嚴(yán)重肝臟損傷伴大失血的損害控制性復(fù)蘇救治

艾 濤，高勁謀，胡 平

肝臟損傷在腹部創(chuàng)傷中發(fā)生率＞20%［1］。嚴(yán)重肝損傷(AASTⅢ級及以上)往往伴失血性休克，死亡率50%左右，Ⅳ～Ⅴ高分級肝臟損傷死亡率甚至高達(dá)60%～80%［2］，目前治療效果仍不滿意。對于嚴(yán)重肝損傷伴大失血(24h內(nèi)失血達(dá)到1個血容量，或3h內(nèi)失血達(dá)到血容量的50%［3］)，如何有效手術(shù)止血、及早糾正因大失血導(dǎo)致的“低體溫、酸中毒、凝血障礙”成為復(fù)蘇及成功救治的關(guān)鍵。我科于2009年1月～2014年1月對31例嚴(yán)重肝臟損傷伴大失血患者應(yīng)用損害控制性復(fù)蘇(damage control resuscitation，DCR)［4-6］指導(dǎo)救治，取得了良好效果，分析報告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組31例，男性20例，女性11例;年齡19～75歲，平均32．7歲。傷后至入院時間0．5～8h，平均1．8h。閉合性損傷25例(80．65%)，開放性損傷6例(19．35%)。致傷原因:道路交通傷13例，墜落傷10例，壓砸傷4例，銳器傷2例，爆震傷2例。單純肝損傷6例(19．35%)，合并損傷25例(80．65%)，其中脾破裂19例次，腸破裂18例次，腎損傷9例次，胰腺損傷8例次，腹膜后血腫6例次，膈肌破裂、膀胱破裂各2例次，腸系膜上動脈損傷1例次;合并胸部損傷及肋骨骨折14例，骨盆骨折及四肢骨折10例，顱腦損傷8例，脊柱骨折5例。傷后均有不同程度休克，24h內(nèi)失血量3 500～9 000ml，其中3h內(nèi)失血超過血容量50%(＞2 000ml)26例次，24h內(nèi)失血超過1個血容量(＞5 000ml)18例次。所有患者入院后存在嚴(yán)重酸中毒(pH＜7．3)、低體溫(＜35℃)、凝血功能障礙［凝血酶原時間(PT)＞16s，部分凝血酶原時間(APTT)＞50s］。

2 肝臟損傷分級

根據(jù)美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(AAST)臟器損傷分級標(biāo)準(zhǔn)［7］，Ⅲ級以上者屬嚴(yán)重肝損傷。本組Ⅲ級8例，Ⅳ級13例，Ⅴ級10例。

3 治療方法

入院后按“CRASH PLAN”原則，快速做出評估。急診抽血化驗(yàn)及CT或床旁B超檢查，對血流動力學(xué)極不穩(wěn)定者，根據(jù)腹部外傷史、體檢及腹腔穿刺迅速做出剖腹探查決定，術(shù)中進(jìn)一步探明臟器損傷情況。搶救程序根據(jù)DCR按限制性復(fù)蘇、止血性復(fù)蘇、損害控制手術(shù)(damage control operation，DCO)三要點(diǎn)施行，監(jiān)測指標(biāo)包括生命征、中心靜脈壓、有創(chuàng)動脈壓及尿量、血常規(guī)、血?dú)夥治觥⒛?、血乳酸等?/p>

3.1 限制性復(fù)蘇 手術(shù)確定性止血前液體復(fù)蘇維持收縮壓在80～85mmHg，不超過90mmHg。

3.2 止血性復(fù)蘇 用血未送達(dá)前，補(bǔ)液同時應(yīng)用血管活性藥物［多巴胺5～20μg/(kg·min)和(或)去甲腎上腺素0．01～0．5μg/(kg·min)］提升血壓，減少晶體液輸入造成凝血因子稀釋，以血漿為主要復(fù)蘇液，輸血按與濃縮紅細(xì)胞(PRBC)1:1～1:2提高血漿輸入比。大量輸血按新鮮冰凍血漿(FFP)、PRBC各6～10U和10U冷沉淀配送。使用抗纖溶止血藥和補(bǔ)充鈣離子，13例24h內(nèi)按與PRBC 1:5的比例輸注血小板。9例給予重組活化因子Ⅶ(rⅦa)60μg/kg治療。

