng)濟(jì)水平差距較大，政府對(duì)市級(jí)統(tǒng)籌的轉(zhuǎn)制成本沒(méi)有給予財(cái)政支持，在基金的使用上富裕縣比貧窮縣更容易得到基金補(bǔ)償，形成了貧困地區(qū)幫助富裕地區(qū)的局面。

4．城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策設(shè)計(jì)有缺陷2012年，根據(jù)國(guó)家醫(yī)改要求，城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)委托商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦。委托商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的目的是，發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)在產(chǎn)品精算、風(fēng)險(xiǎn)控制等方面的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，實(shí)行專業(yè)化運(yùn)作，減少管理成本，促進(jìn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變工作職能、提高效率，緩解醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人員不足，特別是掌握相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員奇缺的現(xiàn)實(shí)狀況。

商業(yè)保險(xiǎn)介入城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)際運(yùn)行情況遠(yuǎn)沒(méi)有達(dá)到預(yù)期目的。表現(xiàn)在:①群眾報(bào)銷更加繁瑣復(fù)雜。參保、參合人員不能一次報(bào)銷完畢，要多次提供相關(guān)資料、程序復(fù)雜、報(bào)銷效率低、時(shí)間長(zhǎng);②并未緩解醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人員不足問(wèn)題，工作量并未較少;③并未減少管理人員，為了監(jiān)督商業(yè)保險(xiǎn)公司的經(jīng)辦行為，還專門(mén)成立了“大病辦”，增加了工作人員，提高了管理成本;④并未提高醫(yī)保資金的使用率，委托協(xié)議明確要求支付商業(yè)保險(xiǎn)公司一定的利潤(rùn)，這部分利潤(rùn)在基金中提取，降低了醫(yī)保資金的使用效率;⑤大病保險(xiǎn)保障水平較低，由于商業(yè)保險(xiǎn)公司未將高值醫(yī)用耗材和非基本藥物等納入報(bào)銷范圍，導(dǎo)致群眾在享受基本醫(yī)療報(bào)銷政策后，大病保險(xiǎn)水平偏低。

大病保險(xiǎn)政策的實(shí)施，刺激拉動(dòng)了醫(yī)療消費(fèi)。例如，在大病保險(xiǎn)實(shí)施之前，延安市新農(nóng)合的報(bào)銷比例為50%，如果一位農(nóng)民只有3萬(wàn)元，按照補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，他可以得到6萬(wàn)元的醫(yī)療服務(wù)，但是，在實(shí)施了大病保險(xiǎn)之后，他可以得到13萬(wàn)元的醫(yī)療服務(wù)。表面上看，這一制度廣大群眾是受益的，但是，從制度的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展來(lái)看，這一政策對(duì)制度的破壞是非常嚴(yán)重的。據(jù)統(tǒng)計(jì)。延安市2013年8月份前，全市平均每月住院人數(shù)為14 871人次，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出平均每月為5 631萬(wàn)元。8月份起，平均每月住院人數(shù)為18 939人次，每月住院人次增加至4 068人次;城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金平均每月為7 775萬(wàn)元，平均每月增支2 144萬(wàn)元，增幅為38. 1%。這種狀況持續(xù)導(dǎo)致的結(jié)果是醫(yī)?；鸬谋辣P(pán)。

5．衛(wèi)生部門(mén)和人社部門(mén)的雙重領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)致執(zhí)行力下降，效率降低首先是財(cái)務(wù)報(bào)表對(duì)兩個(gè)部門(mén)都要送審，第二是在政策的制定方面需要兩個(gè)部門(mén)統(tǒng)一意見(jiàn)，政策才可以出臺(tái)。行政領(lǐng)導(dǎo)受人社部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)，業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)受衛(wèi)生部門(mén)和人社部門(mén)雙重領(lǐng)導(dǎo)，導(dǎo)致執(zhí)行力下降，工作效率降低。

