初級醫(yī)療保健體系的“三個支點”：美國加州與中國廣東省的比較

黃敏芳，魏東海，Louis Rubino，王練深，李大壯，丁伯鳳，李 干

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·世界全科醫(yī)學(xué)工作瞭望·

初級醫(yī)療保健體系的“三個支點”：美國加州與中國廣東省的比較

黃敏芳，魏東海，Louis Rubino，王練深，李大壯，丁伯鳳，李 干

初級醫(yī)療保健體系是一個國家醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的門戶和基礎(chǔ)。構(gòu)成初級醫(yī)療保健體系的要素很多，但該體系的建立與完善離不開全科醫(yī)師、醫(yī)療保險和政府衛(wèi)生投入“三個支點”的支撐。本文通過對美國加州和中國廣東省初級醫(yī)療保健體系的“三個支點”進行比較分析，認(rèn)為我國健全初級醫(yī)療保健體系的首要任務(wù)是培養(yǎng)合格的全科醫(yī)師；其次是建立多元化的醫(yī)療保險體系，加強醫(yī)療保險與初級醫(yī)療保健體系的政策對接；同時需加大政府衛(wèi)生投入力度，拓寬衛(wèi)生籌資渠道。

初級衛(wèi)生保?。蝗漆t(yī)師；醫(yī)療保險；政府衛(wèi)生投入；加利福尼亞州；廣東省

黃敏芳，魏東海，Rubino L，等.初級醫(yī)療保健體系的“三個支點”：美國加州與中國廣東省的比較[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(10)：1105-1108.[www.chinagp.net]

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初級醫(yī)療保健體系是一個國家醫(yī)療衛(wèi)生體系的門戶和基礎(chǔ)。健全的初級醫(yī)療保健體系對提升國民健康水平、防止國家衛(wèi)生投入過快增長、體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)福利性有重要意義。構(gòu)成初級醫(yī)療保健體系的要素很多，但筆者認(rèn)為該體系的建立與完善離不開全科醫(yī)師、醫(yī)療保險和政府衛(wèi)生投入“三個支點”的支撐。筆者對中美初級醫(yī)療保健體系進行初步探究，進而發(fā)現(xiàn)兩者之間具有共性(福利性)和一定的可比性。同時，作為世界第一大經(jīng)濟體，美國初級醫(yī)療保健體系相對比較成熟、完善，對我國起步較晚的初級醫(yī)療保健體系建設(shè)具有重要借鑒意義。為此，本文比較了美國加利福尼亞州(State of California，簡稱加州)和中國廣東省初級醫(yī)療保健體系的“三個支點”，借鑒美國經(jīng)驗，立足我國國情，以期為我國健全和完善初級醫(yī)療保健體系提供建議和參考。

1 加州與廣東省初級醫(yī)療保健體系“三個支點”的比較

1.1 加州與廣東省基本情況概述 加州與廣東省在經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r、地理位置、人口及衛(wèi)生狀況方面存在一定的相似之處(見表1)。經(jīng)濟發(fā)展方面，兩者均是兩國經(jīng)濟比較發(fā)達的地區(qū)。地理位置方面，加州地處美國西南部，陸地面積占全美陸地總面積的4.41%，位居全美第三；廣東省則地處中國大陸南部，陸地面積占中國陸地總面積的1.87%。人口方面，加州人口數(shù)占全美人口總數(shù)的11.97%，為美國第一大州；廣東省人口數(shù)占全國人口總數(shù)的7.76%，位居中國第一。衛(wèi)生狀況方面，兩地區(qū)均發(fā)展態(tài)勢良好，加州人口出生率及居民預(yù)期壽命均高于全美平均水平，死亡率低于全美平均水平；廣東省人口出生率、死亡率低于全國平均水平，居民預(yù)期壽命高于全國平均水平。綜上所述，本文對加州和廣東省的初級醫(yī)療保健體系進行比較，有一定的代表性和可比性。

表1 加州和廣東省基本情況比較[1-7]

Table 1 Comparison of basic information between State of California and Guangdong Province

國家地區(qū)地理面積(萬平方公里)人口數(shù)(億人)衛(wèi)生狀況出生率(‰) 死亡率(‰) 預(yù)期壽命(歲)美國914.763.0912.608.0778.61加州40.350.3713.206.3780.37中國960.0013.4011.937.1474.83廣東省17.971.0410.454.3576.49

