甲潑尼龍聯(lián)合阿奇霉素治療小兒難治性支原體肺炎的療效與安全性分析

任明星，薛國昌，沈琳娜，夏 歡，宋月娟，曹 麗

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·短篇論著·

甲潑尼龍聯(lián)合阿奇霉素治療小兒難治性支原體肺炎的療效與安全性分析

任明星，薛國昌，沈琳娜，夏 歡，宋月娟，曹 麗

目的 探討甲潑尼龍聯(lián)合阿奇霉素治療小兒難治性支原體肺炎(RMPP)的療效與安全性。方法 選取2011年12月—2013年12月在無錫市第九人民醫(yī)院住院的RMPP患兒67例，采用隨機數(shù)字表法將患兒分為觀察組33例和對照組34例，兩組患兒均給予常規(guī)吸氧、糾正酸堿平衡紊亂等對癥支持治療，靜脈滴注門冬氨酸阿奇霉素；觀察組在此基礎(chǔ)上給予甲潑尼龍，7 d為1個治療周期，治療3個周期。觀察兩組患兒體溫恢復(fù)時間，住院時間及入院時、治療1周后C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。并記錄兩組患兒療效。結(jié)果 觀察組患兒體溫恢復(fù)時間、住院時間均短于對照組(t=2.89、2.96，P<0.05)；治療前兩組CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后1周觀察組CRP水平低于對照組(t=5.27，P<0.05)。觀察組總有效率為97.0%(32/33)，高于對照組的85.3%(29/34)(χ2=4.12，P<0.05)。觀察組在治療中1例患者出現(xiàn)輕度欣快感，1例出現(xiàn)面部潮紅，其余患者未見明顯不良反應(yīng)。結(jié)論 甲潑尼龍聯(lián)合阿奇霉素治療小兒RMPP可有效減少體溫恢復(fù)時間，提高療效，且無明顯不良反應(yīng)。

潑尼松龍；阿奇霉素；小兒難治性支原體肺炎；療效；安全

任明星，薛國昌，沈琳娜，等.甲潑尼龍聯(lián)合阿奇霉素治療小兒難治性支原體肺炎的療效與安全性分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(5)：588-591.[www.chinagp.net]

Ren MX，Xue GC，Shen LN，et al.Efficacy and safety of methylprednisolone combined with azithromycin on refractory mycoplasma pneumonia in children[J].Chinese General Practice，2015，18(5)：588-591.

表1 兩組患兒觀察指標(biāo)比較±s)

注：CRP=C反應(yīng)蛋白

肺炎支原體(mycoplasmal pneumonia，MP)現(xiàn)已成為兒童下呼吸道感染，特別是小兒社區(qū)獲得性肺炎的常見病原體之一，據(jù)國外文獻(xiàn)報道，MP占社區(qū)獲得性肺炎的9.6%～66.7%，且有逐年增高的趨勢[1]。最新統(tǒng)計學(xué)資料顯示，2013年支原體肺炎(mycoplasma pneumonia，MPP)的發(fā)生率已是1999年的10倍[2]。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，MPP具有自限性，無需特殊治療，大部分患兒會逐漸緩解[3]。但近年來，難治性支原體肺炎(refractory mycoplasma pneumonia，RMPP)的發(fā)病率明顯增多，且治療難度較大，甚至出現(xiàn)致死性RMPP的報道，對傳統(tǒng)觀念提出了巨大挑戰(zhàn)[4]。RMPP發(fā)病機制可能與炎性反應(yīng)有關(guān)，而C反應(yīng)蛋白(CRP)可有效反映炎癥的變化情況?，F(xiàn)國際上對于RMPP治療時是否應(yīng)用糖皮質(zhì)激素仍存在一定爭議[5]，本研究旨在探討甲潑尼龍聯(lián)合阿奇霉素治療小兒RMPP的療效，并評價其安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2007年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組頒布的兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南中支原體肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素正規(guī)治療1周后癥狀無明顯改善；(3)并發(fā)肺間質(zhì)纖維化、肺不張、胸腔積液、多肺葉受累及支氣管擴張或有肺外并發(fā)癥；(4)CRP>40 mg/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并結(jié)核病；(2)近3個月有糖皮質(zhì)激素使用史；(3)家長不同意使用激素治療。

