論我國強(qiáng)制醫(yī)療制度的不足與完善

張東媛，周世虹

強(qiáng)制醫(yī)療是指由人民法院決定實(shí)施的對經(jīng)法定程序鑒定依法不負(fù)刑事責(zé)任的肇事精神病人采取的非自愿的醫(yī)療程序，其目的是消除精神疾病患者的人身危險(xiǎn)性。2012年修正后的《中華人民共和國刑事訴訟法》（以下簡稱 《刑事訴訟法》）第284條規(guī)定：“實(shí)施暴力行為，危害公共安全或者嚴(yán)重危害公民人身安全，經(jīng)法定程序鑒定依法不負(fù)刑事責(zé)任的精神病人，有繼續(xù)危害社會(huì)可能的，可以予以強(qiáng)制醫(yī)療。”根據(jù)中國疾病預(yù)防控制中心2009年初公布的數(shù)據(jù)，我國各類精神病患者人數(shù)在1億以上，其中重性精神疾病患者超過1 600萬人，發(fā)生肇事肇禍的占10%以上。完善強(qiáng)制醫(yī)療制度，做好強(qiáng)制醫(yī)療工作，既是保護(hù)精神疾病患者權(quán)利的需要，也是維護(hù)公共安全和公民人身安全的需要。

一、強(qiáng)制醫(yī)療制度的基本內(nèi)容

（一）強(qiáng)制醫(yī)療的對象

根據(jù)《刑事訴訟法》的規(guī)定，不負(fù)刑事責(zé)任的精神病人，實(shí)施了刑法所禁止的危害公共安全或嚴(yán)重危害公民人身安全的行為時(shí)，如果他們有繼續(xù)危害社會(huì)的可能性，就可以對其實(shí)施強(qiáng)制醫(yī)療程序。人民檢察院在審查起訴過程中發(fā)現(xiàn)的符合強(qiáng)制醫(yī)療條件的人和人民法院在審理案件過程中發(fā)現(xiàn)的符合強(qiáng)制醫(yī)療條件的被告人，也屬于強(qiáng)制醫(yī)療的對象。

（二）強(qiáng)制醫(yī)療的條件

實(shí)施強(qiáng)制醫(yī)療的前提條件是強(qiáng)制醫(yī)療對象有具體的危害行為，且其危害行為符合刑法規(guī)定的犯罪構(gòu)成要件?！缎谭ā返?8條規(guī)定：“精神病人在不能辨認(rèn)或者不能控制自己行為的時(shí)候造成危害結(jié)果，經(jīng)法定程序鑒定確認(rèn)的，不負(fù)刑事責(zé)任，但是應(yīng)當(dāng)責(zé)令他的家屬或者監(jiān)護(hù)人嚴(yán)加看管和醫(yī)療；在必要的時(shí)候，由政府強(qiáng)制醫(yī)療?！毙抻喓蟮摹缎淌略V訟法》明確為“危害公共安全或者嚴(yán)重危害公民人身安全，有繼續(xù)危害社會(huì)可能的”，這樣就將刑法規(guī)定的行為犯、危險(xiǎn)犯等不以危險(xiǎn)結(jié)果出現(xiàn)為必要條件的實(shí)施了危害行為的精神病人包括在內(nèi)，這是對公共安全和公民人身安全的進(jìn)一步保護(hù)。

（三）強(qiáng)制醫(yī)療的中止

根據(jù)《刑事訴訟法》第288條的規(guī)定，強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于不具有人身危險(xiǎn)性，不需要強(qiáng)制醫(yī)療的人，應(yīng)當(dāng)及時(shí)提出解除意見，報(bào)決定強(qiáng)制醫(yī)療的人們法院批準(zhǔn)。此外，被強(qiáng)制醫(yī)療的人及其近親屬也有權(quán)申請解除強(qiáng)制醫(yī)療。這一規(guī)定改變了原來“誰送來誰接走”的模式[1]，由于強(qiáng)制醫(yī)療的送治者與受治者有時(shí)會(huì)存在利益沖突的情況，新的制度對于精神病人的人身自由權(quán)利的保障有著積極的作用。