3.3 損害控制手術(shù) 所有病例均行DCO，受傷至手術(shù)時間0．5～4h。手術(shù)方式:肝修補(bǔ)+肝動脈結(jié)扎6例;清創(chuàng)性肝切除7例(4例加用肝創(chuàng)面紗墊填塞，且1例經(jīng)填塞后仍有出血加行肝動脈結(jié)扎);5例于肝深部裂口用大網(wǎng)膜、折疊繃帶“內(nèi)填塞”(2例加行肝動脈結(jié)扎);12例(其中5例伴有肝后腔靜脈損傷)使用大紗墊行肝周填塞(4例加行肝動脈結(jié)扎);1例肝中央型穿透傷經(jīng)傷道插入水囊壓迫止血。其他合并傷亦行損害控制處理，手術(shù)時間75～110min，其中28例在90min以內(nèi)完成。術(shù)后于ICU繼續(xù)糾正低體溫、酸中毒、凝血障礙及生命器官支持治療;1例術(shù)后再出血及2例膽道大出血經(jīng)肝動脈造影栓塞成功止血。待復(fù)蘇成功及基本生理功能恢復(fù)，于術(shù)后48～72h取出填塞或行二次確定性手術(shù)。

結(jié) 果

本組31例均出血控制后復(fù)蘇成功。24例(77．42%)術(shù)后送入ICU前即達(dá)到初期復(fù)蘇目標(biāo)［心率≤120次/min，血壓90/60mmHg，中心靜脈壓6～8mmHg，尿量0．5～1ml/(kg·min)，血紅蛋白80～100g/L，血細(xì)胞比容0．3～0．35］。本組平均低體溫時間(體溫恢復(fù)到37℃所需時間)(4．274±0．812)h，酸中毒時間(乳酸≤2mmol及剩余堿≤-3mmol):(12．314±4．131)h，凝血障礙時間(PT、APTT恢復(fù)到PT≤14s、APTT≤45s所需時間)(11．214±4．017)h。3例發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)(9．68%)。共治愈26例，死亡5例(16．13%):2例分別2、3d后死于顱腦損傷;1例5d后死于嚴(yán)重胸傷;1例因腸系膜上動脈損傷后全小腸壞死，6d后死于膿毒癥及多器官功能障礙綜合征(MODS);1例合并胰、十二指腸毀損及骨盆骨折，11d后死于MODS。術(shù)后并發(fā)癥:肺部感染16例，膽瘺10例，膽道出血5例，切口感染4例，腹腔間隙綜合征、膈下膿腫、肝內(nèi)及肝外膽汁瘤各2例，肝膿腫1例;均經(jīng)治療后痊愈。

討 論

1 DCR在嚴(yán)重肝臟損傷救治中的價值

DCR首先由Hess［8］和Holcomb［5］提出，近年來在國內(nèi)也得到了高度關(guān)注［4，6］。其核心為限制性復(fù)蘇、止血性復(fù)蘇和DCO相結(jié)合，強(qiáng)調(diào)了早期糾正凝血障礙在復(fù)蘇中的關(guān)鍵作用，將凝血障礙的防治提前，限制晶體液輸入，提高血漿、血小板輸血比例，注重凝血因子早期全面補(bǔ)充。

對大量失血及生理功能耗竭的嚴(yán)重肝損傷病例，初期簡化手術(shù)和分期手術(shù)為核心的DCO救治方案已得到認(rèn)可，但目前凝血機(jī)制障礙的防治仍滯后。而凝血障礙作為患者早期死亡的一個獨(dú)立因素，在傷后早期即已出現(xiàn)。我們的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為:大量失血尤其嚴(yán)重的肝損傷患者，消耗性凝血病的發(fā)生率顯著增高，死亡率隨之增加，當(dāng)肝損傷失血＞3 000ml時消耗性凝血病幾乎不可避免;鈍性肝損傷時，因肝細(xì)胞較多破壞凝血障礙更易發(fā)生［9-10］。

2 DCR技術(shù)要點(diǎn)

2.1 限制性液體復(fù)蘇 術(shù)前過高提升血壓及快速大量補(bǔ)液可造成突然的血壓增高、血液稀釋、血凝塊沖脫，誘發(fā)致死三聯(lián)征及帶來包括腦水腫、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、急性心功能衰竭、腹腔間隙綜合征等各種并發(fā)癥。限制性液體復(fù)蘇比傳統(tǒng)強(qiáng)制性復(fù)蘇明顯提高創(chuàng)傷失血性休克患者的搶救成功率已被公認(rèn)，而目前術(shù)前限制血壓標(biāo)準(zhǔn)及合并顱腦損傷者是否適用限制性液體復(fù)蘇仍有爭議。本組病例我們將術(shù)前收縮壓控制在80～85mmHg，不超過90mmHg，且時間不超過1h為宜，盡快手術(shù)確定性止血仍是關(guān)鍵。