1.2 全科醫(yī)師 全科醫(yī)師是高質(zhì)量初級醫(yī)療保健服務(wù)的最佳提供者，是健康保健系統(tǒng)的最佳“守門人”[8]。如表2所示，加州約有全科醫(yī)師30 000人[9]，每萬人口全科醫(yī)師數(shù)4.73，高于全美平均數(shù)4.61[10]；廣東省擁有全科醫(yī)師7 940人，每萬人口全科醫(yī)師數(shù)僅為0.75，低于全國平均水平0.81[7]。在全科醫(yī)師培養(yǎng)模式上，加州統(tǒng)一實行“4+4+3”培養(yǎng)模式，全科醫(yī)師需經(jīng)至少11年全面而規(guī)范的培訓(xùn)和考核，方可獲得行醫(yī)資格；當(dāng)前廣東省全科醫(yī)師培養(yǎng)仍主要以非全科專業(yè)醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、基層在崗醫(yī)生培訓(xùn)為主，逐步實行“5+3”規(guī)范化培養(yǎng)模式。在加州，全科醫(yī)師年收入約為18萬美元[11]，同時，全科醫(yī)師可自由在各類衛(wèi)生機構(gòu)執(zhí)業(yè)，醫(yī)生自主權(quán)和自我認(rèn)同度高，職業(yè)發(fā)展前景樂觀；廣東省全科醫(yī)師則受“單位人”身份和執(zhí)業(yè)制度不完善的制約，大多數(shù)固身執(zhí)業(yè)于基層醫(yī)療機構(gòu)，職業(yè)晉升機會少，工資待遇差，調(diào)查結(jié)果顯示，我國醫(yī)生年收入約6.7萬，全科醫(yī)師約5萬，收入墊底，廣東省亦然[12]。

1.3 醫(yī)療保險 加州醫(yī)療保險體系以私人醫(yī)療保險為主，公共醫(yī)療保險為輔，具有高度市場化、多元化的特點(見表3)。2010—2012年加州醫(yī)保覆蓋率平均為78.80%，約有700萬居民沒有醫(yī)療保險[13]。在奧巴馬新醫(yī)改的推動下，加州建立健康保險交易所，即“加州全?！?Covered California)，試圖在醫(yī)保市場中引入競爭機制，為居民提供價廉的醫(yī)保計劃，實現(xiàn)全民醫(yī)保。相對而言，廣東省醫(yī)療保險體系以基本醫(yī)療保險制度為主，補充醫(yī)療保險為輔，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助保底，具有政府干預(yù)強、網(wǎng)狀兜底和形式單一的特點。2012年廣東省醫(yī)療保險參保人數(shù)達8 421.81萬人，全省醫(yī)療保險覆蓋率達97.52%[14]，基本實現(xiàn)全民醫(yī)保。

表2 加州和廣東省全科醫(yī)師隊伍比較

Table 2 Comparison of general practitioner team between State of California and Guangdong Province

地區(qū)全科醫(yī)師(人)全科醫(yī)師/萬人口數(shù)培養(yǎng)模式薪酬待遇發(fā)展前景加州300004.73“4+4+3”模式:4年綜合院校本科教育、4年醫(yī)學(xué)院校研究生學(xué)習(xí)和3年全科住院醫(yī)師培訓(xùn)高,年收入18萬美元樂觀廣東省79400.75①“5+3”模式:5年臨床醫(yī)學(xué)(含中醫(yī)學(xué))專業(yè)本科教育、3年全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng);②臨床或中醫(yī)類別的執(zhí)業(yè)醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn);③基層在崗醫(yī)生培訓(xùn)普遍較低,無準(zhǔn)確數(shù)據(jù)堪憂

