上海市家庭醫(yī)生制度的實(shí)施效應(yīng)研究

沈世勇，吳 忠，張健明，范君輝，羅 娟，徐 佳，魏曉靜

?

·中國(guó)全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作研究·

上海市家庭醫(yī)生制度的實(shí)施效應(yīng)研究

沈世勇，吳 忠，張健明，范君輝，羅 娟，徐 佳，魏曉靜

目的 了解上海市社區(qū)居民對(duì)家庭醫(yī)生制度的認(rèn)知、動(dòng)機(jī)、需求、行為及結(jié)果評(píng)價(jià)情況，為上海市進(jìn)一步推廣家庭醫(yī)生制度、完善家庭醫(yī)生服務(wù)體系提供參考依據(jù)。方法 采用分層隨機(jī)抽樣方法，選取上海市徐匯區(qū)、靜安區(qū)、長(zhǎng)寧區(qū)、虹口區(qū)、閔行區(qū)、松江區(qū)、寶山區(qū)、浦東區(qū)8個(gè)區(qū)，在每個(gè)區(qū)隨機(jī)選取3個(gè)街道，每個(gè)街道隨機(jī)選取4個(gè)站點(diǎn)，最終共選取了21個(gè)街道的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、73個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站點(diǎn)的社區(qū)居民844人作為調(diào)查對(duì)象。于2014年7月上旬，采用自制調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查。主要從居民對(duì)家庭醫(yī)生制度的認(rèn)知、動(dòng)機(jī)、需求、行為、結(jié)果評(píng)價(jià)5個(gè)方面，了解上海市家庭醫(yī)生制度的實(shí)施效應(yīng)。結(jié)果 本次發(fā)放問(wèn)卷844份，有效回收問(wèn)卷844份，有效回收率為100.0%。(1)對(duì)于簽約家庭醫(yī)生后可享受的優(yōu)惠政策，有85.1%(718/844)的居民表示了解，其中非簽約居民為58.7%(74/126)，簽約居民為89.7%(633/706)，另有問(wèn)卷空白缺失11人。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=74.54，P=0.000)。簽約居民了解家庭醫(yī)生服務(wù)信息的來(lái)源：53.4%(377/706)為通過(guò)醫(yī)務(wù)人員推介，21.0%(148/706)為居民區(qū)宣傳欄。對(duì)于家庭醫(yī)生應(yīng)該提供的服務(wù)內(nèi)容，69.3%(585/844)的居民認(rèn)為應(yīng)提供慢性病管理服務(wù)，52.7%(445/844)的居民認(rèn)為應(yīng)提供健康教育和健康促進(jìn)服務(wù)。(2)844名社區(qū)居民中，有83.6%(706/844)為簽約居民。85.7%(605/706)的簽約居民是為了方便，有問(wèn)題可以隨時(shí)向家庭醫(yī)生求助。對(duì)于不簽約的原因：31.0%(39/126)認(rèn)為家人健康而沒(méi)有必要簽約，27.8%(35/126)不知道怎么簽約，27.0%(34/126)對(duì)家庭醫(yī)生政策不了解。(3)58.8%(496/844)的居民看重簽約醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度，46.8%(395/844)看重技術(shù)水平。63.2%(533/844)的居民希望得到家庭醫(yī)生提供的門診就診服務(wù)，59.7%(504/844)希望獲得上門就診服務(wù)，50.6%(427/844)希望得到電話咨詢服務(wù)。(4)有82.4%(570/692)的簽約居民找過(guò)家庭醫(yī)生就診，有46.3%(327/706)表示只要生病首先找家庭醫(yī)生。有33.0%(188/570)進(jìn)行過(guò)預(yù)約服務(wù)，其中55.9%(105/188)認(rèn)為預(yù)約服務(wù)很方便，29.8%(56/188)認(rèn)為比較方便。有75.4%(430/570)接受過(guò)轉(zhuǎn)診服務(wù)，其中56.3%(242/430)認(rèn)為轉(zhuǎn)診服務(wù)很方便，29.8%(128/430)認(rèn)為比較方便。(5)有68.9%(427/620)的居民認(rèn)為費(fèi)用有所減少；有93.5%(533/570)的居民認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系有所改善。結(jié)論 上海市社區(qū)居民對(duì)家庭醫(yī)生制度的認(rèn)知、效果評(píng)價(jià)較好；但還需引進(jìn)家庭醫(yī)生，并進(jìn)行激勵(lì)和培訓(xùn)，推廣家庭醫(yī)生制度，滿足居民的醫(yī)療需求。

家庭醫(yī)生制度；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；衛(wèi)生保健質(zhì)量，獲取和評(píng)價(jià)

沈世勇，吳忠，張健明，等.上海市家庭醫(yī)生制度的實(shí)施效應(yīng)研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(10)：1132-1137.[www.chinagp.net]

Shen SY,Wu Z,Zhang JM,et al.Effect of the implementation of family doctor system in Shanghai[J].Chinese General Practice，2015，18(10)：1132-1137.