6．衛(wèi)生部門(mén)的工作重心轉(zhuǎn)變?yōu)樽⒅蒯t(yī)療服務(wù)效益新農(nóng)合管理劃歸人社部門(mén)管理后，衛(wèi)生部門(mén)認(rèn)為，管理部門(mén)與醫(yī)院首先要保證的是利潤(rùn)，其次才是遵守必要的紀(jì)律。并反復(fù)強(qiáng)調(diào)，目前的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不能體現(xiàn)醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)中的主體作用，各級(jí)醫(yī)院仍然執(zhí)行的是多年前的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，但是隨著物價(jià)上漲和一次性衛(wèi)生材料的普遍使用，部分收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重低于材料購(gòu)進(jìn)價(jià)格;體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的護(hù)理費(fèi)、掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能反映醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值。衛(wèi)生部門(mén)由原來(lái)的主動(dòng)控費(fèi)，主動(dòng)監(jiān)督定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，變?yōu)殛P(guān)注醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益為第一位，而控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量，成為被動(dòng)行為。

7．醫(yī)院認(rèn)為人社部門(mén)既是裁判員又是運(yùn)動(dòng)員衛(wèi)生部門(mén)管醫(yī)療是內(nèi)行，比較專業(yè)。從去年人社部門(mén)管理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保之后，醫(yī)院的墊資壓力相當(dāng)大。醫(yī)院對(duì)農(nóng)民墊付資金之后，市醫(yī)保辦在給醫(yī)院劃撥資金的時(shí)候，通常是要扣除一部分款項(xiàng)。醫(yī)院認(rèn)為，人社部門(mén)既是運(yùn)動(dòng)員又是裁判員，例如，按照省物價(jià)局的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是合理的治療費(fèi)用，但是醫(yī)保辦看來(lái)有些就是不合理的，人社局一手托兩家，既管政策的制定，又管經(jīng)辦。

8．人社部門(mén)管理醫(yī)?；鹗褂糜行暂^弱，基金沉淀嚴(yán)重各地人社部門(mén)管理醫(yī)保，基金沉淀嚴(yán)重，對(duì)醫(yī)療部門(mén)的監(jiān)管無(wú)有力手段，控費(fèi)辦法簡(jiǎn)單不科學(xué)，多采用二次報(bào)銷來(lái)解決基金沉淀問(wèn)題。沒(méi)有把真正的急需資金用在刀刃上去。

(二)衛(wèi)生部門(mén)管理新農(nóng)合運(yùn)行效果分析

衛(wèi)生部門(mén)管理的新農(nóng)合，近年來(lái)穩(wěn)步發(fā)展，取得了顯著成效，在維護(hù)農(nóng)民健康、促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展等方面發(fā)揮了積極作用，為建立健全覆蓋全民的基本醫(yī)療保障體系奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。參合率連年超過(guò)97%，籌資水平逐步提升，保障能力不斷增強(qiáng)，保障范圍逐漸擴(kuò)大，農(nóng)民群眾持續(xù)受益，有效緩解了農(nóng)村居民“看病難、看病貴”問(wèn)題，提高了政府對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生的投入效能，農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)條件得到極大改善。但是，新農(nóng)合的發(fā)展進(jìn)入了關(guān)鍵時(shí)期，新農(nóng)合醫(yī)療管理體制的選擇、醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)、衛(wèi)生資源的合理配備使用等已成為新農(nóng)合面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。衛(wèi)生部門(mén)管理新農(nóng)合存在以下問(wèn)題［5］。

1．衛(wèi)生部門(mén)被政府部門(mén)的政績(jī)觀綁架了醫(yī)療保險(xiǎn)有自身運(yùn)行規(guī)律、專業(yè)性很強(qiáng)，但各級(jí)政府將新農(nóng)合制度做為“惠民工程”“德政工程”來(lái)抓，把新農(nóng)合的成就作為自己的工作政績(jī)，將新農(nóng)合的某些工作內(nèi)容做為績(jī)效考核的指標(biāo)，導(dǎo)致新農(nóng)合制度運(yùn)行違背了醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行的規(guī)律。政府要求不斷提高報(bào)銷比例，過(guò)度看中“參合率”，各級(jí)地方政府為了政績(jī)，推行了許多違背科學(xué)的改革創(chuàng)新，如:“全民免費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)”“新農(nóng)合市級(jí)統(tǒng)籌”“先看病后付費(fèi)”“民營(yíng)醫(yī)院放開(kāi)醫(yī)療價(jià)格”等，各級(jí)政府無(wú)視新農(nóng)合制度、醫(yī)療保險(xiǎn)科學(xué)機(jī)制，過(guò)度強(qiáng)調(diào)民生、強(qiáng)調(diào)政績(jī)，導(dǎo)致新農(nóng)合運(yùn)行住院率持續(xù)增高、基金透支、新農(nóng)合制度可持續(xù)發(fā)展受到嚴(yán)重挑戰(zhàn)。