二、現(xiàn)行強(qiáng)制醫(yī)療制度存在的不足

（一）強(qiáng)制醫(yī)療對象規(guī)定有遺漏

現(xiàn)行制度規(guī)定的強(qiáng)制醫(yī)療對象主要是無刑事責(zé)任能力人，包括未達(dá)責(zé)任年齡的幼年人，因精神疾病而沒有刑法所要求的辨認(rèn)或控制自己行為能力的人，審查起訴過程中發(fā)生精神疾病的人，以及審理過程中發(fā)生精神疾病的人。但是，對患有間歇性精神疾病這類限制行為能力人和在服刑期間患精神疾病的人員，未做具體規(guī)定。對于此類限制刑事責(zé)任能力人，刑法是將其作為普通犯罪人員來進(jìn)行量刑處理，這缺乏合理性。精神疾病的發(fā)病往往具有不確定性，病人本身很難預(yù)料到自己將在何時(shí)發(fā)病，一旦發(fā)病，其病情也很難為一些別的因素而轉(zhuǎn)移。在發(fā)病過程中，精神病人的認(rèn)識(shí)能力和控制能力急劇下降，他們沒有辦法預(yù)料自己會(huì)做出怎樣的行為，也沒有辦法預(yù)料將會(huì)發(fā)生怎樣的后果。強(qiáng)制醫(yī)療制度中欠缺對這一類人的規(guī)定，有待完善。

（二）鑒定程序規(guī)定不夠明確

鑒定程序是強(qiáng)制醫(yī)療程序啟動(dòng)的前提。鑒定機(jī)構(gòu)扮演著法官輔助者的角色，所以明確強(qiáng)制醫(yī)療的鑒定機(jī)構(gòu)非常必要。根據(jù)《刑事訴訟法》的規(guī)定，鑒定機(jī)構(gòu)可以由醫(yī)院或科研機(jī)構(gòu)以及司法鑒定機(jī)構(gòu)人員組成。若具體到某一案件，由誰來進(jìn)行這樣的鑒定工作，則需要進(jìn)一步探討。筆者認(rèn)為，醫(yī)院和患者之間存在一定的利益沖突關(guān)系，因此醫(yī)院做出的鑒定結(jié)論可能難以保證其公平性。1989年8月開始施行的《精神疾病司法鑒定暫行辦法》規(guī)定：各省、自治區(qū)、直轄市、地區(qū)、地級(jí)市，應(yīng)當(dāng)成立精神疾病司法鑒定委員會(huì)，負(fù)責(zé)審查、批準(zhǔn)鑒定人，組織技術(shù)鑒定組，協(xié)助、開展鑒定工作。這一規(guī)定明確了鑒定主體，但涉及具體案件時(shí)由誰來負(fù)責(zé)鑒定，卻沒有一個(gè)明確的程序。

（三）醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)不合理

對于強(qiáng)制醫(yī)療的費(fèi)用，《刑事訴訟法》沒有做具體規(guī)定。實(shí)踐中，一般是由被強(qiáng)制醫(yī)療對象的近親屬負(fù)擔(dān)，沒有近親屬的則由法院指定親屬負(fù)擔(dān)，無法指定親屬時(shí)則由政府負(fù)擔(dān)。對于這種非自愿、強(qiáng)制的治療，親屬支付治療費(fèi)用時(shí)往往是不積極的。精神疾病的治療常常需要一個(gè)較長的過程，而且精神疾病還有反復(fù)發(fā)作的可能。因?yàn)榉亲栽?，親屬就很容易由于自身經(jīng)濟(jì)能力所限而主動(dòng)決定放棄治療，放任其疾病發(fā)展。

（四）強(qiáng)制醫(yī)療的執(zhí)行困難

目前，強(qiáng)制醫(yī)療的執(zhí)行場所是隸屬于公安部門的安康醫(yī)院。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2010年全國共有24所安康醫(yī)院，分布在20個(gè)省、自治區(qū)、直轄市及新疆建設(shè)兵團(tuán)，床位總數(shù)1萬余張[2]。根據(jù)中國疾病預(yù)防控制中心和世界衛(wèi)生組織發(fā)布的數(shù)據(jù)，我國注冊精神科醫(yī)師只有1.6萬余名，平均每10萬人擁有的精神科醫(yī)生僅1.26名，距離全球每10萬人擁有3.96名精神科醫(yī)生的情形還有很大的差距。而我國各類精神病患者的數(shù)量超過1億，重性精神病患者超過1 600萬。我國的精神科醫(yī)生的數(shù)量和安康醫(yī)院的患者容量，還遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了實(shí)際需求。這樣的狀況，使得強(qiáng)制醫(yī)療的效果也不容樂觀。