2011年國(guó)務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》[1]，同年4月起，上海市在閔行、長(zhǎng)寧、靜安、徐匯等10個(gè)區(qū)啟動(dòng)了家庭醫(yī)生制度試點(diǎn)。2013年上海市正式發(fā)布《關(guān)于本市全面推廣家庭醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》(《意見(jiàn)》)[2]，據(jù)測(cè)算到2013年末全市共有70%以上的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推行了家庭醫(yī)生制度，到2020年之前力爭(zhēng)基本實(shí)現(xiàn)每個(gè)家庭與1名家庭醫(yī)生簽約的目標(biāo)。上海市有著扎實(shí)的家庭醫(yī)生制度的試點(diǎn)基礎(chǔ)[3]，在試點(diǎn)工作實(shí)施幾年以來(lái)，家庭醫(yī)生與簽約居民之間已經(jīng)建立起相對(duì)固定的衛(wèi)生服務(wù)關(guān)系，積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)，但也暴露了不少問(wèn)題。簽約居民作為家庭醫(yī)生服務(wù)的對(duì)象，對(duì)家庭醫(yī)生制度實(shí)施效果具有最直接的感受，了解簽約居民的評(píng)價(jià)對(duì)于完善家庭醫(yī)生制度、更好地滿足居民的醫(yī)療需求具有十分重要的意義。本研究對(duì)上海市社區(qū)居民展開(kāi)調(diào)查，著重了解居民對(duì)家庭醫(yī)生制度的認(rèn)知、動(dòng)機(jī)、需求、行為、結(jié)果評(píng)價(jià)5個(gè)方面，旨在為上海市政府進(jìn)一步完善家庭醫(yī)生制度、推廣家庭醫(yī)生服務(wù)、實(shí)現(xiàn)《意見(jiàn)》所提出的2020年的目標(biāo)提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 本研究計(jì)劃重點(diǎn)選取8個(gè)區(qū)，分別在每個(gè)區(qū)選取3個(gè)街道，每個(gè)街道調(diào)查40名社區(qū)居民，預(yù)計(jì)發(fā)放問(wèn)卷960份。采用分層隨機(jī)抽樣方法，根據(jù)主城區(qū)和衛(wèi)星城區(qū)結(jié)合的原則，實(shí)際選定徐匯區(qū)、靜安區(qū)、長(zhǎng)寧區(qū)、虹口區(qū)、閔行區(qū)、松江區(qū)、寶山區(qū)、浦東區(qū)8個(gè)區(qū)，在每個(gè)區(qū)隨機(jī)選取3個(gè)街道，每個(gè)街道隨機(jī)選取4個(gè)站點(diǎn)，最終共選取了21個(gè)街道的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(比預(yù)計(jì)少了3個(gè)街道)，涉及73個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站點(diǎn)，采用單純隨機(jī)抽樣方法選取在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)接受家庭醫(yī)生診療服務(wù)的社區(qū)居民，納入標(biāo)準(zhǔn)為年齡18歲以上、能夠獨(dú)立接受調(diào)查的上海市戶籍人口，共844人作為調(diào)查對(duì)象。844人的抽樣分布情況：虹口區(qū)120人(廣中街道30人、江灣街道30人、曲陽(yáng)街道60人)，靜安區(qū)122人(曹家渡街道40人、靜安寺街道42人、南京西路街道40人)，浦東區(qū)120人(濰坊街道40人、周家渡街道40人、大團(tuán)街道40人)，徐匯區(qū)82人(徐家匯街道40人、康健新村街道42人)，寶山區(qū)120人(楊行街道40人、高境街道40人、吳淞街道40人)，松江區(qū)120人(方松街道40人、九亭街道40人、小昆山街道40人)，閔行區(qū)80人(古美街道40人、江川街道40人)，長(zhǎng)寧區(qū)80人(江蘇街道40人、北新涇街道40人)。

1.2 調(diào)查方法 于2014年7月上旬，采用調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查。依據(jù)上海市家庭醫(yī)生制度施行的預(yù)期目標(biāo)設(shè)定問(wèn)卷，分別在上海市松江區(qū)和寶山區(qū)各選取兩個(gè)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，對(duì)中心的負(fù)責(zé)人、簽約醫(yī)生團(tuán)隊(duì)代表、簽約居民進(jìn)行預(yù)調(diào)研，共訪談4名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人、20名家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員、80名簽約居民，根據(jù)預(yù)調(diào)研和征集專家意見(jiàn)后形成正式的調(diào)查問(wèn)卷。從居民對(duì)家庭醫(yī)生制度的認(rèn)知、動(dòng)機(jī)、需求、行為、結(jié)果評(píng)價(jià)5個(gè)維度，了解上海市家庭醫(yī)生制度的實(shí)施效應(yīng)。調(diào)查問(wèn)卷的主要內(nèi)容包括：居民的基本情況；居民對(duì)家庭醫(yī)生制度優(yōu)惠政策、家庭醫(yī)生提供服務(wù)內(nèi)容的認(rèn)知狀況；居民簽約家庭醫(yī)生的動(dòng)機(jī)；居民對(duì)服務(wù)方式、上門服務(wù)對(duì)象、上門服務(wù)形式、上門服務(wù)收費(fèi)等的需求狀況；簽約家庭醫(yī)生后居民的就醫(yī)行為、預(yù)約行為、轉(zhuǎn)診行為等情況；居民對(duì)看病費(fèi)用減輕、醫(yī)患關(guān)系改善、簽約服務(wù)滿意度的評(píng)價(jià)等。本次發(fā)放問(wèn)卷844份，實(shí)際回收844份，有效問(wèn)卷844份，有效回收率為100.0%。

