內(nèi)鏡保膽取石的護(hù)理體會

劉華麗，劉叢叢，康 僑，陳孝燕，胡 婧

膽囊通過吸收、分泌和運(yùn)動等功能，而使之具有濃縮膽汁、儲存膽汁、排出膽汁的作用。但多年來對膽囊結(jié)石的治療主要是以膽囊切除術(shù)為主，膽囊切除術(shù)后可能會引起消化不良、膽囊切除后綜合征、膽汁反流性胃炎、食管炎、結(jié)腸炎等并發(fā)癥，而且術(shù)后患者結(jié)腸癌的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常人[1]。 而微創(chuàng)保膽取石術(shù)是近10 余年來開展的新手術(shù)，主要是通過使用纖維內(nèi)鏡取石、術(shù)后定期按時(shí)服藥而達(dá)到治療目的的微創(chuàng)手術(shù)。該手術(shù)具有創(chuàng)傷小、護(hù)理簡單、術(shù)后恢復(fù)快、住院周期短、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)[2]。我科于2010 年10 月～2015 年1 月采用此類手術(shù)治療膽囊結(jié)石患者，并給予精心護(hù)理，取得良好效果。 筆者對我科開展的微創(chuàng)保膽取石術(shù)400 例患者的護(hù)理體會進(jìn)行總結(jié)分析，以期為提高護(hù)理質(zhì)量奠定基礎(chǔ)，也為同行提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組400 例膽囊結(jié)石患者中， 男250例，女150 例；年齡22～72 歲，平均51 歲，體重45～85 kg。其中320 例為體檢發(fā)現(xiàn)有膽囊結(jié)石， 平時(shí)無臨床癥狀；50例僅有輕微的膽囊炎表現(xiàn)；30 例膽囊內(nèi)結(jié)石不符合該手術(shù)要求，但患者要求此手術(shù)，其膽囊功能正常。合并冠心病20 例，高血壓50 例，糖尿病32 例，乙型肝炎29 例。

1.2 手術(shù)方法 患者取平臥位， 采用氣管插管+靜脈復(fù)合全麻， 在手術(shù)前B 超顯示的膽囊體表投影位置作肋緣下斜切口，長約3～4 cm，分層進(jìn)腹。 在內(nèi)鏡直視下抓取膽囊底部，若膽囊壁水腫、壓力高，為方便抓取膽囊，可先用空針抽取膽汁減壓，再用鼠齒鉗夾膽囊并將底部提出切口外。 用電刀將膽囊壁底部縱行切開約2 cm，吸盡膽汁，置入內(nèi)鏡并注入生理鹽水，觀察膽囊腔內(nèi)結(jié)石大小、數(shù)量、有無息肉等。 再通過網(wǎng)籃套石、鉗夾取石。 取盡結(jié)石后，再用內(nèi)鏡檢查膽囊腔內(nèi)，確定無殘石、膽囊管開口通暢、可見膽汁噴出后，退出膽道鏡，膽囊切口用4-0 微喬（強(qiáng)生）可吸收線連續(xù)縫合，檢查腹腔無積液后逐層關(guān)閉腹壁切口。

1.3 治療結(jié)果 本組400 例中，10 例術(shù)中轉(zhuǎn)為經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)，余均獲成功，無手術(shù)死亡病例。 5 例因發(fā)現(xiàn)是泥沙樣結(jié)石，沖洗取石后不能保證遠(yuǎn)期療效而改行經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)；3 例術(shù)中探查到膽囊炎較重改行經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)；1 例因膽囊壁結(jié)構(gòu)異常無法取凈結(jié)石而改行經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)；1 例因膽囊頸異常， 無法確定長期療效而改行經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)。經(jīng)我科護(hù)理人員精心護(hù)理，均無手術(shù)后并發(fā)癥，痊愈出院。

除10 例術(shù)中轉(zhuǎn)改行經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)者未進(jìn)行隨訪外，余390 例均進(jìn)行隨訪。 其中370 例隨訪1 年均無復(fù)發(fā)；20 例1 年內(nèi)未按時(shí)服藥，膽囊內(nèi)結(jié)石復(fù)發(fā)，再次進(jìn)行經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

