2014年前列腺癌指南修訂要點(diǎn)及意義

王江平，王勤章（石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，新疆石河子 8 3 2 0 0 0）

2014年前列腺癌指南修訂要點(diǎn)及意義

王江平，王勤章
（石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，新疆石河子 8 3 2 0 0 0）

2 0 1 4年美國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì)（AUA）、歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)（E AU）、美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（N C C N）、中國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì)（C UA）等都對(duì)其《前列腺癌診療指南》進(jìn)行了修訂。在診斷方面，強(qiáng)調(diào)了P S A篩查的缺點(diǎn)和直腸指診的重要性，確認(rèn)了系統(tǒng)性1 0～1 2針穿刺活檢的“金標(biāo)準(zhǔn)”地位，改良了TNM分期的方法；在治療方面，提出了“觀察”的概念，并將多個(gè)危險(xiǎn)分層的治療由主動(dòng)監(jiān)測(cè)改為觀察，擴(kuò)大了前列腺癌根治術(shù)的適應(yīng)證，肯定了間歇性內(nèi)分泌治療的應(yīng)用，強(qiáng)調(diào)了內(nèi)分泌治療的代謝并發(fā)癥以及監(jiān)測(cè)，以及介紹了去勢(shì)抵抗性前列腺癌（c a s t r a t i o n r e s i s t a n t p r o s t a t e c a n c e r，C R P C）治療的新藥及用法。

泌尿外科；前列腺癌；指南；修訂；2 0 1 4

前列腺癌已成為歐美男性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，在我國(guó)其發(fā)病率也在逐年攀升。目前對(duì)于前列腺癌的診斷和治療全世界已達(dá)成了基本的共識(shí)，同時(shí)醫(yī)學(xué)界對(duì)于前列腺癌也在進(jìn)行持續(xù)的探索，每年包括美國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì)（Am e r i c a n U r o l o g i c a l A s s o c i a t i o n，AUA）、歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)（E u r o p e a n A s s o c i a t i o n o f U r o l o g y，E AU）、美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（N a t i o n a l C o m p r e h e n s i v e C a n c e r N e t w o r k，N C C N）、中國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì)（C h i n a U r o l o g i c a l A s s o c i a t i o n，C UA）等各專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)的診療指南都對(duì)前列腺癌診療進(jìn)行相應(yīng)的修訂，本文就2 0 1 4年各指南的修訂要點(diǎn)及意義作以下簡(jiǎn)要介紹。

1 前列腺癌的診斷

1.1 篩查 前列腺特異性抗原（p r o s t a t e-s p e c i f i c a n t i g e n，P S A）篩查使得更多早期前列腺癌得到診斷和治療，然而《2 0 1 4N C C N指南》和《2 0 1 4E AU指南》均突出強(qiáng)調(diào)了P S A篩查的缺點(diǎn)，提出基于P S A的前列腺癌篩查并未使大多數(shù)人獲益，尤其對(duì)于不危及預(yù)期壽命的前列腺癌會(huì)產(chǎn)生過(guò)度的診療和副作用。統(tǒng)計(jì)顯示全美篩查檢出前列腺癌的患者中有2 3%到4 2%接受了過(guò)度的治療［1］，而P S A檢測(cè)可造成最高達(dá)1 2.3年的領(lǐng)先時(shí)間偏倚［2］。為了提高前列腺癌的診斷率，同時(shí)減少過(guò)度的診斷和治療，《2 0 1 4E AU指南》推薦：①向身體狀態(tài)良好，預(yù)期壽命超過(guò)1 0～1 5年的男性提供個(gè)體化、可調(diào)整的早期檢測(cè)策略；②強(qiáng)調(diào)在以下有前列腺癌風(fēng)險(xiǎn)的男性中進(jìn)行早期P S A檢測(cè)：5 0歲以上，4 5歲以上有家族史，4 0多歲P S A＞1n g/m L，6 0多歲P S A＞2n g/m L；③根據(jù)初始P S A水平，那些初始就有風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)該每2年進(jìn)行一次檢測(cè)，那些初始沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)的患者則可以延遲至8年。針對(duì)我國(guó)的現(xiàn)狀，《2 0 1 4C UA指南》認(rèn)為在我國(guó)尚未開(kāi)展大規(guī)模P S A篩查之前就否定其意義還為時(shí)尚早，但我國(guó)未來(lái)開(kāi)展基于P S A的前列腺癌篩查時(shí)，應(yīng)提出更加合理的篩查標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 診斷