1.3 質(zhì)量控制 本次調(diào)查的調(diào)研員均為本校社會(huì)保障專業(yè)研究生二年級(jí)學(xué)生，全部接受過(guò)系統(tǒng)的社會(huì)調(diào)查方法課程的訓(xùn)練。根據(jù)本次調(diào)查的需要，著重圍繞家庭醫(yī)生政策、家庭醫(yī)生制度的實(shí)施概況、調(diào)研方式、引導(dǎo)用語(yǔ)、數(shù)據(jù)錄入等內(nèi)容，對(duì)調(diào)研員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。為了保障調(diào)查問(wèn)卷質(zhì)量，嚴(yán)格控制調(diào)研員每日問(wèn)卷的數(shù)量，每位調(diào)研員用5 d時(shí)間，完成40份居民的問(wèn)卷調(diào)研，要求調(diào)研員每天做不少于500字的調(diào)研總結(jié)。數(shù)據(jù)采取雙人錄入處理，交換核查，確保數(shù)據(jù)真實(shí)有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)并錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。主要采用描述性統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)居民的基本情況 社區(qū)居民的基本情況見(jiàn)表1。

表1 844名社區(qū)居民的基本情況

2.2 居民對(duì)家庭醫(yī)生制度的認(rèn)知 對(duì)于居民是否了解簽約家庭醫(yī)生后可以享受到的多項(xiàng)優(yōu)惠政策(包括：家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)期跟蹤評(píng)價(jià)健康狀況、通過(guò)預(yù)約優(yōu)先獲得家庭醫(yī)生門診服務(wù)、通過(guò)家庭醫(yī)生綠色轉(zhuǎn)診通道優(yōu)先轉(zhuǎn)診、獲得家庭醫(yī)生健康咨詢服務(wù)、在家庭醫(yī)生指導(dǎo)下慢性病居民獲得更加便捷的用藥政策、優(yōu)先建立家庭病床、65歲以上老年人免費(fèi)獲得健康篩查并由家庭醫(yī)生實(shí)施干預(yù)指導(dǎo)等)，16.2%(137/844)的居民表示很了解，其中非簽約居民為7.9%(10/126)，簽約居民為16.6%(117/706)，問(wèn)卷空白缺失10人；68.8%(581/844)的居民表示了解一些，其中非簽約居民為50.8%(64/126)，簽約居民為73.1%(516/706)，問(wèn)卷空白缺失1人；兩者合計(jì)為85.1%(718/844)，其中非簽約居民為58.7%(74/126)，簽約居民為89.7%(633/706)，問(wèn)卷空白缺失11人。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=74.54，P=0.000)。

簽約居民了解家庭醫(yī)生服務(wù)信息的來(lái)源分布為：53.4%(377/706)為通過(guò)醫(yī)務(wù)人員推介，21.0%(148/706)為居民區(qū)宣傳欄，10.2%(72/706)為新聞媒介，7.6%(54/706)為鄰居親戚朋友介紹，4.2%(30/706)為報(bào)紙，0.8%(6/706)為雜志，0.8%(6/706)為網(wǎng)絡(luò)，2.0%(13/706)為其他途徑。

對(duì)于家庭醫(yī)生應(yīng)該提供的服務(wù)內(nèi)容，69.3%(585/844)的居民認(rèn)為應(yīng)提供慢性病管理服務(wù)，52.7%(445/844)的居民認(rèn)為應(yīng)提供健康教育和健康促進(jìn)服務(wù)，47.4%(400/844)認(rèn)為應(yīng)提供健康體檢，38.0%(321/844)認(rèn)為應(yīng)提供出診與送藥服務(wù)，34.4%(290/844)認(rèn)為應(yīng)提供家庭病床護(hù)理服務(wù)，11.6%(98/844)認(rèn)為應(yīng)提供殘疾人康復(fù)服務(wù)，11.4%(96/844)認(rèn)為應(yīng)提供嬰幼兒保健服務(wù)，9.8%(83/844)認(rèn)為應(yīng)提供孕產(chǎn)婦保健管理服務(wù)。

2.3 居民簽約家庭醫(yī)生的動(dòng)機(jī) 844名社區(qū)居民中，83.6%(706/844)為簽約居民，14.9%(126/844)為非簽約居民，另有1.5%(12/844)的數(shù)據(jù)缺失。

