腹膜透析相關(guān)性腹膜炎致病菌與耐藥性及危險(xiǎn)因素分析

邵秋霞，胡沙沙，張麗麗，趙 軍

?

腹膜透析相關(guān)性腹膜炎致病菌與耐藥性及危險(xiǎn)因素分析

邵秋霞，胡沙沙，張麗麗，趙 軍

目的 分析持續(xù)性非臥床性腹膜透析相關(guān)性腹膜炎(CAPDrp)患者的致病菌種類及對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性，并研究其發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。方法 選取2009-05-01至2014-05-01于濰坊市人民醫(yī)院治療的167例腹膜透析(CAPD)漢族患者為研究對(duì)象，分為非感染組(80例)和感染組(87例)。收集患者一般資料和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，無(wú)菌留取透析液分別行細(xì)菌、真菌培養(yǎng)，并行藥敏試驗(yàn)。結(jié)果 感染組發(fā)生109例次CAPDrp，79例次致病菌培養(yǎng)陽(yáng)性，陽(yáng)性率為72.5%。分離鑒定出93株致病菌，其中G+菌48株(51.6%)，以表皮葡萄球菌(21.5%)為主；G-菌39株(41.9%)，以大腸埃希菌(30.1%)為主；真菌6株(6.5%)。G+菌對(duì)青霉素耐藥率最高(81.0%)，對(duì)萬(wàn)古霉素均敏感。G-菌對(duì)阿米卡星及亞胺培南敏感性較高，對(duì)左氧氟沙星、頭孢噻肟、慶大霉素、頭孢曲松耐藥性相對(duì)較高。真菌對(duì)氟康唑、5-氟胞嘧啶和兩性霉素均敏感。兩組年齡，高血壓、冠心病、糖尿病檢出率，總蛋白、清蛋白水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。冠心病〔β=1.166,Wald χ2=10.085,OR=3.210,95%CI(2.491，3.929),P=0.001〕、糖尿病〔β=1.502,Wald χ2=16.833,OR=4.489,95%CI(3.771，5.206),P<0.001〕為CAPDrp發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中，CAPDrp感染率為55.07月/次。結(jié)論 CAPDrp致病菌以表皮葡萄球菌、大腸埃希菌為主，G+菌、G-菌分別對(duì)萬(wàn)古霉素及阿米卡星和亞胺培南較敏感，合并冠心病、糖尿病為CAPDrp發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

腹膜炎；腹膜透析,持續(xù)不臥床；致病菌；耐藥性；危險(xiǎn)因素

邵秋霞，胡沙沙，張麗麗，等.腹膜透析相關(guān)性腹膜炎致病菌與耐藥性及危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(11)：1326-1329.[www.chinagp.net]

Shao QX，Hu SS，Zhang LL，et al.PD-related peritonitis pathogenic bacteria：analysis of their drug resistance and risk factors[J].Chinese General Practice，2015，18(11)：1326-1329.

近年來慢性腎損害(CKD)呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，持續(xù)性非臥床性腹膜透析(CAPD)是終末期腎臟病(ESRD)的主要替代治療方法之一，而CAPD相關(guān)性腹膜炎(CAPDrp)是CAPD最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，亦是迫使患者退出CAPD的首要原因[1]。近年來隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，CAPDrp致病菌的種類和耐藥性發(fā)生變化。本研究通過回顧性分析，探討CAPDrp患者的致病菌種類、耐藥性，并研究CAPDrp發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，為臨床合理用藥及有效預(yù)防CAPDrp的發(fā)生提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009-05-01至2014-05-01于濰坊市人民醫(yī)院腎內(nèi)科治療的167例CAPD漢族患者為研究對(duì)象，其中男90例，女77例；年齡28～81歲，平均(57.9±12.3)歲。均符合國(guó)際腹膜透析學(xué)會(huì)(ISPD)指南[2]CAPDrp診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)腹痛和/或透析液渾濁，伴或不伴發(fā)熱；(2)透析液白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×107/L，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)>0.50；(3)透析液培養(yǎng)有致病菌生長(zhǎng)，符合以上3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條即可診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)透析液污染等外源性因素所致；(2)非感染性腹膜炎。按診斷標(biāo)準(zhǔn)將患者分為感染組(87例)和非感染組(80例)。本研究取得患者及家屬同意，并簽署知情同意書。

1.2 資料收集 收集患者一般資料，包括性別、年齡、居住環(huán)境、文化水平、既往病史；于清晨空腹抽取肘靜脈血，檢測(cè)血紅蛋白(Hb)、血磷、甲狀旁腺素(PTH)、總蛋白、清蛋白、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、載脂蛋白A1和載脂蛋白B水平。

1.3 透析液細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定 患者就診時(shí)，留取透析液(留腹>3 h)行常規(guī)檢查，同時(shí)無(wú)菌留取透析液分別行細(xì)菌、真菌培養(yǎng)，并行藥敏試驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 感染組細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果 感染組發(fā)生109例次CAPDrp，79例次致病菌培養(yǎng)陽(yáng)性，陽(yáng)性率為72.5%。分離鑒定出93株致病菌，其中G+菌48株(51.6%)，以表皮葡萄球菌(21.5%)為主；G-菌39株(41.9%)，以大腸埃希菌(30.1%)為主；真菌6株(6.5%，見表1)。

2.2 致病菌藥敏試驗(yàn) G+菌對(duì)青霉素耐藥率最高(81.0%)，對(duì)萬(wàn)古霉素均敏感。G-菌對(duì)阿米卡星及亞胺培南敏感性較高，對(duì)左氧氟沙星、頭孢噻肟、慶大霉素、頭孢曲松耐藥性相對(duì)較高。真菌對(duì)氟康唑、5-氟胞嘧啶和兩性霉素均敏感(見表2)。