1.2.1 P S A 目前公認(rèn)血清P S A值越高，患前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)就越高。血P S A＞4n g/m L為異常，《2 0 1 4 E AU指南》引用了一組數(shù)據(jù)證明即便P S A＜4n g/ m L，仍然有存在前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，其中3～4n g/m L組的患癌風(fēng)險(xiǎn)為2 6.9%［3］，強(qiáng)調(diào)在臨床中避免過(guò)分單純依賴P S A值判斷患前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)同時(shí)注意與其他檢測(cè)手段的聯(lián)合應(yīng)用。

1.2.2 直腸指診 直腸指診是前列腺癌的基本檢測(cè)手段之一，但是由于臨床上對(duì)于P S A篩查的過(guò)度依賴常常導(dǎo)致直腸指診漏檢，《2 0 1 4E AU指南》強(qiáng)調(diào)了直腸指診的重要性，提出大部分前列腺癌發(fā)生在前列腺的外周帶，當(dāng)腫瘤的體積達(dá)到了0.2m L或者更大的時(shí)候，都可以通過(guò)直腸指診發(fā)現(xiàn)。大約有1 8%的前列腺癌是僅僅通過(guò)直腸指診被發(fā)現(xiàn)的［4］，所以推薦直腸指檢聯(lián)合P S A檢查作為目前早期發(fā)現(xiàn)前列腺癌首選方法。

1.2.3 前列腺穿刺活檢 《2 0 1 4C UA指南》推薦使用冠狀、矢狀面實(shí)時(shí)成像的B超設(shè)備，使用帶有雙通道的探頭進(jìn)行穿刺，以提高診斷率，減少合并癥?！? 0 1 4E AU指南》認(rèn)為經(jīng)會(huì)陰的3 D地形穿刺具有定位精確，感染風(fēng)險(xiǎn)小等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣。對(duì)于初始診斷，《2 0 1 4E AU指南》將《2 0 1 3E AU指南》中推薦的對(duì)外周帶進(jìn)行8針經(jīng)直腸或者經(jīng)會(huì)陰活檢改為系統(tǒng)性的1 0～1 2針穿刺，同時(shí)《2 0 1 4C UA指南》也援引文獻(xiàn)證實(shí)初始的飽和穿刺比逐步穿刺對(duì)前列腺癌的診斷效果更好，且不增加并發(fā)癥［5］，所以，目前影像學(xué)引導(dǎo)下的系統(tǒng)性1 0～1 2針穿刺已經(jīng)成為了各指南的基本共識(shí)。

2 前列腺癌分期

2.1 T分期 前列腺癌的TNM分期可以指導(dǎo)治療方法的選擇和預(yù)后的評(píng)價(jià)。關(guān)于T分期的方法《2 0 1 4C UA指南》以及《2 0 1 3E AU指南》均認(rèn)可T分期應(yīng)該基于MR I，其他的信息來(lái)自于前列腺穿刺活檢的陽(yáng)性率，腫瘤分級(jí)以及血清P S A水平等。但是《2 0 1 4E AU指南》提出低危的腫瘤不應(yīng)使用影像學(xué)進(jìn)行分期，推薦前列腺穿刺活檢的陽(yáng)性率對(duì)于臨床判斷T分期更具有準(zhǔn)確性。

2.2 N分期 前列腺癌淋巴結(jié)陽(yáng)性率和P S A以及臨床分期密切相關(guān)，《2 0 1 4E AU指南》提出相對(duì)于1 5.3%前列腺癌淋巴結(jié)活檢陽(yáng)性率，C T的陽(yáng)性率只有2.5%［6］。鑒于C T或者M(jìn)R I不能發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)的微轉(zhuǎn)移灶，其對(duì)于G l e a s o n評(píng)分＜8、P S A＜2 0n g/ m L或者局限性的前列腺癌的診斷率＜1%，所以僅對(duì)P S A＞2 0n g/m L、G l e a s o n評(píng)分＞8或者臨床分期≥T 3的高?；颊咧挥杏?jì)劃給予治愈性治療的時(shí)候才推薦淋巴結(jié)影像學(xué)檢查。