對(duì)于不簽約的原因，31.0%(39/126)的居民認(rèn)為家人健康而沒(méi)有必要簽約，27.8%(35/126)不知道怎么簽約，27.0%(34/126)對(duì)家庭醫(yī)生政策不了解，6.3%(8/126)因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因而放棄簽約，5.6%(7/126)擔(dān)心簽約后不能自由就診，1.6%(2/126)因?yàn)樯鐓^(qū)就診條件差而放棄簽約，0.7%(1/126)不信任家庭醫(yī)生的醫(yī)療水平。

對(duì)于簽約的原因，85.7%(605/706)的居民為了方便，有問(wèn)題可以隨時(shí)向家庭醫(yī)生求助；23.2%(164/706)想結(jié)交朋友或健康顧問(wèn)；12.0%(85/706)出于試試看的態(tài)度，想看看家庭醫(yī)生的優(yōu)惠政策是否真能實(shí)現(xiàn)；11.5%(81/706)因?yàn)閯e人推薦所以選擇簽約；還有1.0%(7/706)選擇其他原因。

2.4 居民對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)的需求 對(duì)于家庭醫(yī)生的資質(zhì)，社區(qū)居民最看重并處于前3位的因素為：58.8%(496/844)的居民看重簽約醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度，46.8%(395/844)看重技術(shù)水平，14.7%(124/844)看重專業(yè)背景。而傳統(tǒng)上被認(rèn)為較為重要的因素如醫(yī)生的年齡、學(xué)歷、職稱，則分別有1.9%(16/844)、3.9%(33/844)、4.4%(37/844)的居民看重。

對(duì)于希望家庭醫(yī)生提供何種服務(wù)形式，63.2%(533/844)的居民希望得到家庭醫(yī)生提供的門診就診服務(wù)，59.7%(504/844)希望獲得上門就診服務(wù)，50.6%(427/844)希望得到電話咨詢服務(wù)，22.0%(186/844)希望得到健康宣講，17.1%(144/844)希望獲得家庭護(hù)理服務(wù)，7.8%(66/844)希望獲得電腦咨詢服務(wù)。

對(duì)于希望家庭醫(yī)生為哪些人群提供上門服務(wù)，83.4%(704/844)的居民選擇特殊人群，如腿腳不便利、獨(dú)居老人等；23.3%(197/844)認(rèn)為普通患者也可以享受上門服務(wù)；22.6%(191/844)選擇急診人群；1.8%(15/844)選擇其他，包括工作繁忙的年輕人、慢性病患者、病情嚴(yán)重者、大病老年人等。對(duì)于希望家庭醫(yī)生提供上門服務(wù)的形式，59.1%(499/844)的居民認(rèn)為家庭醫(yī)生應(yīng)該按需要提供上門服務(wù)，35.1%(296/844)認(rèn)為家庭醫(yī)生應(yīng)該定期上門隨診，3.0%(25/844)認(rèn)為兩者應(yīng)該結(jié)合起來(lái)，另有24人缺失。

關(guān)于在正常的工作時(shí)間外，家庭醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該如何向服務(wù)對(duì)象收費(fèi)，59.7%(504/844)的居民認(rèn)為應(yīng)按照服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)，21.3%(180/844)認(rèn)為應(yīng)不收費(fèi)，12.8%(108/844)認(rèn)為應(yīng)按照人次收費(fèi)，3.2%(27/844)認(rèn)可家庭包干收費(fèi)方式，還有1.3%(11/844)認(rèn)為幾種收費(fèi)方式應(yīng)相結(jié)合或視情況而定，另有14人缺失。

2.5 居民行為 本研究主要了解簽約居民的就醫(yī)行為、預(yù)約行為及轉(zhuǎn)診行為。

2.5.1 就醫(yī)行為 關(guān)于就醫(yī)行為，在706名簽約居民中，有98.0%(692/706)做出回答，2.0%(14/706)未回答。在692名應(yīng)答者中，有82.4%(570/692)找過(guò)家庭醫(yī)生就診，17.6%(122/692)沒(méi)有找過(guò)家庭醫(yī)生就診。對(duì)于簽約居民沒(méi)有去找過(guò)家庭醫(yī)生就診的原因，66.4%(81/122)的居民表示當(dāng)前還無(wú)此需要；14.8%(18/122)表示擔(dān)心麻煩，有病就直接去大醫(yī)院了；9.8%(12/122)認(rèn)為目前家庭醫(yī)生不能轉(zhuǎn)診三級(jí)醫(yī)院，還不如直接去三級(jí)醫(yī)院；3.3%(4/122)表示對(duì)家庭醫(yī)生的水平信不過(guò)，還是找大醫(yī)院醫(yī)生看病放心；5.7%(7/122)選擇其他原因，如依照舊習(xí)慣就診、信任原來(lái)的醫(yī)生、選擇離家近的醫(yī)院等。