（五）強(qiáng)制醫(yī)療的救濟(jì)途徑缺乏

對于審判階段的救濟(jì)，《刑事訴訟法》第287條規(guī)定：被決定強(qiáng)制醫(yī)療的人、被害人及其法定代理人、近親屬，對強(qiáng)制醫(yī)療決定不服的，可以向上一級(jí)人民法院申請復(fù)議。這在一定程度上給予相關(guān)當(dāng)事人救濟(jì)的權(quán)利，但是對有關(guān)細(xì)節(jié)未做規(guī)定，比如復(fù)議是否采用特別程序、如何組成合議庭、是否公開等，還是無法可依。此外，相關(guān)當(dāng)事人只能夠采取復(fù)議的方式，這說明強(qiáng)制醫(yī)療案件的審理采取的是一審終審制，而這對于保護(hù)被強(qiáng)制醫(yī)療者的權(quán)利是不利的。

對于執(zhí)行階段的救濟(jì)，強(qiáng)制醫(yī)療制度有中止程序。但是，對于中止程序的條件沒有具體的規(guī)定。實(shí)踐中，申請中止強(qiáng)制醫(yī)療和批準(zhǔn)申請，都可能存在一定隨意性。對于執(zhí)行中的被強(qiáng)制醫(yī)療對象，《刑事訴訟法》規(guī)定要“定期檢查”，但沒有明確具體的時(shí)間間隔，實(shí)際操作中也可能存在隨意性。

三、完善強(qiáng)制醫(yī)療制度的建議

（一）擴(kuò)大強(qiáng)制醫(yī)療對象范圍

間歇性精神疾病患者類的限制行為能力人，應(yīng)當(dāng)納入強(qiáng)制醫(yī)療的對象范圍。這類人在疾病發(fā)作期間實(shí)施了刑法所禁止的行為，對他們的懲罰應(yīng)考慮其精神疾病的嚴(yán)重程度和間歇發(fā)病的時(shí)間間隔?？稍O(shè)立關(guān)于嚴(yán)重程度的等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。對達(dá)到某一程度等級(jí)的，應(yīng)當(dāng)采取強(qiáng)制醫(yī)療程序。未達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)的精神病人，則要求其家屬或監(jiān)護(hù)人嚴(yán)加看管。可以賦予社區(qū)矯正機(jī)構(gòu)一定的權(quán)限，對此類精神病人進(jìn)行監(jiān)管，防止其做出一些危害公共安全或公民人身安全的行為，也防止其做出自傷行為。對于間歇性精神病人在精神正常時(shí)實(shí)施危害行為的情況，應(yīng)當(dāng)考慮其疾病的嚴(yán)重狀況。在其精神疾病較為嚴(yán)重時(shí)，如果將其收監(jiān)看管，則可能對其他服刑人員的人身安全造成威脅。此類精神病人，也應(yīng)當(dāng)納入強(qiáng)制醫(yī)療的對象范圍。

對于服刑期間患精神疾病的人員，應(yīng)當(dāng)按照保外就醫(yī)的相關(guān)規(guī)定，將其交由強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)，治療時(shí)間可以折抵刑期?？紤]到強(qiáng)制醫(yī)療過程和服刑過程的區(qū)別，這一程序的適用范圍可以限于那些確有必要采取強(qiáng)制醫(yī)療措施的被追訴人[3]。