加州和廣東省在初級醫(yī)療保健體系中都利用醫(yī)療保險的政策平臺，積極發(fā)揮社區(qū)首診的“守門人”作用，但運行機制不同。在加州，法律上沒有強行規(guī)定參保者進行社區(qū)首診，醫(yī)療保險機構(gòu)利用經(jīng)濟制約機制來引導(dǎo)患者在全科醫(yī)師處首診：一方面規(guī)定參保者的就醫(yī)程序，即參保者就診必須先找全科醫(yī)師，經(jīng)全科醫(yī)師轉(zhuǎn)診才能到?？漆t(yī)生處或醫(yī)院就診，否則醫(yī)藥費無法報銷；另一方面規(guī)定?？漆t(yī)師或醫(yī)院接受參?；颊叩臉?biāo)準(zhǔn)，即以全科醫(yī)師的轉(zhuǎn)診推薦信為依據(jù)，否則無法從醫(yī)保中獲得所有醫(yī)療服務(wù)報酬。在廣東省，醫(yī)療保險機構(gòu)主要以拉大不同級別機構(gòu)就診的報銷比例檔次來激勵參保者到初級醫(yī)療保健機構(gòu)就診，目前普遍實行“兩定”管理，即定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，參保者可隨意定點1家初級醫(yī)療保健機構(gòu)和1家大醫(yī)院(“一大一小”原則)。

1.4 政府衛(wèi)生投入 WHO公布數(shù)據(jù)顯示，2012年美國、中國衛(wèi)生費用支出占GDP比重分別為17.9%、5.4%；政府衛(wèi)生費用支出占政府總支出比例方面，美國19.9%、中國12.5%。基于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性和福利性，美國聯(lián)邦政府、各州及地方政府每年都投入大量的衛(wèi)生資金，幫助弱勢人群獲得初級醫(yī)療保健服務(wù)。2011年度美國健康資源和服務(wù)管理局(HRSA)財政預(yù)算中，加州各項醫(yī)療衛(wèi)生項目的資金投入總額達8.28億美元，其中初級醫(yī)療保健體系獲資助3.82億美元，占總額的46.14%[15]；2012—2013年度加州政府財政預(yù)算中，醫(yī)療衛(wèi)生的投入資金達4 549.36萬美元，占政府總支出的31.9%[16]；2013年疾病預(yù)防控制中心(CDC)財政預(yù)算中，用于發(fā)展加州慢性病預(yù)防和健康教育項目的金額為0.25億美元[17]。

表3 加州和廣東省醫(yī)療保險體系比較

Table 3 Comparison of health insurance system between State of California and Guangdong Province

地區(qū)類型特點覆蓋率(%)運行機制加州①私人醫(yī)療保險:雇主為員工購買的團體醫(yī)療保險、居民自行購買的私人醫(yī)療保險;②公共醫(yī)療保險:聯(lián)邦老年人照顧計劃(Medicare)、加州醫(yī)療補助計劃(Medi-Cal)、其他公共醫(yī)療保險市場化、多元化78.80經(jīng)濟制約機制:醫(yī)方和參保者廣東?、倩踞t(yī)療保險:城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保;②補充醫(yī)療保險:大額醫(yī)療補助保險、企業(yè)補充醫(yī)療保險等商業(yè)保險;③城鄉(xiāng)醫(yī)療救助政府干預(yù)強、網(wǎng)狀兜底、形式單一97.52經(jīng)濟激勵機制:參保者

廣東省初級醫(yī)療保健機構(gòu)的收入來源包括政府直接投入(財政補助收入)、醫(yī)療收入、上級補助收入和其他收入四大部分，其中以財政補助收入(35.78%)及醫(yī)療收入(61.34%)為主[18]。由于初級醫(yī)療保健機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格偏低，醫(yī)療服務(wù)收入有限，政府財政補助尤為重要。如表4所示，近年來廣東省初級醫(yī)療保健機構(gòu)的財政補助額逐年上漲，但占衛(wèi)生財政補助總額的比重波動起伏，依次為22.96%、23.90%、17.23%、21.52%；醫(yī)院的財政補助額亦逐年上漲，每年約為初級醫(yī)療保健機構(gòu)的2倍，且占衛(wèi)生財政補助總額的比重穩(wěn)定在40%以上。此外，我國財政撥款主要通過中央、省及縣(市、區(qū))各級政府逐層下達，其中初級醫(yī)療保健機構(gòu)財政補助投入以縣(市、區(qū))級財政為主。

表4 2009—2012年廣東省初級醫(yī)療保健機構(gòu)和醫(yī)院財政補助情況(億元)

Table 4 Status of financial aid to primary care settings and hospitals in Guangdong Province from 2009 to 2012

年份(年)初級醫(yī)療保健機構(gòu)*醫(yī)院財政補助總額200925.9450.91112.97201028.2652.49118.25201131.4878.21182.67201246.9889.86218.30

注：*廣東省初級醫(yī)療保健機構(gòu)，即基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，包括城市社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；資料來源于《2009—2012年廣東省衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》