在簽約后就醫(yī)行為的變化中，46.3%(327/706)的居民表示只要生病首先找家庭醫(yī)生，比以前更愿意去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心了；41.9%(296/706)生小病找家庭醫(yī)生就診，大病還是去大醫(yī)院就診；8.6%(61/706)保健找家庭醫(yī)生，生病還是去大醫(yī)院就診；0.4%(3/706)表示不信任家庭醫(yī)生，生病還是去大醫(yī)院就診；另有19人缺失。

2.5.2 預(yù)約行為 在接受過(guò)家庭醫(yī)生就診服務(wù)的570名簽約居民中，有67.0%(382/570)未曾進(jìn)行過(guò)預(yù)約服務(wù)，33.0%(188/570)進(jìn)行過(guò)預(yù)約服務(wù)。在接受家庭醫(yī)生預(yù)約服務(wù)的188名居民中，55.9%(105/188)的居民認(rèn)為預(yù)約服務(wù)很方便，29.8%(56/188)認(rèn)為比較方便，13.3%(25/188)認(rèn)為一般，1.0%(2/188)認(rèn)為比較不方便；在未接受家庭醫(yī)生預(yù)約服務(wù)的382名居民中，35.1%(134/382)的居民認(rèn)為預(yù)約服務(wù)很方便，38.0%(145/382)認(rèn)為比較方便，22.0%(84/382)認(rèn)為一般，4.9%(19/382)認(rèn)為比較不方便。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=4.94，P=0.000)。無(wú)論是否進(jìn)行過(guò)預(yù)約服務(wù)，沒(méi)有簽約居民回答很不方便。

2.5.3 轉(zhuǎn)診行為 在接受過(guò)家庭醫(yī)生就診服務(wù)的570名簽約居民中，有24.6%(140/570)未接受過(guò)轉(zhuǎn)診服務(wù)，75.4%(430/570)接受過(guò)轉(zhuǎn)診服務(wù)。其中，56.3%(242/430)認(rèn)為轉(zhuǎn)診服務(wù)很方便，29.8%(128/430)認(rèn)為比較方便，12.6%(54/430)認(rèn)為一般，1.3%(6/430)認(rèn)為比較不方便。

2.6 居民對(duì)家庭醫(yī)生制度的評(píng)價(jià)結(jié)果

2.6.1 對(duì)看病費(fèi)用減輕的評(píng)價(jià) 對(duì)于通過(guò)家庭醫(yī)生服務(wù)，看病醫(yī)療費(fèi)用是否有所減少，共有620人做出回答，10.6%(66/620)認(rèn)為費(fèi)用有所減少，因?yàn)榫歪t(yī)項(xiàng)目免費(fèi)；38.5%(239/620)認(rèn)為有所減少，因?yàn)榭梢杂嗅t(yī)保支付；16.1%(100/620)認(rèn)為有所減少，因?yàn)榧彝メt(yī)生制度改變了居民的健康習(xí)慣；3.5%(22/620)回答有所減少，因?yàn)槠渌蛩?，如不收掛?hào)費(fèi)、藥品價(jià)格低、有特定的用藥等；30.2%(187/620)認(rèn)為沒(méi)有什么變化；1.1%(6/620)認(rèn)為費(fèi)用有所增加。

2.6.2 對(duì)醫(yī)患關(guān)系改善的評(píng)價(jià) 在接受過(guò)家庭醫(yī)生就診服務(wù)的570名簽約居民中，有93.5%(533/570)的居民認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系有所改善，6.5%(37/570)認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系沒(méi)有什么變化。

對(duì)于醫(yī)患關(guān)系改善的原因，73.9%(394/533)的居民認(rèn)為就醫(yī)關(guān)系穩(wěn)定，醫(yī)生熟悉自己病情；37.1%(198/533)認(rèn)為家庭醫(yī)生提供個(gè)性化診療服務(wù)和健康咨詢；56.7%(302/533)認(rèn)為家庭醫(yī)生服務(wù)態(tài)度好；25.1%(134/533)認(rèn)為家庭醫(yī)生可上門服務(wù)；13.9%(74/533)認(rèn)為家庭醫(yī)生可預(yù)約，不需排隊(duì)；0.6%(3/533)認(rèn)為一些其他因素也會(huì)影響到醫(yī)患關(guān)系的改善。

2.6.3 對(duì)簽約服務(wù)滿意度的評(píng)價(jià) 本研究主要從醫(yī)藥收費(fèi)、醫(yī)療水平、上門服務(wù)、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)效果、服務(wù)設(shè)施、治療范圍、交流時(shí)間、等待時(shí)間方面，對(duì)簽約居民進(jìn)行家庭醫(yī)生服務(wù)的滿意度評(píng)價(jià)，結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 706名簽約居民對(duì)家庭醫(yī)生相關(guān)服務(wù)的滿意度評(píng)價(jià)〔n(%)〕