（二）明確鑒定機(jī)構(gòu)的構(gòu)成

針對鑒定程序存在的不足，建議由精神疾病司法鑒定委員會(huì)建立由相關(guān)專業(yè)的醫(yī)生、法學(xué)專業(yè)人員、社會(huì)學(xué)專業(yè)人員和具有司法實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的法醫(yī)等組成專家?guī)?。需要進(jìn)行鑒定活動(dòng)時(shí)，則在專家?guī)熘须S機(jī)抽取若干名組成鑒定專家團(tuán)隊(duì)。對于抽取出來的鑒定人員，雙方當(dāng)事人都可以申請要求回避。如果當(dāng)事人在本地與所有相關(guān)專家都有利害關(guān)系，可以從外轄區(qū)抽調(diào)鑒定人員進(jìn)行鑒定活動(dòng)，以保證鑒定結(jié)論的公正性。國外學(xué)者研究表明，第一次鑒定中鑒定人對被鑒定人多存有偏見，往往傾向于作出對被鑒定人不利的判斷[4]。對強(qiáng)制醫(yī)療對象進(jìn)行精神鑒定，也可以由兩個(gè)相互獨(dú)立的鑒定機(jī)構(gòu)分別進(jìn)行，二者的鑒定結(jié)論一致，法官才可以考慮采納。被鑒定人及其近親屬也可以提供鑒定意見，如果其鑒定結(jié)論與檢察機(jī)關(guān)提供的鑒定結(jié)果不一致，雙方可以進(jìn)行辯論；法院也可以指定高一級(jí)的鑒定機(jī)構(gòu)對進(jìn)行重新鑒定。

鑒定活動(dòng)中，應(yīng)當(dāng)通過對被鑒定人思維能力、記憶能力、敘述能力等各方面的測試，判斷是否達(dá)到一般精神病人的程度。另外，考慮到《刑事訴訟法》對人身危險(xiǎn)性的強(qiáng)調(diào)，強(qiáng)制醫(yī)療的鑒定結(jié)論不僅要說明行為人的精神狀況，還應(yīng)當(dāng)盡量明確行為人的人身危險(xiǎn)性和再犯可能性。

（三）合理分擔(dān)強(qiáng)制醫(yī)療費(fèi)用

對精神病人實(shí)施強(qiáng)制醫(yī)療是為了保護(hù)公共安全和其他公民的人身安全，以及精神病人自身的安全。強(qiáng)制醫(yī)療的受益者不僅僅是被強(qiáng)制醫(yī)療對象本身，還包括社會(huì)整體和所有公民。因此，建議將強(qiáng)制醫(yī)療的費(fèi)用合理分散給所有的受益人。被強(qiáng)制醫(yī)療對象的親屬應(yīng)當(dāng)在力所能及的范圍內(nèi)負(fù)擔(dān)一部分費(fèi)用，政府和社會(huì)也應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)相應(yīng)的費(fèi)用。此外，應(yīng)當(dāng)設(shè)立相應(yīng)的公益基金。在被強(qiáng)制醫(yī)療對象親屬無力承擔(dān)的情況下，可以申請基金給予幫助。在此過程中，公權(quán)力機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)審查。通過審查，掌握強(qiáng)制醫(yī)療對象及其親屬的家庭經(jīng)濟(jì)狀況和承擔(dān)能力，同時(shí)防止精神疾病患者家屬為了惡意分擔(dān)治療費(fèi)用而教唆精神病人從事違法行為。

（四）分層次進(jìn)行強(qiáng)制醫(yī)療

對于強(qiáng)制醫(yī)療的執(zhí)行，俄羅斯將其分為4個(gè)層次：強(qiáng)制性門診監(jiān)管并接受精神病醫(yī)生治療；在普通精神病院進(jìn)行強(qiáng)制治療；在專門精神病院進(jìn)行強(qiáng)制治療；在加強(qiáng)監(jiān)管的專門精神病院進(jìn)行強(qiáng)制治療[5]。鑒于目前精神科醫(yī)生數(shù)量和安康醫(yī)院床位不足，建議按照精神疾病嚴(yán)重程度等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將強(qiáng)制醫(yī)療對象也分成4個(gè)層級(jí)給予治療：普通醫(yī)院精神科門診治療和隨訪；普通精神病院門診及隨訪；普通精神病院住院治療；安康醫(yī)院住院治療。

（五）增加救濟(jì)途徑

強(qiáng)制醫(yī)療案件實(shí)行一審終審制，不利于保護(hù)被強(qiáng)制醫(yī)療者的權(quán)利。建議將上訴納入強(qiáng)制醫(yī)療的救濟(jì)途徑，并對上訴的程序進(jìn)行明確規(guī)定，使當(dāng)事人擁有完整的辯護(hù)權(quán)。對于復(fù)議的形式，法條也應(yīng)做出相應(yīng)的完善。