2.3 M分期 M分期主要針對(duì)骨骼轉(zhuǎn)移，骨掃描、MR I、X線是主要的檢查方法。《2 0 1 3E AU指南》認(rèn)為無(wú)癥狀的患者，如果P S A＜2 0n g/m L，腫瘤分化好或者中等，不推薦行骨掃描。由于骨掃描的陽(yáng)性率和P S A、臨床分期以及G l e a s o n評(píng)分密切相關(guān)，最近一項(xiàng)研究顯示在G l e a s o n評(píng)分＞8或者臨床分期≥T 3的情況下，P S A＞2 0n g/m L患者的骨掃描陽(yáng)性率為6 6.6 1%，P S A＞1 0 n g/m L的骨掃瞄陽(yáng)性率為8 4.7 2%，結(jié)果提示一部分P S A 1 0～2 0n g/m L的患者仍然可能出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移［7］。所以，《2 0 1 4E AU指南》推薦對(duì)于無(wú)癥狀的患者，P S A＞1 0n g/m L，G l e a s o n評(píng)分＞8或者臨床分期≥T 3的患者都推薦骨掃描；對(duì)于有癥狀的患者，則無(wú)論P(yáng) S A值、G l e a s o n評(píng)分或臨床分期都應(yīng)行骨掃描。相對(duì)于《2 0 1 4E AU指南》，《2 0 1 4C UA指南》則推薦一旦前列腺癌診斷確立，就建議進(jìn)行骨掃描檢查。

3 治 療

3.1 觀察或觀察等待 《2 0 1 4N C C N指南》和《2 0 1 4 C UA指南》均提出了觀察或觀察等待的概念。不同于主動(dòng)監(jiān)測(cè)，觀察的目的是在前列腺癌不太可能導(dǎo)致死亡或顯著發(fā)病時(shí)，通過(guò)避免非治愈性治療來(lái)保持患者的生活質(zhì)量。觀察的主要優(yōu)勢(shì)是避免可能不需要的明確治療所引起的副作用。但是，選擇觀察的患者也可能存在不出現(xiàn)癥狀或P S A水平升高的情況下發(fā)生尿潴留或病理性骨折的風(fēng)險(xiǎn)。所以，觀察等待要謹(jǐn)慎選擇適應(yīng)癥，目前僅推薦適用于合并癥可能比前列腺癌更嚴(yán)重的老年患者或體弱患者。

3.2 基于風(fēng)險(xiǎn)分層的初始治療策略 確定前列腺癌的最佳治療方法前需進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，《2 0 1 3N C C N指南》綜合腫瘤局部分期、分化程度以及P S A等各因素，將患者分為極低危、低危、中危、高危、極高危等風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別，基于風(fēng)險(xiǎn)的分層不同推薦相應(yīng)的治療策略?！? 0 1 4N C C N指南》對(duì)部分風(fēng)險(xiǎn)分層的治療策略進(jìn)行了修訂：其中在極低危組對(duì)預(yù)計(jì)壽命小于1 0年的患者將主動(dòng)監(jiān)測(cè)改為觀察，而對(duì)預(yù)計(jì)壽命1 0～2 0年的患者進(jìn)行主動(dòng)監(jiān)測(cè)；在低危組對(duì)預(yù)計(jì)壽命小于1 0年的患者將主動(dòng)監(jiān)測(cè)改為觀察；在中危組對(duì)于預(yù)期壽命低于1 0年的患者將主動(dòng)監(jiān)測(cè)改為觀察?；谂c主動(dòng)監(jiān)測(cè)相比，觀察方案不包括穿刺活檢以及考慮到由此帶來(lái)明確的治療可能會(huì)給患者帶來(lái)的副作用以及不必要的醫(yī)療開(kāi)支，分析對(duì)于高危以下風(fēng)險(xiǎn)分層預(yù)期壽命低于1 0年的患者改為觀察旨在減少患者并不能從中獲益的過(guò)度診斷和過(guò)度治療。