2 護(hù)理

對腹腔鏡膽囊切除術(shù)的護(hù)理措施進(jìn)行改進(jìn)，轉(zhuǎn)變成內(nèi)鏡保膽取石術(shù)的護(hù)理措施，其轉(zhuǎn)變后的內(nèi)鏡保膽取石的護(hù)理措施具體如下。

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 所有需要參加手術(shù)的患者均對手術(shù)恐懼、害怕、情緒不穩(wěn)定，因此，積極的情緒與良好的心理干預(yù)是保證手術(shù)順利進(jìn)行的首要條件[3]。 要求護(hù)理人員熱情接待患者，減少患者的陌生感；正確耐心回答患者提出的任何問題，講明手術(shù)的安全性和必要性；結(jié)合患者的文化程度，詳細(xì)講解相關(guān)知識，使患者正確認(rèn)識疾病，讓其減輕恐懼和焦慮心理。同時(shí)介紹手術(shù)的術(shù)式和麻醉注意事項(xiàng)等相關(guān)內(nèi)容，讓患者更加清楚其手術(shù)過程，滿足其心理需要[4]。 做好心理護(hù)理，可以提高患者手術(shù)治療的依從性，確保患者以積極樂觀的心態(tài)面對手術(shù)，在最佳的心理狀態(tài)下接受手術(shù)，使其早日康復(fù)。

2.1.2 飲食護(hù)理 囑咐患者清淡飲食， 低膽固醇飲食，不食用刺激性、辛辣、油膩的食物。防止急性膽囊炎發(fā)作而影響手術(shù)順利進(jìn)行。

2.1.3 健康宣教 告訴患者戒煙酒，進(jìn)行有效咳嗽的訓(xùn)練，進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備。

2.1.4 密切觀察病情 如若發(fā)現(xiàn)患者腹痛、發(fā)熱等不良癥狀，應(yīng)警惕是否是膽囊炎發(fā)作，若是應(yīng)先控制炎癥，再行手術(shù)治療。

2.1.5 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前囑咐患者禁食8 h， 禁飲6 h，常規(guī)腹部備皮并清理臍部。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 基礎(chǔ)護(hù)理 （1）協(xié)助患者去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止患者嘔吐時(shí)引起窒息。 （2）密切觀察患者的生命體征變化，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。（3）立即給予氧氣吸入3 L/min,有助于患者全身麻醉后的神志恢復(fù)以及麻醉藥的代謝。 （4）隨時(shí)觀察傷口敷料有無滲血、滲液及脫落等現(xiàn)象，若出現(xiàn)要隨時(shí)告訴醫(yī)生進(jìn)行處理。（5）注意觀察患者排尿情況，囑咐患者不能憋尿，若引起尿潴留，就需要進(jìn)行導(dǎo)尿，這樣不僅增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同樣給患者身心均造成嚴(yán)重的傷害。（6）注意患者有無嘔吐征兆，若患者有此意向，就囑其吐出，并告知不必緊張、害怕，這是正常的反應(yīng)，是麻醉藥代謝過程中的副作用。

2.2.2 有效咳嗽 囑咐患者進(jìn)行有效的咳嗽，防止墜積性肺炎的發(fā)生。同時(shí)，有效咳嗽也有助于痰液的排出，防止因痰液堵塞引起的疾患。

2.2.3 引流管護(hù)理 保持引流管通暢，防止引流管堵塞；每30 min 擠壓引流管1 次， 通過觀察引流管內(nèi)的引流液有無波動來判斷引流管是否堵塞。 手術(shù)后需要取引流液進(jìn)行化驗(yàn)，手術(shù)后第1～3 d，每日早上取15 ml 引流液送檢，然后放開引流管繼續(xù)引流；術(shù)后第5～7 d，早餐前取15 ml引流液送檢，然后夾閉引流管。

2.2.4 早期活動 患者手術(shù)后6 h 如無異常， 可輕輕翻身，但要注意不能讓身上的引流管脫出；術(shù)后第1 d 就可以下床活動。

2.2.5 飲食指導(dǎo) 叮囑患者術(shù)后清淡飲食，剛開始可以喝點(diǎn)溫開水、米油（大米粥熬稀些，上面的那一層，不要米粒），然后逐步增加食物的黏稠度，但切記不可食入牛奶、豆?jié){等易產(chǎn)氣食物，以防腸脹氣，引起腸道不適。