Table 2 Satisfaction degree of 706 contracted residents on family doctor service

評(píng)價(jià)項(xiàng)目很滿意滿意一般不太滿意不滿意醫(yī)藥收費(fèi)206(29.2)343(48.6)139(19.7)15(2.1)3(0.4)醫(yī)療水平265(37.5)359(50.8)81(11.5)1(0.2)0上門服務(wù)243(34.4)309(43.7)141(20.0)12(1.7)1(0.2)服務(wù)態(tài)度376(53.2)300(42.5)29(4.1)1(0.2)0服務(wù)效果303(42.9)332(47.0)71(10.1)00服務(wù)設(shè)施198(28.1)320(45.3)174(24.6)13(1.8)1(0.2)治療范圍203(28.8)326(46.2)165(23.4)12(1.6)0交流時(shí)間243(34.4)379(53.7)80(11.3)4(0.6)0等待時(shí)間213(30.2)350(49.6)115(16.3)24(3.4)4(0.5)

3 討論

上海市對(duì)家庭醫(yī)生制度的開(kāi)展工作較為重視，確立了“社區(qū)首診、逐級(jí)轉(zhuǎn)診”的工作目標(biāo)[4]，同時(shí)對(duì)不同層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)定了不同等級(jí)的報(bào)銷比例，在條件相同的情況下，選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診更能夠減輕居民的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。上海市施行家庭醫(yī)生制度之后，居民的診療行為發(fā)生了明顯的變化，有96.9%的簽約居民小病往往首選家庭醫(yī)生，這在一定程度上說(shuō)明簽約居民對(duì)于家庭醫(yī)生服務(wù)的整體滿意度較高。簽約居民對(duì)于家庭醫(yī)生相關(guān)服務(wù)的滿意度評(píng)價(jià)中，服務(wù)設(shè)施的滿意度最低(73.4%的居民認(rèn)為滿意或者很滿意)，服務(wù)態(tài)度的滿意度最高(95.8%的居民認(rèn)為滿意或者很滿意)，可以認(rèn)為：家庭醫(yī)生正在影響著居民的診療習(xí)慣，改變著居民的健康生活方式。

在家庭醫(yī)生制度的推廣過(guò)程中，就診醫(yī)生發(fā)揮著重要的作用。醫(yī)務(wù)人員的推介是居民選擇是否簽約家庭醫(yī)生的主要因素，在簽約居民中，有53.4%通過(guò)醫(yī)務(wù)人員推介而成功簽約。在后期家庭醫(yī)生服務(wù)的推進(jìn)中，就需要更好地發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的引導(dǎo)作用。同時(shí)，社區(qū)仍然承載著服務(wù)信息傳遞的重要功能，社區(qū)的宣傳欄起到了很好的信息傳遞作用(21.0%)，在社區(qū)居民生活中具有不可或缺的影響力。扎根社區(qū)居民的家庭醫(yī)生制度，有利于改善醫(yī)患之間的關(guān)系。醫(yī)生對(duì)于居民的身體狀況有著信息優(yōu)勢(shì)，可以引導(dǎo)居民的診療行為[5]。簽約家庭醫(yī)生后，有93.5%的居民認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系有所改善，這在一定程度上說(shuō)明了家庭醫(yī)生對(duì)于改善醫(yī)患關(guān)系、緩解醫(yī)患矛盾具有積極影響。

家庭醫(yī)生承載著健康管理和健康咨詢的重要功能，應(yīng)以患者為中心、開(kāi)展以社區(qū)為基礎(chǔ)可持續(xù)的慢性病綜合干預(yù)，加強(qiáng)健康體檢或篩檢，提高人群疾病確診率[6]。社區(qū)居民普遍認(rèn)為家庭醫(yī)生應(yīng)該立足社區(qū)，提供慢性病管理服務(wù)(69.3%)、健康教育和健康促進(jìn)服務(wù)(52.7%)；在條件允許的情況下，希望能夠提供體檢服務(wù)(47.4%)、出診與送藥服務(wù)(38.0%)、家庭病床護(hù)理服務(wù)(34.4%)等服務(wù)內(nèi)容。有很多居民對(duì)于家庭醫(yī)生制度的理解還存在一定的偏差，甚至把家庭醫(yī)生看成了是西方國(guó)家的私人醫(yī)生，認(rèn)為家庭醫(yī)生應(yīng)該提供“隨叫隨到”的服務(wù)。但隨著家庭醫(yī)生制度的深入開(kāi)展，這種認(rèn)知正在發(fā)生變化。同時(shí)，居民對(duì)于家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容也有了更多的期盼，在開(kāi)放性的問(wèn)題中，許多居民“希望醫(yī)生周一到周五都來(lái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站”，這也使得政府公共服務(wù)供給面臨壓力，也給政府提出了進(jìn)一步完善家庭醫(yī)生制度的新要求。