3.3 前列腺癌根治術(shù)

3.3.1 手術(shù)適應(yīng)證 對(duì)于高危前列腺癌，因?yàn)樾g(shù)后具有很高的生化復(fù)發(fā)、二次手術(shù)、以及轉(zhuǎn)移甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)，以往前列腺癌根治術(shù)并不被推薦，但是這種風(fēng)險(xiǎn)并非在所有的患者都發(fā)生，而且目前其他的治療方式對(duì)高?；颊叩纳娅@益仍然有限。《2 0 1 4N CC N指南》提出一些高風(fēng)險(xiǎn)或極高風(fēng)險(xiǎn)患者仍然可以獲益于根治性前列腺切除術(shù)。《2 0 1 4E AU指南》參考的多組數(shù)據(jù)證實(shí)穿刺活檢為G l e a s o n評(píng)分＞8分的患者在行前列腺癌根治術(shù)后獲得了良好的預(yù)后效果［8-1 0］。在嚴(yán)格挑選適應(yīng)癥的條件下，多組P S A＞2 0 n g/m L的患者行根治術(shù)后腫瘤特異性生存率5年為9 3%～9 7%，1 0年為8 3%～9 1%，1 5年為7 1%～7 8%［8，1 0-1 1］；多組T 3 b～T 4N 0前列腺癌患者根治術(shù)后腫瘤特異性生存率5年為8 8%～9 2%，1 0年為9 2%［1 2-1 3］；多組任何T分期，N 1的前列腺癌患者根治術(shù)后腫瘤特異性生存率5年為8 4%～9 5%，1 0年為5 1%～8 6%，1 5年為4 5%［1 4-1 6］。《2 0 1 4C UA指南》也擴(kuò)大了前列腺癌根治術(shù)的適應(yīng)證，修訂后認(rèn)為在輔助以內(nèi)分泌治療或放療情況下，前列腺癌根治術(shù)在T 3 a期腫瘤治療中占有重要地位，對(duì)T 3 b～T 4期前列腺癌可作為選擇，對(duì)N 1期腫瘤可使患者生存受益，另外保留性神經(jīng)手術(shù)的適應(yīng)癥也由原來(lái)的T 2 a擴(kuò)大為T(mén) 2 a～T 3 a。所以，2 0 1 4各指南都開(kāi)始推薦將高危、極高危甚至淋巴結(jié)陽(yáng)性等列為前列腺癌根治術(shù)的可選擇適應(yīng)證，在嚴(yán)格把握適應(yīng)證、配合輔助綜合治療的基礎(chǔ)上，積極選擇根治性手術(shù)已經(jīng)成為一種新的的治療趨勢(shì)。

3.3.2 手術(shù)方法 根治性前列腺切除術(shù)傳統(tǒng)的術(shù)式為開(kāi)放經(jīng)恥骨后前列腺癌根治術(shù)，《2 0 1 4N C C N指南》提出腹腔鏡和機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)是目前最為常用的方法。《2 0 1 4C UA指南》推薦開(kāi)放式恥骨后前列腺癌根治術(shù)和腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)，由于機(jī)器人輔助腹腔鏡顯著的精準(zhǔn)化優(yōu)點(diǎn)以及在國(guó)內(nèi)不斷的推廣，甚至提出機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)正逐漸成為前列腺癌手術(shù)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”?！? 0 1 4E AU指南》也揭示機(jī)器人輔助腹腔鏡術(shù)式的圍手術(shù)死亡率、二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、淋巴囊腫、輸尿管損傷、深靜脈血栓、吻合口狹窄、切口感染等并發(fā)癥少于開(kāi)放術(shù)式，控尿和勃起功能優(yōu)于開(kāi)放術(shù)式。