1.3 方法 兩組患兒均給予常規(guī)吸氧、糾正酸堿平衡紊亂等對癥支持治療，靜脈滴注門冬氨酸阿奇霉素10 mg·kg-1·d-1，連用3 d；靜脈注射丙種球蛋白1.5 g/kg，1次/d，連用3 d；靜脈注射利福平10 mg/kg，12 h/次，連用4次。連用3 d后停藥4 d，改為口服阿奇霉素10 mg/kg，1次/d，連用3 d后停藥4 d，7 d為1個周期，持續(xù)3個周期。觀察組在此治療基礎(chǔ)上在治療首日給予甲潑尼龍2 mg/kg，1次/d，治療5 d后減量為1 mg/kg，1次/d，連用2 d。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患兒體溫恢復(fù)時間，住院時間及入院時、治療1周后CRP水平。于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取患兒靜脈血液2 ml，置于含促凝劑的真空試管中，在離心機中以1 500 r/min離心10 min，離心半徑10 cm，應(yīng)用免疫比濁法測定CRP水平。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)[6]顯效：體溫恢復(fù)正常，咳嗽癥狀基本消失，肺部喘鳴音及啰音消失，胸片或CT示陰影消失；有效：體溫基本恢復(fù)正常，咳嗽癥狀有所緩解，肺部喘鳴音及啰音明顯減少，胸片或CT示陰影吸收；無效：體溫、咳嗽癥狀、肺部喘鳴音及啰音無明顯改善或加重，胸片或CT示陰影無明顯變化或明顯加重?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組觀察指標(biāo)比較 觀察組患兒體溫恢復(fù)時間、住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療前兩組CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后1周觀察組CRP水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2 兩組療效比較 觀察組顯效21例(63.7%)，有效11例(33.3%)，無效1例(3.0%)，總有效率為97.0%(32/33)；對照組顯效14例(41.2%)，有效15例(44.1%)，無效5例(14.7%)，總有效率為85.3%(29/34)。觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.12，P<0.05)。

2.3 不良反應(yīng) 觀察組在治療中1例患者出現(xiàn)輕度欣快感，1例出現(xiàn)面部潮紅，均未經(jīng)特殊處理自行痊愈，其余患者未見明顯不良反應(yīng)。

3 討論

RMPP的診斷及治療目前國際上仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)臨床人員采用日本的定義，即采用適當(dāng)?shù)目股刂辽僦委?d，但臨床表現(xiàn)及影像學(xué)仍無明顯改善或加重的，影像學(xué)表現(xiàn)可為一個大葉或累及多個大葉，可伴胸腔積液、肺不張的MPP[4]。有研究報道，RMPP可表現(xiàn)為高細(xì)胞因子血癥，包括白介素2(IL-2)、白介素4(lL-4)、白介素10(IL-10)等升高，乳酸脫氫酶、尿β2微球蛋白、CRP及鐵蛋白升高，提示其可能與嚴(yán)重的細(xì)胞炎性反應(yīng)有關(guān)[7-8]。但具體發(fā)病機制目前仍不十分清楚，考慮可能與MP導(dǎo)致的過度免疫介導(dǎo)的炎性細(xì)胞因子造成的瀑布反應(yīng)有關(guān)[9]，也有研究表明其可能與MP的耐藥，早期的混合感染及誤診、誤治有關(guān)[10]。

甲潑尼龍為中效糖皮質(zhì)激素，其較波尼龍具有更強的抗感染作用，可通過抑制脂質(zhì)介導(dǎo)產(chǎn)物及炎性細(xì)胞因子調(diào)節(jié)免疫和炎性反應(yīng)，以縮短癥狀持續(xù)時間及靜脈應(yīng)用抗生素時間[11]。雖然國內(nèi)外對于是否使用糖皮質(zhì)激素仍存爭議，但大多數(shù)研究者認(rèn)為早期使用可明顯減輕炎性反應(yīng)[12-13]。本研究采用甲潑尼龍聯(lián)合阿奇霉素治療RMPP，結(jié)果顯示，觀察組較對照組在體溫恢復(fù)時間、住院時間縮短。高春燕等[12]研究顯示，應(yīng)用甲潑尼龍輔助治療RMPP可使咳嗽時間、退熱時間及胸部影像學(xué)好轉(zhuǎn)時間明顯縮短。Wu等[13]研究顯示，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療小兒RMPP可明顯緩解臨床癥狀，縮短發(fā)熱時間。MeyerSauteur等[14]研究發(fā)現(xiàn)，甲潑尼龍聯(lián)合阿奇霉素可有效減少機體免疫炎性反應(yīng)，且可抑制氣管及肺泡的水腫，有效減少分泌物及緩解充血，改善通氣功能，緩解臨床癥狀，減少不良反應(yīng)。但Dong等[15]研究顯示，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素輔助治療患兒易出現(xiàn)欣快感及藥物撤退后的病情反復(fù)?？赡苡捎谘芯坎捎玫募に貞?yīng)用方法不同、患兒的個體差異所致，亦有可能因為本研究應(yīng)用利福平聯(lián)合抗感染，能夠有效抑制敏感菌的核糖核酸聚合酶活性，阻斷核糖體合成，減少了感染復(fù)發(fā)[16]，具體原因仍需進(jìn)一步研究。