2.3 出院指導(dǎo) 盡管內(nèi)鏡保膽取石術(shù)手術(shù)時(shí)間短、 恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、患者痛苦小、護(hù)理周期短，有利于患者術(shù)后快速恢復(fù)，但存在一定的復(fù)發(fā)率。 所以，為保證手術(shù)的治療效果，出院指導(dǎo)及健康教育就顯得格外重要。

2.3.1 術(shù)后藥物治療 內(nèi)鏡保膽取石手術(shù)后，口服藥的應(yīng)用在整個(gè)康復(fù)期處于十分重要的位置。手術(shù)后從第1 個(gè)月開始，囑咐患者按時(shí)口服?；切苋パ跄懰崮z囊（滔羅特，250 mg/粒，）。 每月為一個(gè)周期，每個(gè)周期固定日期連續(xù)服用5 d，1 粒/次，2 次/d，餐后服用，連續(xù)服3～6 個(gè)月。

2.3.2 引流液留取 從手術(shù)后第8 d 開始， 患者每天早餐前自取15 ml 引流液，放冰箱內(nèi)保存，每天留取后，帶回醫(yī)院交給護(hù)士送檢驗(yàn)科進(jìn)行檢測。 直到手術(shù)后第30 d，患者到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查，檢查膽囊功能。

2.3.3 拔管 手術(shù)后30 d，患者即可到醫(yī)院進(jìn)行膽道鏡檢查，如若無不適就可以進(jìn)行拔管。拔管后，傷口用紗布敷料包扎，1 w 后傷口即可自行愈合。

2.3.4 飲食 告訴患者手術(shù)后應(yīng)注意養(yǎng)成健康的飲食習(xí)慣，少油少鹽，清淡飲食。不宜食用辛辣、刺激性、油膩食物，多吃低膽固醇食物，以防復(fù)發(fā)。

2.3.5 定期復(fù)查 膽囊結(jié)石這種疾病本身就有一定的復(fù)發(fā)率，應(yīng)告訴患者要準(zhǔn)時(shí)定期復(fù)查B 超，了解結(jié)石有無復(fù)發(fā)。 切勿等到有癥狀時(shí)再復(fù)查，以免造成不必要的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3 體會

內(nèi)鏡保膽取石術(shù)用于治療膽囊結(jié)石，既為年輕的患者保留有功能的膽囊， 又可以避免膽囊切除造成消化不良、腹瀉、反流性胃炎等并發(fā)癥的發(fā)生[5]。膽囊作為人體的一部分，并不是可有可無的器官。 隨著人們對膽囊功能重要性認(rèn)識的增加，保膽取石術(shù)會日益增多，這就要求護(hù)理技術(shù)跟上時(shí)代的步伐，滿足患者的要求。 內(nèi)鏡保膽取石（息肉）將是膽囊疾病安全、有效的治療方法，它不僅保留了功能完好的膽囊，還保持了膽道的完整性，并能做到直視下取盡膽囊內(nèi)結(jié)石， 使基層醫(yī)院開展內(nèi)鏡保膽取石成為可能，必將為我國的內(nèi)鏡保膽取石（息肉）手術(shù)向基層醫(yī)院推廣開辟更廣闊的天地，造福廣大膽囊疾病患者。

[1] 張寶善.內(nèi)鏡在膽胰疾病方面的應(yīng)用[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，1998,15（6）：323-324.

[2] 張寶善.保膽取石的新概念[J].江蘇衛(wèi)生保健，2005,7：8-10.

[3] 馬娜. 腹腔鏡保膽取石術(shù)的護(hù)理體會[J]. 腹腔鏡外科雜志，2013，8（8）：624-627.

[4] 丁玉杰.心理護(hù)理在術(shù)前患者中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009,3：4.

[5] 胡海，所廣軍，黃安華，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽去石術(shù)68 例報(bào)告[J]. 腹腔鏡外科雜志，2010,15（2）：135-137.