3.3.3 淋巴結(jié)處理 前列腺癌根治術(shù)術(shù)中及術(shù)后淋巴結(jié)的處理一直是其焦點(diǎn)問(wèn)題之一，《2 0 1 4E AU指南》推薦了基于風(fēng)險(xiǎn)分層的淋巴結(jié)處理選擇方案。對(duì)于低危前列腺癌，建議不必要進(jìn)行擴(kuò)大淋巴結(jié)切除，因?yàn)殛?yáng)性概率不超過(guò)5%。中危前列腺癌預(yù)估淋巴結(jié)陽(yáng)性的風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)5%，高危前列腺癌1 5%～4 0%，極高危前列腺癌2 1%～4 9%，所以中危以上風(fēng)險(xiǎn)分層都推薦進(jìn)行擴(kuò)大淋巴結(jié)切除。對(duì)于術(shù)后發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)陽(yáng)性情況，2個(gè)以上淋巴結(jié)陽(yáng)性推薦輔助內(nèi)分泌治療，2個(gè)及以下淋巴結(jié)陽(yáng)性可以選擇觀察。

3.4 放療 放療和手術(shù)一樣，是前列腺癌的根治性治療手段，適用于各期前列腺癌患者?！? 0 1 4N C C N指南》、《2 0 1 4E AU指南》引用多項(xiàng)研究結(jié)果證實(shí)放療聯(lián)合內(nèi)分泌治療高危前列腺癌組的疾病特異性和總體生存期均優(yōu)于單一內(nèi)分泌治療組［1 7-2 1］。所以2 0 1 4各指南都推薦對(duì)于高危、局部進(jìn)展、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的前列腺癌選擇進(jìn)行放療+不同形式的內(nèi)分泌初始治療方案。另外越來(lái)越多的證據(jù)傾向于認(rèn)為放療前后長(zhǎng)期的新輔助/聯(lián)合/輔助內(nèi)分泌治療優(yōu)于短期治療?！? 0 1 4C UA指南》推薦不少于1 8個(gè)月的內(nèi)分泌治療，《2 0 1 4N C C N指南》、《2 0 1 4E UA指南》則都推薦了進(jìn)行2～3年的內(nèi)分泌治療。

3.5 內(nèi)分泌治療

3.5.1 間歇內(nèi)分泌治療 《2 0 1 3N C C N指南》以及《2 0 1 3E AU指南》雖然支持間歇內(nèi)分泌治療可以降低副作用且不降低生存期，但仍不能明確間歇內(nèi)分泌治療的長(zhǎng)期療效以及在其他方面的獲益，《2 0 1 4N CC N指南》以及《2 0 1 4E AU指南》進(jìn)一步證實(shí)間歇內(nèi)分泌治療在勃起功能、心理健康、骨保護(hù)、代謝癥狀、治療代價(jià)上可長(zhǎng)期獲益，各指南均推薦間歇內(nèi)分泌治療作為不同風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別前列腺癌內(nèi)分泌治療的標(biāo)準(zhǔn)選擇方案。同時(shí)也指出采用間歇內(nèi)分泌治療時(shí)應(yīng)遵循嚴(yán)密的停藥、重新用藥、療程以及監(jiān)測(cè)原則，防止盲目放棄治療以及停藥期間病情惡化。

3.5.2 代謝并發(fā)癥的監(jiān)測(cè) 內(nèi)分泌治療可以因?yàn)檠胁G酮水平的顯著降低而引發(fā)一系列代謝相關(guān)的并發(fā)癥，甚至超過(guò)前列腺癌特異性死亡率成為前列腺癌最主要的致死原因?！? 0 1 4C UA指南》首次推薦對(duì)既往有心血管病史，年齡大于6 5歲的患者接受去雄激素治療前應(yīng)請(qǐng)心血管內(nèi)科醫(yī)生給予評(píng)估；所有患者都應(yīng)該在接受去雄激素治療開(kāi)始、治療后每3個(gè)月進(jìn)行糖尿病篩查和糖化血紅蛋白檢測(cè)，可疑患者應(yīng)進(jìn)行糖耐量試驗(yàn)，必要時(shí)請(qǐng)內(nèi)分泌科醫(yī)師會(huì)診；對(duì)所有接受去雄激素治療的患者都應(yīng)該進(jìn)行生活及行為方式指導(dǎo)。

4 生化復(fù)發(fā)