2．新農(nóng)合制度重“人性化”、輕“理性”，對(duì)基金可持續(xù)發(fā)展缺乏科學(xué)認(rèn)識(shí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療將國(guó)外福利國(guó)家醫(yī)療保障的措施也引入到新農(nóng)合制度中來(lái)，如60歲以上老人的義齒、80歲農(nóng)村老人醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例為80%，90歲為90%，100歲為100%，過(guò)度注重參合者的利益，以為新農(nóng)合制度可以解決參合者的所有醫(yī)療問(wèn)題。目前新農(nóng)合已基本解決了參合者門(mén)診與住院的基本醫(yī)療保障，又將工作重心轉(zhuǎn)到了解決患者重大疾病的保障上來(lái)，對(duì)重大疾病的報(bào)銷是按照醫(yī)療費(fèi)用按比例分段報(bào)銷。低水平的籌資，致使基金運(yùn)行很難承受。新農(nóng)合既不是醫(yī)療保險(xiǎn)制度也不是福利制度，僅僅是對(duì)參合者的醫(yī)療補(bǔ)助制度，在參合者每人年430元的籌資總額中，國(guó)家投入了87%的資金，個(gè)人只繳納了13%。低水平的籌資能夠支撐高比例的報(bào)銷水平嗎?新農(nóng)合制度理念缺乏理性和科學(xué)性，如果繼續(xù)這種”人性化”制度，新農(nóng)合制度將面臨危機(jī)。

3．新農(nóng)合制度“頂層設(shè)計(jì)”要“接地氣”商業(yè)保險(xiǎn)介入城鄉(xiāng)居民重大疾病大病保險(xiǎn)制度試行一年效果不理想，我們對(duì)城鄉(xiāng)居民實(shí)施重大疾病保險(xiǎn)效果進(jìn)行了調(diào)研，其結(jié)果是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不滿意、保險(xiǎn)公司不滿意、居民不滿意。這一政策除了保險(xiǎn)公司從居民醫(yī)?；鹬谐槿×艘欢ū壤馁Y金外，還起到了什么作用?實(shí)施一年沒(méi)有顯現(xiàn)出來(lái)。藥品“零差率”制度不盡如人意，目前農(nóng)村居民看病最大的困難來(lái)自于三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用，但是藥品“零差率”制度只在縣級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行，沒(méi)有真正起到抑制藥價(jià)虛高的問(wèn)題，但由此卻衍生出許多不利因素和不必要的行政成本。實(shí)施藥品“零差率”制度，政府的配套設(shè)施不完備，包括制度政策不健全、投入機(jī)制不完善，政府投入不足，使得衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品收人減少后缺乏有效補(bǔ)貼，相關(guān)補(bǔ)償機(jī)制、投入機(jī)制、監(jiān)管機(jī)制等尚不完善。

(三)政府部門(mén)(第三部門(mén))主管城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障運(yùn)行效果分析

陜西旬邑縣城鄉(xiāng)居民新型合作醫(yī)療在管理體制上是獨(dú)立的部門(mén)，與衛(wèi)生局同級(jí)別，工資、人員、辦公經(jīng)費(fèi)由縣政府撥付管理，業(yè)務(wù)上接受縣政府與衛(wèi)生部門(mén)的雙重指導(dǎo)與監(jiān)管。

新農(nóng)合門(mén)診總額預(yù)付制、新農(nóng)合住院總額預(yù)付制，是旬邑縣最開(kāi)始探索并推廣至全國(guó)。多種渠道籌資的重大疾病補(bǔ)助制度得到了國(guó)家衛(wèi)生部門(mén)的高度贊揚(yáng)。2011年旬邑率先在全省實(shí)行了城鄉(xiāng)居民新農(nóng)合一體化，為我省醫(yī)療體制改革做了許多大膽的探索和實(shí)踐，但是旬邑城鄉(xiāng)居民新型合作醫(yī)療體制管理中存在以下問(wèn)題。