2 討論與分析

2.1 廣東省全科醫(yī)師數(shù)量“捉襟見肘”，培養(yǎng)模式有待規(guī)范 由于奧巴馬新醫(yī)改下參保人群的劇增，目前加州亦存在著全科醫(yī)師短缺的現(xiàn)象。但是加州采用統(tǒng)一嚴(yán)格的全科醫(yī)師培養(yǎng)模式，保證了全科醫(yī)師以質(zhì)量為導(dǎo)向和標(biāo)準(zhǔn)化的培養(yǎng)來源，從而滿足居民的初級醫(yī)療保健服務(wù)需求。且全科醫(yī)師具有樂觀的發(fā)展前景和豐厚的薪酬待遇，社會認(rèn)可度非常高。廣東省全科醫(yī)師數(shù)量“捉襟見肘”，距離“2015年全省基層醫(yī)療機構(gòu)全科醫(yī)師達到1.5萬名以上”[19]和每萬居民中有2～3名全科醫(yī)師的目標(biāo)還比較遠[20]，且目前由在崗培訓(xùn)和轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)而來的全科醫(yī)師質(zhì)量參差不齊，難以取得居民的信任及滿足居民衛(wèi)生服務(wù)需求，而又因全科醫(yī)師晉升空間狹窄、工資待遇較低等問題，全科醫(yī)師流失現(xiàn)象令人擔(dān)憂。

2.2 廣東省醫(yī)療保險種類單一，醫(yī)保政策發(fā)揮作用小 雖然廣東省與加州均以實現(xiàn)醫(yī)療保險廣覆蓋為目標(biāo)，但加州醫(yī)療保險體系呈現(xiàn)多樣化的特點，廣東省則險種比較單一，難以滿足居民多層次的醫(yī)療保障需求。加州通過醫(yī)保政策的經(jīng)濟制約機制及市場機制，把初級醫(yī)療保健服務(wù)引導(dǎo)到患者就醫(yī)流程中，并結(jié)合醫(yī)、保、患三方互相協(xié)調(diào)的內(nèi)部環(huán)境，增加了患者對全科醫(yī)師首診的接受性。而廣東省單純地通過提高醫(yī)保報銷比例，引導(dǎo)居民向初級醫(yī)療保健機構(gòu)就醫(yī)，實踐證明引導(dǎo)作用不大。與加州相比，廣東省醫(yī)保政策對醫(yī)療服務(wù)提供方(特別是二、三級醫(yī)院)的經(jīng)濟制約力度有待加強，其作用未能最大化發(fā)揮。

2.3 廣東省政府衛(wèi)生投入力度稍顯不足，資金不足成發(fā)展瓶頸 上述數(shù)據(jù)表明，美國政府對初級醫(yī)療保健體系投入了大量資金，雖有浪費的可能，但可看出政府對初級醫(yī)療保健體系的重視程度。我國政府對初級醫(yī)療保健體系衛(wèi)生投入力度總體不足，且重點投入對象相反，初級衛(wèi)生保健機構(gòu)獲得的補助較低。行政性的層級下?lián)芊绞剑鶗兄赂骷壺斦胺衷畛燥垺钡默F(xiàn)象，最終亦致初級醫(yī)療保健機構(gòu)獲得的補助額度較少。總體上，資金不足成為初級醫(yī)療保健體系發(fā)展的瓶頸。

3 政策建議

3.1 嚴(yán)格推行“5+3”培養(yǎng)模式，以培養(yǎng)合格全科醫(yī)師為首要任務(wù) 合格的全科醫(yī)師是支撐初級醫(yī)療保健體系運行的最關(guān)鍵支點。目前我國某些全科醫(yī)師培訓(xùn)存在著參訓(xùn)人員底子較薄、理論培訓(xùn)與實踐銜接不夠等問題，這些年來證明實際效果不佳。我國可借鑒加州經(jīng)驗，取消在崗或轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的全科醫(yī)師培養(yǎng)方式，將重點轉(zhuǎn)入到規(guī)范的“5+3”培養(yǎng)模式。同時，可借鑒上海市倡導(dǎo)實行的全科醫(yī)學(xué)教育“四證合一”政策，即全科醫(yī)師研究生畢業(yè)后可獲得研究生畢業(yè)證書、碩士學(xué)位證書、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書、上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書4本證書，使得全科醫(yī)師的職稱晉升和工資待遇具有明顯優(yōu)勢。此外，筆者建議進一步提高在崗全科醫(yī)師的薪酬待遇、社會聲望等，營造良好發(fā)展前景，留住人才。