夯實(shí)家庭醫(yī)生制度的基礎(chǔ)性工作，要提高家庭醫(yī)生的技術(shù)水平與服務(wù)能力，建立起有效的薪酬激勵(lì)機(jī)制。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，服務(wù)態(tài)度好、技術(shù)水平高的醫(yī)生更能獲得居民的認(rèn)可。訪談中，有不少簽約居民提到了家庭醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度很好，相對(duì)于大醫(yī)院來(lái)講，家庭醫(yī)生與居民之間的距離更近，并且相互熟悉，具有信息優(yōu)勢(shì)。本次調(diào)查中，有95.8%的簽約居民對(duì)于家庭醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度表示很滿意或者滿意，有88.4%的簽約居民對(duì)于家庭醫(yī)生的醫(yī)療水平表示很滿意或者滿意。盡管滿意度的測(cè)量取決于居民的主觀評(píng)價(jià)，受到很多因素的影響，但是作為醫(yī)療服務(wù)的接受者，對(duì)于醫(yī)患關(guān)系的評(píng)價(jià)應(yīng)該納入到對(duì)服務(wù)提供者的績(jī)效管理中來(lái)，畢竟良好的醫(yī)患溝通有助于建立起患者對(duì)醫(yī)生的信任。而當(dāng)前在對(duì)醫(yī)務(wù)工作者績(jī)效管理中，服務(wù)態(tài)度、技術(shù)水平這些隱性指標(biāo)所占績(jī)效工資的比重，遠(yuǎn)沒(méi)有學(xué)歷、職稱、年齡等指標(biāo)所占比重高。這也為改善家庭醫(yī)生績(jī)效評(píng)價(jià)體系和薪酬管理體系提供了一個(gè)思路。

目前簽約居民大多數(shù)為老年人群，主要因?yàn)槔夏耆巳焊幼⒅亟】档谋ｐB(yǎng)和疾病的預(yù)防，看重家庭醫(yī)生的預(yù)防功能；老年人群慢性病發(fā)生率較高，收入相對(duì)較低、醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)較重，通過(guò)家庭醫(yī)生制度簽約，可以緩解醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)。家庭醫(yī)生制度推行較好的區(qū)域?yàn)檩^為成熟的中心城區(qū)，如：徐匯、靜安等，這里人口老齡化的程度高，而且醫(yī)療資源的分布較為集中，有利于家庭醫(yī)生制度的開(kāi)展。在新興城郊或郊區(qū)如松江、浦東等，由于工業(yè)化的發(fā)展、大型居住區(qū)的建設(shè)，人口導(dǎo)入較為嚴(yán)重，醫(yī)療資源的供給未能跟上轄區(qū)人口增長(zhǎng)帶來(lái)的醫(yī)療需求；街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的承載能力有限，不能夠滿足更多居民的需要。所以，一方面可以在中心城區(qū)繼續(xù)深化家庭醫(yī)生簽約制度，改進(jìn)服務(wù)內(nèi)容和增加服務(wù)頻次；另一方面，也需要在人口導(dǎo)入大區(qū)和偏遠(yuǎn)郊區(qū)，圍繞基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的目標(biāo)，加大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的建設(shè)，增設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站點(diǎn)，招募更多的全科醫(yī)生，提升全科醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)能力和服務(wù)水平，穩(wěn)步提高簽約率，切實(shí)提升衛(wèi)生服務(wù)效能，實(shí)現(xiàn)上海市提出的2020年家庭醫(yī)生制度簽約目標(biāo)。

[1]中共中央國(guó)務(wù)院.國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)[Z].2011.

[2]上海市政府.關(guān)于本市全面推廣家庭醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)[Z].2013.

[3]Yu Y，Zhang TY，Liu HW，et al.A study on the feasibility of family doctor service model in Shanghai[J].Chinese Primary Health Care,2011,25(10):7-11.(in Chinese) 余澐，張?zhí)鞎?，劉紅煒，等.上海市社區(qū)家庭醫(yī)生制服務(wù)模式的可行性探討[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2011，25(10)：7-11.

[4]Jiang P,Zhao XM,Xu L,et al.The experience of design and implementation of family doctor system in Changning District,Shanghai[J].Chinese Journal of Health Policy,2012,5(6):9-13.(in Chinese) 江萍，趙曉鳴，徐蕾，等.上海市長(zhǎng)寧區(qū)家庭責(zé)任醫(yī)生制度設(shè)計(jì)與實(shí)施方案[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2012,5(6):9-13.

[5]Guo H，Jiang YS.Whether increased medical insurance level lead to induced demand in medical service——as an example of Chengdu residents in urban and rural[J].Journal of Agrotechnical Economics,2014,17(1):120-128.(in Chinese) 郭華,蔣遠(yuǎn)勝.醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平提高是否增加醫(yī)療服務(wù)的誘導(dǎo)需求——以成都市城鄉(xiāng)居民為例[J].農(nóng)業(yè)技術(shù)經(jīng)濟(jì),2014,17(1):120-128.