1．由于體制問(wèn)題城鎮(zhèn)居民分別參加了人社醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民新農(nóng)合在2011年旬邑實(shí)行旬邑城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化以前，城鎮(zhèn)居民實(shí)行的是醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)由咸陽(yáng)市人社部門(mén)管理。由于管理體制原因，目前旬邑城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，大部分人參加旬邑城鄉(xiāng)居民新型農(nóng)村合作醫(yī)療，少部分城鎮(zhèn)居民又參加人社部門(mén)的醫(yī)療保險(xiǎn)，這導(dǎo)致了少數(shù)人重復(fù)參保。由于旬邑縣城鎮(zhèn)居民分屬兩個(gè)不同部門(mén)管理，導(dǎo)致了部門(mén)之間在籌資、報(bào)銷補(bǔ)償?shù)确矫娴呐时取?013年人社部門(mén)降低了籌資標(biāo)準(zhǔn)，一部分2012年參加旬邑縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人群轉(zhuǎn)投到人社部門(mén)的醫(yī)療保險(xiǎn)。

2．同樣存在與衛(wèi)生部門(mén)相同的問(wèn)題，政府越位，使用行政干預(yù)由于旬邑縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保障制度由縣政府直接管理，由于政府的政績(jī)觀念與績(jī)效考核等指標(biāo)，在制度的實(shí)施中政府違背醫(yī)療保障機(jī)理，導(dǎo)致醫(yī)療醫(yī)?；鹜钢?wèn)題嚴(yán)重，使醫(yī)療保障制度可持續(xù)發(fā)展受到挑戰(zhàn)。

3．新農(nóng)合參合患者住院率明顯增長(zhǎng)，基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)逐步加大旬邑縣近三年患者住院率持續(xù)增長(zhǎng)，2012年住院比去年同期鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院增長(zhǎng)25. 02%，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院增長(zhǎng)2. 31%、縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院增長(zhǎng)10. 58%。旬邑縣患者住院次均費(fèi)用，2013年比2012年同期增長(zhǎng)了13. 51%，基金使用已面臨透支風(fēng)險(xiǎn)。

四、結(jié)論

(一)人社部門(mén)管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)由于功能欠缺導(dǎo)致效果不佳

2013年我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)資金的結(jié)余是9 000億元，個(gè)人賬戶資金大量沉淀遭濫用。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，2012年全年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入6 939億元，支出5 544億元，年末城鎮(zhèn)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存4 947億元，個(gè)人賬戶積累2 697億元，兩者合計(jì)已經(jīng)大大超過(guò)當(dāng)年支出。醫(yī)療保險(xiǎn)的基金運(yùn)行是保持當(dāng)年基金收支平衡，大量的基金沉淀嚴(yán)重?fù)p害了參保者的利益。多年的實(shí)踐證明人社部門(mén)由于自身管理缺陷，沒(méi)有有效的辦法提高醫(yī)療保險(xiǎn)的效益，解決“看病難、看病貴”問(wèn)題，在控制醫(yī)療費(fèi)用上采取行政命令式做法，違背了醫(yī)療服務(wù)的自身規(guī)律，損害了醫(yī)院與參保者的利益。

(二)衛(wèi)生部門(mén)主管基本醫(yī)療保險(xiǎn)有優(yōu)勢(shì)

目前衛(wèi)生部門(mén)管理下的新農(nóng)合，參保人數(shù)多，基金數(shù)量大，各項(xiàng)制度科學(xué)規(guī)范，經(jīng)過(guò)近十年的時(shí)間，確確實(shí)實(shí)讓老百姓看得起病，讓有限的醫(yī)保資金充分發(fā)揮保障人民群眾健康的作用。