3.2 建立多元化醫(yī)療保障體系，加強醫(yī)保與初級醫(yī)療保健體系的政策對接 借鑒美國經(jīng)驗，我國應(yīng)建立多元化醫(yī)療保險體系，滿足居民多層次的醫(yī)療保障需求：引入社會資本發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，豐富醫(yī)療保險險種，予以定點資格，鼓勵個人及企業(yè)購買商業(yè)醫(yī)療保險；建立國家或省級的福利性醫(yī)療保險，保障各類弱勢人群；亦可借助社會基金力量，建立基金互助，擴大醫(yī)療救助渠道。與此同時，加強醫(yī)保與初級醫(yī)療保健體系的政策對接：改革醫(yī)保支付方式，合理確定報銷比例；加強對參保者就醫(yī)行為引導(dǎo)和醫(yī)療服務(wù)供給方醫(yī)療行為制約力度；適當(dāng)引入市場機制，形成醫(yī)、保、患三方互相調(diào)節(jié)的內(nèi)部環(huán)境，保證初級醫(yī)療保健體系的穩(wěn)定性。

3.3 加大政府衛(wèi)生投入力度，拓寬衛(wèi)生籌資渠道 充足的資金支持是初級醫(yī)療保健體系可持續(xù)發(fā)展的必要條件。筆者建議我國加大政府對初級醫(yī)療保健體系的投入力度，支持優(yōu)先發(fā)展初級醫(yī)療保健機構(gòu)；明確各級政府財政分擔(dān)比例，確保政府補助資金及時并足額地?fù)芨兜匠跫夅t(yī)療保健機構(gòu)。與此同時，我國應(yīng)當(dāng)健全初級醫(yī)療保健機構(gòu)的補償機制，拓寬衛(wèi)生籌資渠道，如引入民營資本、民間慈善基金等支持初級醫(yī)療保健體系的發(fā)展。

總而言之，當(dāng)前我國新醫(yī)改大背景下，培養(yǎng)合格的全科醫(yī)師、建立完善的醫(yī)療保險體系和確保充足的衛(wèi)生經(jīng)費，從而建立健全初級醫(yī)療保健體系已經(jīng)成為共識。當(dāng)然，除上述“三個支點”外，完善初級醫(yī)療保健體系仍需要多方面因素的支撐，如初級醫(yī)療保健機構(gòu)和大醫(yī)院的合作以及如何合作也是完善初級醫(yī)療保健體系的重要研究領(lǐng)域，有待進一步研究。

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[19]廣東省人民政府.廣東省鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制實施方案的通知[Z].2013.

[20]廣東省人民政府.廣東省關(guān)于建立全科醫(yī)師制度的實施意見[Z].2012.

(本文編輯：崔沙沙)

"Three Pivots" of Primary Care System:A Comparison Between State of California in the United States and Guangdong Province in China

HUANGMin-fang,WEIDong-hai,LouisRubino,etal.

SchoolofHealthManagement,GuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou510182,China

Primary care system is the portal and foundation of a nation′s health system.There are lots of elements in primary care system,but it cannot be established and developed without the support of "Three Pivots" which include general practitioner,health insurance and government health input.The "Three Pivots" of primary care system were compared between State of California in the United States and Guangdong Province in China.The study came up with several suggestions for the improvement of primary care system in China.The primary task is to train qualified general practitioners;another important task is to build diversified health insurance system and strengthen the connection of between health insurance and primary care system;the government should also intensify the health input and broaden health financing channels.

Primary health care;General practitioner;Health insurance;Government health input;State of California;Guangdong Province

美國中華醫(yī)學(xué)基金會(CMB)基金資助(11-076)

510182廣東省廣州市，廣州醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院(黃敏芳，魏東海，王練深，李大壯，丁伯鳳，李干)；2013—2014年美國加州州立大學(xué)北嶺分校訪問學(xué)者(黃敏芳)；美國加州州立大學(xué)北嶺分校(Louis Rubino)

魏東海，510182廣東省廣州市，廣州醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院；E-mail：weidhai@vip.163.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.10.001

2015-01-10；

2015-02-18)