CRP是指機體在受到創(chuàng)傷或感染時所產(chǎn)生的急性蛋白，其可有效反映炎癥的變化情況。Seo等[17]研究表明，CRP可作為RMPP炎性反應(yīng)程度的靈敏指標(biāo)，可能預(yù)測疾病的發(fā)展。國內(nèi)多將CRP作為RMPP診斷指標(biāo)[18]，但未見應(yīng)用于預(yù)測疾病發(fā)展的相關(guān)報道。本研究結(jié)果顯示，觀察組在治療后1周CRP水平低于對照組，提示CRP可能預(yù)測小兒RMPP病情發(fā)展，但由于本研究樣本量小，個體差異較大可能引起檢驗效能降低，仍需擴大樣本行進(jìn)一步研究。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對照組，提示甲潑尼龍聯(lián)合阿奇霉素治療小兒RMPP的療效較單用阿奇霉素治療好。Lee等[19]治療15例RMPP時采用口服甲潑尼龍1mg/kg，1次/d，連用3～7d，減量后再口服1周，數(shù)日后臨床癥狀及影像學(xué)明顯改善。李惠民等[20]研究治療MPP時采用甲潑尼龍2～10mg/d，應(yīng)用6～13d，可有效縮短病程及減少并發(fā)癥。

在兒科感染中，丙種球蛋白常被應(yīng)用于支持治療[21]。丙種球蛋白中含有IgG，可有效抑制炎癥及細(xì)胞因子的產(chǎn)生，可能有助于治療RMPP，但國內(nèi)外研究均缺乏多中心大樣本對照研究，且由于丙種球蛋白價格較高，并有一定的傳播血液疾病的風(fēng)險，治療時需密切注意。

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修回日期：2014-12-08)

(本文編輯：賈萌萌)

Efficacy and Safety of Methylprednisolone Combined with Azithromycin on Refractory Mycoplasma Pneumonia in Children

RENMing-xing，XUEGuo-chang，SHENLin-na，etal.

DepartmentofPaediatrics，theNinthPeople′sHospitalofWuxiCity，Wuxi214062，China

Objective To investigate the efficacy and safety of methylprednisolone combined with azithromycin on refractory mycoplasma pneumonia in children(RMPP).Methods 67 cases with RMPP in the Ninth People′s Hospital of Wuxi City from December 2011 to December 2013 were chosen and randomly divided into observation group(33 cases)and control group(34 groups).In addition of 3 cycles of symptomatic treatments such as the traditional oxygen therapy，correction of acid base disturbance and azithromycin sequential therapy by intravenous drip in the two groups，the observation group was added 3 cycles of oral methylprednisolone,7 d was 1 cycle.The resumption time of body temperature，hospital stay，C-reactive protein(CRP)level on admission and 1 week after treatment were observed.The efficacy of two groups was compared.Results The temperature recovery time and hospitalization of observation group were lower than those of control group，which had statistically significance(t=2.89，2.96，P<0.05).The CRP had no statistically significance between the two groups before treatment(P>0.05)，while 1 week after treatment the CRP of observation group was lower than that of control group，which had statistically significance(t=5.27，P<0.05).The total effective rate of observation was 97.0%(32/33)，higher than that of control group，which was 85.3%(29/34)(χ2=4.12，P<0.05).Except one case in observation group occurring slight euphoria and one with facial flush，the other patients had no obvious adverse reactions.Conclusion Methylprednisolone combined with azithromycin in treatment of refractory mycoplasma pneumonia in children can effectively reduce the recovering time of body temperature，improve efficacy and have no obviously adverse reactions.

Prednisolone；Azithromycin；Refractory mycoplasma pneumonia in children；Efficacy；Safety

214062江蘇省無錫市第九人民醫(yī)院兒科

R 725.631.3

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.05.024

2014-10-20；