以往對(duì)前列腺癌治療后生化復(fù)發(fā)的定義爭(zhēng)議比較大，《2 0 1 4C UA指南》、《2 0 1 4N C C N指南》、《2 0 1 4 E AU指南》統(tǒng)一了定義：放療后，P S A比最低值升高≥2n g/m L；手術(shù)后，連續(xù)2次P S A值≥0.2n g/m L；無(wú)局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的證據(jù)。對(duì)前列腺癌生化復(fù)發(fā)的治療方式和時(shí)機(jī)目前也存在較多爭(zhēng)議，《2 0 1 4 E AU指南》、《2 0 1 4N C C N指南》對(duì)于單純生化復(fù)發(fā)的內(nèi)分泌治療時(shí)機(jī)進(jìn)行了修訂，推薦越早采用內(nèi)分泌治療，效果越好。

5 去勢(shì)抵抗性前列腺癌（c a s t r a t i o n r e s i s t a n t p r o s t a t e c a n c e r，C R P C）的治療

C R C P的治療一直是醫(yī)學(xué)界的難題，也是泌尿外科醫(yī)生學(xué)習(xí)的熱點(diǎn)和重點(diǎn)內(nèi)容，近年來(lái)關(guān)于C R C P治療的新藥以及療法層出不窮，2 0 1 4各指南也對(duì)其作出了大量的更新，制定出了一套相對(duì)統(tǒng)一和穩(wěn)定的治療策略。

5.1 非轉(zhuǎn)移的C R C P 《2 0 1 4 C UA指南》、《2 0 1 4 N C C N指南》推薦在持續(xù)去勢(shì)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行觀察。盡管《2 0 1 4C UA指南》也推薦了包括酮康唑、甾體激素、己烯雌酚等多種傳統(tǒng)的二線內(nèi)分泌治療，但是在尚未行多西他賽化療的患者中，多個(gè)二線內(nèi)分泌藥物均未能表現(xiàn)出延長(zhǎng)生存期的效果?！? 0 1 4E AU指南》、《2 0 1 4N C C N指南》推薦包括阿比特龍，恩雜魯胺等二線內(nèi)分泌治療的新藥只能以臨床實(shí)驗(yàn)的形式試用于非轉(zhuǎn)移C R C P。對(duì)于化療及免疫治療，《2 0 1 4C UA指南》及《2 0 1 4AUA指南》則明確不推薦使用。

5.2 轉(zhuǎn)移的C R C P 《2 0 1 4 N C C N指南》推薦S i p u l e u c e l-T，阿比特龍為無(wú)癥狀的轉(zhuǎn)移性C R P C的一線治療藥物，《2 0 1 4C UA指南》及《2 0 1 4AUA指南》則將多西他塞和S i p u l e u c e l-T、阿比特龍一起作為一線治療藥物進(jìn)行了推薦。對(duì)于有轉(zhuǎn)移癥狀的C R P C，各指南指出多西他塞具有顯著的生存期獲益，能改善患者生活質(zhì)量，減輕疼痛，推薦其作為一線治療方案，鐳-2 2 3能夠改善無(wú)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的骨轉(zhuǎn)移患者的生存質(zhì)量，《2 0 1 4C UA指南》及《2 0 1 4AUA指南》將其列為骨轉(zhuǎn)移癥狀的一線治療方案。對(duì)于不適合多西他賽治療或拒絕化療的患者，可選擇阿比特龍聯(lián)合潑尼松、酮康唑聯(lián)合皮質(zhì)激素、米托蒽醌等作為二線治療。對(duì)于轉(zhuǎn)移性C R P C患者采用多西他賽治療失敗后的其他最佳二線治療方案尚未有一致性意見(jiàn)，《2 0 1 4 E AU指南》指出卡巴他賽、阿比特龍、恩扎魯胺對(duì)于多西他賽治療之后進(jìn)展的C R P C是有效的治療方法。

6 結(jié) 語(yǔ)

目前來(lái)說(shuō)，前列腺癌的診斷和治療仍然是非常復(fù)雜的，在熟識(shí)各指南基本內(nèi)容的基礎(chǔ)上不斷學(xué)習(xí)各指南修訂要點(diǎn)，把握最新的學(xué)科前沿動(dòng)態(tài)，可以為制定準(zhǔn)確的前列腺癌診治策略打下良好的基礎(chǔ)。

［1］D RA I S MA G，E T Z I ON I R，T S O D I KOV A，e t a l.L e a d t i m e a n d o v e r d i a g n o s i s i n p r o s t a t e-s p e c i f i c a n t i g e n s c r e e n i n g：i m p o rt a n c e o f m e t h o d s a n d c o n t e x t［J］.J N a t l C a n c e r I n s t，2 0 0 9，1 0 1 （6）：3 7 4-3 8 3.