2.2 止血性復(fù)蘇 DCR要求一開始即全面補(bǔ)充凝血因子;建議至少按與PRBC1:1或1:2的比例給予血漿;對于需要持續(xù)復(fù)蘇的重癥病人，血漿、PRBC、血小板按1:1:1輸入;更嚴(yán)重的病例還需將溫暖的全血作為復(fù)蘇液體;最大程度地減少晶體液的輸入［4-6］。但國內(nèi)要完全達(dá)到DCR所提倡的輸血比例標(biāo)準(zhǔn)尚有較大困難，尤其第一時間輸注血小板仍難以實(shí)現(xiàn)。在本組31例DCR的實(shí)際應(yīng)用中，筆者體會:大失血患者，快速恢復(fù)凝血功能與積極手術(shù)控制出血同等重要，可從各個環(huán)節(jié)補(bǔ)充及有效利用凝血因子。通過使用血管活性藥物維持血壓并將血漿作為主要復(fù)蘇液，從而減少晶體液輸入及凝血因子稀釋;增加冷沉淀、新鮮冰凍血漿(FFP)使用比例以補(bǔ)充凝血因子;大量輸血可按FFP、PRBC各6～10U和10U冷沉淀配送;血小板則按與PRBC 1:5比例輸注;目前rⅦa在創(chuàng)傷領(lǐng)域的臨床應(yīng)用總結(jié)尚少，且價格昂貴限制了其應(yīng)用，本組中9例術(shù)后在輸血量＞10U，pH＞7．2，血小板＞10×109/L的基礎(chǔ)上按60μg/kg給予rⅦa，止血效果良好。

2.3 損害控制手術(shù) 手術(shù)止血仍是最根本措施。嚴(yán)重肝臟損傷的DCO操作要點(diǎn):(1)損害控制手術(shù)應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，甚至在手術(shù)前即要做好進(jìn)行簡化手術(shù)及填塞止血準(zhǔn)備。(2)避免盲目翻動肝臟或做過多肝周韌帶游離以試圖作復(fù)雜的手術(shù)操作;當(dāng)合并肝后腔靜脈損傷時，肝周韌帶可為肝周填塞提供支撐并可對填塞止血起到封閉作用。(3)本組手術(shù)時間控制在75～110min，其中28例在90min以內(nèi)完成。因耗時且不符合損害控制理念，本組無實(shí)施規(guī)則性肝切除病例。(4)避免在已碎裂的肝臟作復(fù)雜的修補(bǔ);清創(chuàng)性肝切除僅適用于已毀損或撕脫的肝組織，否則反而增加滲血創(chuàng)面。(5)填塞仍是損害控制的主要手段，折疊繃帶適用于局部填塞或深部裂傷的“內(nèi)填塞”。肝周填塞我們推薦分三步填塞，依次為:①浸有血管收縮藥和凝血藥的明膠海綿或止血棉;②剪裁延長的大網(wǎng)膜;③使用2～3層大紗墊，在肝臟與膈肌間勻整地填塞。伴肝后腔靜脈損傷時，三步填塞應(yīng)圍繞第二肝門，即主肝靜脈匯入下腔靜脈的附近。(6)肝臟中央型傷道采用球囊壓迫可能收到良好的止血效果，本組1例鋼筋穿透致肝臟中央型穿透傷，術(shù)中取材煙卷引流的外部橡皮套+引流管自制水囊插入傷道，經(jīng)引流管向水囊內(nèi)注水加壓后止血。(7)肝動脈結(jié)扎可在其他手術(shù)方法基礎(chǔ)上實(shí)施，與填塞止血有互補(bǔ)作用，即結(jié)扎可控制壓力高的動脈性出血，而填塞可針對結(jié)扎未能解決的門脈和靜脈性出血。肝動脈造影栓塞則作為術(shù)后補(bǔ)充性止血的重要手段。本組術(shù)中肝動脈結(jié)扎13例和術(shù)后栓塞3例，均只有一過性轉(zhuǎn)氨酶升高，7例有輕度黃疸，均在1周后恢復(fù)正常。

筆者體會:DCR的理念極具臨床實(shí)用意義。將DCR應(yīng)用于嚴(yán)重肝臟損傷伴大失血患者的救治，實(shí)施更合理的手術(shù)和復(fù)蘇計(jì)劃，及早糾正低體溫、酸中毒、凝血障礙，有效地提高了救治成功率。

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