中止強(qiáng)制醫(yī)療，必須確切掌握被強(qiáng)制醫(yī)療者的精神疾病狀況和其再犯的可能性。被強(qiáng)制醫(yī)療者的精神狀況好轉(zhuǎn)，對自己的行為已經(jīng)有完全的辨認(rèn)能力和控制能力，或者即使沒有辦法完全恢復(fù)精神狀況，但是已經(jīng)確認(rèn)沒有再犯的可能時(shí)，都應(yīng)該認(rèn)為符合中止強(qiáng)制醫(yī)療的條件。例如：被強(qiáng)制醫(yī)療者在執(zhí)行期間患了重大疾病，喪失了獨(dú)立活動(dòng)能力，就應(yīng)當(dāng)認(rèn)定其已經(jīng)沒有再犯的可能性，應(yīng)當(dāng)中止強(qiáng)制醫(yī)療。

關(guān)于定期檢查的時(shí)間間隔，參照《上海精神衛(wèi)生條例》和臺(tái)灣地區(qū)的規(guī)定，每一個(gè)月應(yīng)該對住院治療的精神疾病患者進(jìn)行一次精神狀況評(píng)定。檢查評(píng)定的實(shí)施工作，應(yīng)當(dāng)由強(qiáng)制醫(yī)療執(zhí)行機(jī)構(gòu)以外的其他與該機(jī)構(gòu)沒有利益關(guān)系的機(jī)構(gòu)來進(jìn)行，這樣有利于保障程序的公正性，可以最大程度的維護(hù)被強(qiáng)制醫(yī)療者的自由和基本人權(quán)。對于已經(jīng)中止強(qiáng)制醫(yī)療的患者，應(yīng)當(dāng)要求其定期進(jìn)行檢查，防止再次實(shí)施危害公共安全或公民人身安全的行為；其近親屬應(yīng)當(dāng)擔(dān)負(fù)觀察和監(jiān)護(hù)的義務(wù)和責(zé)任。

（六）加強(qiáng)檢察院的監(jiān)督職能

現(xiàn)行強(qiáng)制醫(yī)療制度強(qiáng)調(diào)了法院的決定作用和公安的執(zhí)行作用，對檢察院的監(jiān)督職能卻有所忽視。檢察院的監(jiān)督職能，應(yīng)當(dāng)貫穿整個(gè)強(qiáng)制醫(yī)療程序的始終。在法院進(jìn)行強(qiáng)制醫(yī)療認(rèn)定時(shí)，檢察院應(yīng)當(dāng)對法官的自由裁量權(quán)進(jìn)行監(jiān)督；在執(zhí)行過程中，要對公安機(jī)關(guān)的執(zhí)行和安康醫(yī)院的治療工作進(jìn)行監(jiān)督；強(qiáng)制治療期間，應(yīng)當(dāng)對病人在強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生活狀況、醫(yī)療狀況和定期實(shí)施的病情檢查評(píng)估進(jìn)行監(jiān)督；中止強(qiáng)制醫(yī)療時(shí)，應(yīng)當(dāng)對有關(guān)評(píng)估過程和解除強(qiáng)制醫(yī)療的程序進(jìn)行監(jiān)督；強(qiáng)制醫(yī)療中止后，公安機(jī)關(guān)對被強(qiáng)制醫(yī)療者的監(jiān)督管理工作，也應(yīng)受到檢察院的監(jiān)督。

[1]黃雪濤，劉瀟虎，劉佳佳.中國精神病收治制度法律分析報(bào)告[EB/OL].[2014-11-16].http：//www.doc88.com/p-75321532242.html.

[2]張向?qū)?強(qiáng)制隔離戒毒所、安康醫(yī)院、戒毒康復(fù)場所的現(xiàn)狀及未來[EB/OL].（2010-03-18）.http：//www.cpd.com.cn/gb/newspaper/2010-03/18/content_1305673.htm.

[3]汪建成.論強(qiáng)制醫(yī)療程序的立法構(gòu)建和司法完善[J].中國刑事法雜志，2012（4）.

[4]王美玉，王素香，劉豐杰.完善強(qiáng)制醫(yī)療制度的些許思考[J].法制與社會(huì)，2013（10）.

[5]張奇.新《刑事訴訟法》有關(guān)精神病人強(qiáng)制醫(yī)療程序的不足與完善[J].經(jīng)營與管理，2013（12）.