優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)在:①醫(yī)療單位本身由衛(wèi)生部門(mén)管理，衛(wèi)生部門(mén)熟悉醫(yī)療服務(wù)的行為規(guī)范，更能有效地在醫(yī)療技術(shù)專業(yè)上進(jìn)行監(jiān)管和干預(yù)，這也是為什么衛(wèi)生部門(mén)主管新農(nóng)合能在缺錢(qián)少人的狀況下取得顯著的成績(jī)。②衛(wèi)生部門(mén)通過(guò)近十年的工作實(shí)踐，與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)充分協(xié)作共建，在政策宣傳、籌資繳費(fèi)、合療證的屬地管理方面都有一套規(guī)范的程序，保證各項(xiàng)工作順利開(kāi)展。③衛(wèi)生部門(mén)充分掌握著衛(wèi)生資源配置與群眾醫(yī)療服務(wù)需求信息，可以統(tǒng)籌衛(wèi)生資源配置，為參保群眾提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。④近幾年我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得的成就與改革創(chuàng)新，絕大多數(shù)來(lái)自新農(nóng)合。由于衛(wèi)生部門(mén)能有效平衡定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參合患者的利益，基金使用合理有效，得到了社會(huì)的普遍贊譽(yù)。⑤符合同一件事情由一個(gè)部門(mén)管理的大部門(mén)改革原則。衛(wèi)生部門(mén)的職責(zé)是保障人民群眾的健康，而醫(yī)療保障的根本目的也是保障群眾獲得健康服務(wù)的可及性，提高健康水平，從這個(gè)意義上講，醫(yī)療保障制度由衛(wèi)生部門(mén)管理符合權(quán)責(zé)一致、高效同一的大部門(mén)制改革原則。

(三)多險(xiǎn)種多部門(mén)管理醫(yī)療保障，存在資源浪費(fèi)、重復(fù)參保、漏報(bào)等現(xiàn)象

政府主導(dǎo)各類醫(yī)療保障制度分屬于人社、衛(wèi)生和民政三個(gè)部門(mén)管理，機(jī)構(gòu)工作職能基本相同，各自獨(dú)立運(yùn)行，造成人、財(cái)、物等公共資源浪費(fèi)，且多頭管理容易造成監(jiān)督缺位，難以實(shí)現(xiàn)參合人員利益最大化。此外管理成本高，工作效率低，調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，城鄉(xiāng)居民重復(fù)參保、重復(fù)享受、政府重復(fù)補(bǔ)助和漏保等問(wèn)題。

不同部門(mén)管理，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各自獨(dú)立運(yùn)行，各類參保信息分割、缺乏共享機(jī)制，不利于把握各類人員參保信息及醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷情況。信息資源不統(tǒng)一使參保人員信息無(wú)法共享和查詢，不便于異地跨區(qū)跨省結(jié)算，更不利于監(jiān)督管理，由此造成重復(fù)投資浪費(fèi)［6］。

研究結(jié)果表明，基本醫(yī)療保障應(yīng)由衛(wèi)生部門(mén)管理，符合醫(yī)療保障機(jī)理，能有效解決我國(guó)目前醫(yī)療體制機(jī)制中的諸多問(wèn)題，使我國(guó)的基本醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。

參考文獻(xiàn):

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［6］申曙光．中國(guó)醫(yī)療保障體制的選擇、探索與完善［J］．學(xué)海，2012，(5)．

［責(zé)任編輯陳萍］

【公共管理研究】

Some Thoughts on the Theory and Practice for China's Reform of Basic Medical Security Management System : An Example of Shaanxi Province

WEI Zhe-ming1，HE Wen-bo1，ZHAO Feng2，GAO Jing-yao1
(1．School of Philosophy and Sociology，Northwest University，Xi'an 710069，China; 2．College of Humianities and Social Sciences，Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710049，China)

Abstract:Basic healthcare reform，which has always been the most difficult part of the healthcare reform and will has great influnence on the sustainable development of the medical insurance．In order to provide a solution to integrate urban employee basic medical insurance，urban residents basic medical insurance and new rural co－operative medical system，this paper tries to a find a model which suits the current medical manage system by analysing the implemenntation effect of different manage system．

Key words:3 in 1; healthcare reform; Ministry of Human Resources and Social Security; National Health and Family Planning Commision

作者簡(jiǎn)介:魏哲銘，男，浙江諸暨人，西北大學(xué)教授，從事社會(huì)保障與社會(huì)學(xué)理論與實(shí)踐研究。

基金項(xiàng)目:陜西省科學(xué)技術(shù)研究計(jì)劃項(xiàng)目(2014KRM59) ;西北大學(xué)研究生自主創(chuàng)新項(xiàng)目(YZZ13021)

收稿日期:2014-01-12

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

DOI:10．16152/j．cnki．xdxbsk．2015-05-023

中圖分類號(hào):C913．7