［2］D RA I S MA G，B O E R R，O T T O S J，e t a l.L e a d t i m e s a n d o v e rd e t e c t i o n d u e t o p r o s t a t e-s p e c i f i c a n t i g e n s c r e e n i n g：e s t i m a t e s f r o m t h e E u r o p e a n R a n d o m i z e d S t u d y o f S c r e e n i n g f o r P r o s t a t e C a n c e r［J］.J N a t l C a n c e r I n s t，2 0 0 3，9 5（1 2）：8 6 8-8 7 8.

［3］D ONG F，KAT TAN MW，S T E Y E R B E R G EW，e t a l.V a l i d at i o n o f p r e t r e a t m e n t n o m o g r a m s f o r p r e d i c t i n g i n d o l e n t p r o s t a t e c a n c e r：e f f i c a c y i n c o n t e m p o r a r y u r o l o g i c a l p r a c t i c e［J］.J U r o l，2 0 0 8，1 8 0（1）：1 5 0-1 5 4.

［4］R I CH I E J P，C ATA L ONA W J，AHMANN F R，e t a l.E f f e c t o f p a t i e n t a g e o n e a r l y d e t e c t i o n o f p r o s t a t e c a n c e r w i t h s e r u m p r o s t a t e-s p e c i f i c a n t i g e n a n d d i g i t a l r e c t a l e x a m i n a t i o n［J］.U r o lo g y，1 9 9 3，4 2（4）：3 6 5-3 7 4.

［5］J I ANG X，Z HU S，F(xiàn) E NG G，e t a l.I s a n i n i t i a l s a t u r a t i o n p r o st a t e b i o p s y s c h e m e b e t t e r t h a n a n e x t e n d e d s c h e m e f o r d e t e c t i o n o f p r o s t a t e c a n c e r？A s y s t e m a t i c r e v i e w a n d m e t a-a n a l y s i s［J］. E u r U r o l，2 0 1 3，6 3（6）：1 0 3 1-1 0 3 9.

［6］A B U Z A L L OU F S，D AY E S I，L UKKA H.B a s e l i n e s t a g i n g o f n e w l y d i a g n o s e d p r o s t a t e c a n c e r：a s u mm a r y o f t h e l i t e r a t u r e ［J］.J U r o l，2 0 0 4，1 7 1（6P t 1）：2 1 2 2-2 1 2 7.

［7］Z A CHO HD，B A R S I T，MO R T E N S E N J C，e t a l.P r o s p e c t i v e m u l t i c e n t e r s t u d y o f b o n e s c i n t i g r a p h y i n c o n s e c u t i v e p a t i e n t s w i t h n e w l y d i a g n o s e d p r o s t a t e c a n c e r［J］.C l i n N u c l M e d，2 0 1 4，3 9（1）：2 6-3 1.

［8］S T E P HE N S ON A J，KAT TAN MW，E A S THAM J A，e t a l. P r o s t a t e c a n c e r-s p e c i f i c m o r t a l i t y a f t e r r a d i c a l p r o s t a t e c t o m y f o r p a t i e n t s t r e a t e d i n t h e p r o s t a t e-s p e c i f i c a n t i g e n e r a［J］.J C l i n O n c o l，2 0 0 9，2 7（2 6）：4 3 0 0-4 3 0 5.

［9］Y O S S E P OW I T CH O，E G G E N E R S E，S E R I O AM，e t a l.S e co n d a r y t h e r a p y，m e t a s t a t i c p r o g r e s s i o n，a n d c a n c e r-s p e c i f i c m o r t a l i t y i n m e n w i t h c l i n i c a l l y h i g h-r i s k p r o s t a t e c a n c e r t r e a t e d w i t h r a d i c a l p r o s t a t e c t o m y［J］.E u r U r o l，2 0 0 8，5 3（5）：9 5 0-9 5 9.