[6]Qin JM，Zhang YC，Zhang LF，et al.The status quo and problems of chronic disease management in the eight typical cities under comprehensive community health reform[J].Chinese General Practice,2013,16(28):2621-2623.(in Chinese) 秦江梅，張艷春，張麗芳，等.社區(qū)衛(wèi)生綜合改革典型城市慢性病管理現(xiàn)狀及存在問(wèn)題分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16(28):2621-2623.

(本文編輯：閆行敏)

Effect of the Implementation of Family Doctor System in Shanghai

SHENShi-yong,WUZhong,ZHANGJian-ming,etal.

ModernCityPublicManagementResearchCenter,ShanghaiUniversityofEngineeringScience,Shanghai201620,China

Objective To investigate community residents′ cognition,motivation,demand,behavior and outcome evaluation for family doctor system in Shanghai and to provide references for further implementation and improvement of the family doctor system in Shanghai.Methods By using stratified randomized sampling method,eight districts including Hongkou,Baoshan,Jing′an,Xuhui,Pudong,Songjiang,Minhang and Changning were chosen,then three streets were selected from each district,and four community health centers were further selected from each street.A total of 844 community residents from 73 community health service station in 21 streets were selected.A self-made questionnaire was employed in early July 2014 to investigate the effect of implementation of family doctor system from five dimensions,including cognition,motivation,demand,behavior,and outcome evaluation of residents for family doctor system.Results A total of 844 questionnaires were sent out,and 844 effective questionnaires were returned with 100.0% effective return rate.1.Residents who knew about the preferential policy of family doctor service contract accounted for 85.1%(718/844)in all respondents,58.7%(74/126)in non-contract respondents and 89.7%(633/706)in contract respondents,with 11 respondents′ information missing;the difference between contract and non-contract residents was significant(χ2=74.54，P=0.000).For information source,53.4%(377/706)of contracted residents acquired information from health workers,and 21.0%(148/706) acquired from publicity column in community.For service content,69.3%(585/844)thought chronic disease management service should be provided,and 52.7%(445/844)thought health education and health promotion should be provided.2.Of 844 community residents,contracted residents took up 83.6%(706/844);85.7%(605/706)signed the contract for convenience of health consultation.For reasons of not signing the contract,31.0%(39/126)thought it unnecessary because families were healthy,27.8%(35/126)didn′t know how to become contracted,and 27.0%(34/126)didn′t know it.3.Respondents who regarded service attitude as the most important accounted for 58.8%(496/844),and 46.8%(395/844)regarded professional level as the most important.Respondents who preferred outpatient service accounted for 63.2%(533/844);59.7%(504/844)preferred door-to-door service;50.6%(427/844)preferred phone consultation.4.Respondents who had received family doctor service took up 82.4%(570/692),and 46.3%(327/706)would find family doctor immediately when getting ill.For service appointment,33.0%(188/570)had made appointments of family doctor service,55.9%(105/188)thought it very convenient,and 29.8%(56/188)thought it relatively convenient.For referral service,75.4%(430/570)had received it,56.3%(242/430)thought it very convenient,and 29.8%(128/430)thought it relatively convenient.5.Respondents who saw lower cost in family doctor service took up 68.9%(427/620),and respondents who saw a better doctor-patient relation in family doctor service accounted for 93.5%(533/570).Conclusion Community residents in Shanghai have a good awareness and a well outcome evaluation about family doctor service.However,more efforts should be done,including the recruitment of more qualified family doctors,more incentives and training,in order to promote family doctor system and to meet the residents′ medical demand.

Family doctor system;Community health services;Health care quality,access and evaluation

國(guó)家哲學(xué)社會(huì)科學(xué)基金課題(13CGL101)；上海市政府決策咨詢課題：完善上海市“家庭醫(yī)生”制度研究(2013-D-15)

201620 上海市，上海工程技術(shù)大學(xué)現(xiàn)代城市公共管理研究中心，上海市政府“政府公共決策支持”研究基地(沈世勇，張健明，范君輝，羅娟，徐佳，魏曉靜)；上海理工大學(xué)(吳忠)

沈世勇，201620 上海市，上海工程技術(shù)大學(xué)現(xiàn)代城市公共管理研究中心，上海市政府“政府公共決策支持”研究基地；E-mail：ssy021@sues.edu.cn

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.10.008

2015-01-05；

2015-02-26)

【編者按】 2011年7月《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》明確提出：推行全科醫(yī)生與居民建立契約服務(wù)關(guān)系，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或全科醫(yī)生要與居民簽訂一定期限的服務(wù)協(xié)議，建立相對(duì)穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，服務(wù)責(zé)任落實(shí)到全科醫(yī)生個(gè)人。本期家庭醫(yī)生服務(wù)專題研究分別從實(shí)施效應(yīng)、實(shí)施影響因素、對(duì)社區(qū)首診的影響、實(shí)踐過(guò)程及效果等不同角度，報(bào)道了上海市、天津市、深圳市、北京市家庭醫(yī)生契約服務(wù)的開(kāi)展情況，敬請(qǐng)關(guān)注。