［1 0］WA L Z J，J ON I AU S，CHUN F K，e t a l.P a t h o l o g i c a l r e s u l t s a n d r a t e s o f t r e a t m e n t f a i l u r e i n h i g h-r i s k p r o s t a t e c a n c e r p at i e n t s a f t e r r a d i c a l p r o s t a t e c t o m y［J］.B J U I n t，2 0 1 1，1 0 7：7 6 5-7 7 0.

［1 1］G ONT E R O P，S P AHN M，T OMB A L B，e t a l.I s t h e r e a p r o st a t e-s p e c i f i c a n t i g e n u p p e r l i m i t f o r r a d i c a l p r o s t a t e c t o m y？［J］. B J U I n t，2 0 1 1（5），1 0 8：1 0 9 3-1 1 0 0.

（下轉(zhuǎn)第8 6 2頁(yè)）

R e v i s i o n a n d s i g n i f i c a n c e o f t h e g u i d e l i n e s o n p r o s t a t e c a n c e r i n 2 0 1 4

WANG J i a n g-p i n g，WANG Q i n-z h a n g
（D e p a r t m e n t o f U r o l o g y，t h e F i r s t A f f i l i a t e d H o s p i t a l o f S h i h e z i U n i v e r s i t y，X i n j i a n g 8 3 2 0 0 0，C h i n a）

T h e gu i d e l i n e s o n pr o s t a t e c a n c e r o f Am e r i c a n U r o l ogi c a l A s s o c i a t i o n（AUA），E u r ope a n A s s o c i a t i o n o f U r o l og y （E AU），N a t i o n a l C o mpr e h e n s i v e C a n c e r N e t w o r k（N C C N）a n d C h i n a U r o l ogi c a l A s s o c i a t i o n（CUA）w e r e pa r t ly r e v i s e d i n 2 0 1 4.I n t e r m o f d i agn o s i s，t h e s h o r t c o m i ngs o f P S A s c r e e n i ng a n d t h e i mpo r t a n c e o f d igi t a l r e c t a l e x a m i n a t i o n w e r e e mph as i z e d，t h e“go l d s t a n d a r d”s t a t u s o f t h e 1 0-1 2-n e e d l e a spi r a t i o n b i ops i e s w a s c o n f i r m e d，a n d T NM-s t agi ng m e t h o d w a s i mpr o v e d.I n t e r m o f t r e a t m e n t，t h e n e w c o n c ept-o b s e r v a t i o n w a s pr opo s e d，a c t i v e s u r v e i l l a n c e w a s c h a nge d a s o b s e r v a t i o n i n m u l t ipl e r i s k s t r a t i f i c a t i o n s，t h e i n d i c a t i o n s f o r r a d i c a l pr o s t a t e c t o my w e r e e xpa n d e d，t h e i n t e r m i t t e n t e n d o c r i n e t h e r ap y w a s a f f i r m e d，t h e m e t a b o l i c c o mpl i c a t i o n s a n d m o n i t o r i ng o f e n d o c r i n e t r e a t m e n t w e r e e mph a s i z e d，a n d t h e n e w d r ugs a n d u s age f o r c a s t r a t i o n r e s i s t a n t pr o s t a t e c a n c e r（C R P C）w e r e i n t r o d u c e d.

d epa r t m e n t o f u r o l og y；pr o s t a t e c a n c e r；gu i d e l i n e；r e v i s i o n；2 0 1 4

R 7 3 7.2 5

A

1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 0 0 9-8 2 9 1.2 0 1 5.1 2.0 0 2

2 0 1 5-0 2-0 3

2 0 1 5-0 3-0 5

王勤章（1 9 6 9-），男（漢），博士，教授，主任醫(yī)師.研究方向：泌尿系腫瘤.E-m a i l：w q z 1 9 6 9@s i n a.c o m

王江平（1 9 7 9-），男（漢），博士，副主任醫(yī)師.研究方向：泌尿系腫瘤.E-m a i l：m i n g z h u j p@1 2 6.c o m.