2.3 一般資料比較 兩組年齡，高血壓、冠心病、糖尿病檢出率，總蛋白、清蛋白水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組性別、居住環(huán)境、文化水平、Hb、血磷、PTH、TC、TG、HDL-C、LDL-C、載脂蛋白A1和載脂蛋白B比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

表1 感染組致病菌構(gòu)成情況

表2 CAPDrp患者致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果

表3 兩組一般資料比較

注：Hb=血紅蛋白，PTH=甲狀旁腺素，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇；△文盲指未完成小學(xué)教育，非文盲指完成小學(xué)及以上教育；*為χ2值

2.4 CAPDrp影響因素的Logistic回歸分析 以兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量，以是否發(fā)生CAPDrp為因變量行多因素Logistic回歸分析，變量賦值見表4。結(jié)果顯示，冠心病〔β=1.166,Wald χ2=10.085,OR=3.210,95%CI(2.491，3.929),P=0.001〕、糖尿病〔β=1.502,Wald χ2=16.833,OR=4.489,95%CI(3.771，5.206),P<0.001〕為CAPD患者發(fā)生CAPDrp的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表4 CAPD患者發(fā)生CAPDrp影響因素的Logistic回歸分析的變量賦值表

Table 4 Variable assignment table of Logistic regression analysis on influencing factors for CAPD patients occurred CAPDrp

因素變量名賦值年齡X1≥60歲=1,<60歲=0高血壓X2是=1,否=0冠心病X3是=1,否=0糖尿病X4是=1,否=0總蛋白X5男<68g/L,女<67g/L=1,男≥68g/L,女≥67g/L=0清蛋白X6<30g/L=1,≥30g/L=0CAPDrpY發(fā)生=1,未發(fā)生=0

2.5 感染率 排除退出CAPD、CAPD時(shí)間在6個(gè)月以內(nèi)的患者，剩余患者總透析月為4 516個(gè)月，感染82例次，依據(jù)ISPD推薦公式：感染率=透析月/腹膜炎發(fā)生次數(shù)，得出感染率為55.07月/次。

3 討論

隨著人口老齡化，基礎(chǔ)疾病伴隨增多，各種原因?qū)е碌腃KD也隨之加著。CAPD是ESRD主要治療方法之一。相對(duì)于血液透析(HD)，CAPD成本低、操作方便、對(duì)生活影響較小[3]。隨著雙聯(lián)系統(tǒng)的應(yīng)用，CAPD患者的生存質(zhì)量明顯提高，在本研究中心中CAPDrp感染率僅為55.07月/次，基本符合國(guó)際推薦，這也與之前研究基本一致[4]。

3.1 致病菌及其耐藥性 隨著抗生素的廣泛應(yīng)用和患者培訓(xùn)的不斷完善，CAPDrp的致病菌譜發(fā)生了很大變化[5]。本研究結(jié)果顯示，主要致病菌仍為G+菌,其中以表皮葡萄球菌最常見。既往研究提出，G+菌感染以凝固酶陰性葡萄球菌為主[6]，造成不同結(jié)果的原因可能與地區(qū)差異有關(guān)。Huang等[7]回顧性分析1984年2月—2010年6月CAPDrp致病菌譜變化發(fā)現(xiàn)，雖然G-菌的發(fā)病率略有增加(主要與管內(nèi)或管周細(xì)菌感染有關(guān))，但是仍以G+菌感染為主。本研究中，G-菌的感染主要為大腸埃希菌(30.1%)，分析或與腹腔細(xì)菌移行感染有關(guān)。另有研究表明，結(jié)腸鏡檢查、低鉀血癥、便秘均可通過腹腔細(xì)菌移行途徑增加腹膜炎的發(fā)病率，這也是G-菌所致腹膜炎占有一定比例的原因[8]。

2010年的ISPD中指出，經(jīng)驗(yàn)治療的抗生素的選用雖然繼續(xù)推薦萬(wàn)古霉素或一代頭孢菌素覆蓋G+菌，使用氨基糖苷類或三代頭孢菌素類覆蓋G-菌；但新指南進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了透析中心個(gè)體化原則，即在抗生素確保覆蓋G+菌和G-菌的同時(shí)，各個(gè)透析中心還應(yīng)根據(jù)本中心既往的致病菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果更合理的選擇抗生素[2]。本院初始治療抗菌藥物的選擇也遵循了上述原則。但隨時(shí)間推移，細(xì)菌對(duì)抗生素的耐藥性也是不斷變化的，本中心G+菌對(duì)頭孢唑林的耐藥率非常高，而對(duì)萬(wàn)古霉素?zé)o耐藥，但Golper[9]認(rèn)為，由于腹腔內(nèi)抗生素水平可能超過體外敏感水平，腹腔內(nèi)應(yīng)用頭孢唑啉對(duì)金黃色葡萄球菌有效；Ariano等[10]也證實(shí)了經(jīng)驗(yàn)性腹腔內(nèi)應(yīng)用頭孢唑林安全有效。因此，雖然目前頭孢唑林耐藥性較高，但仍可作為腹腔灌注的首選用藥；在藥敏培養(yǎng)陰性、初始藥物治療效果不理想情況下，可直接選用萬(wàn)古霉素代替。

對(duì)于G-菌，ISPD推薦使用氨基糖苷類或三代頭孢。本研究中，G-菌對(duì)頭孢噻肟、頭孢曲松耐藥率分別為51.7%、32.4%，耐藥率較阿米卡星(2.9%)高，而同為氨基糖苷類的慶大霉素耐藥率達(dá)到了38.5%，所以在本院的臨床工作中經(jīng)驗(yàn)用藥更推薦使用阿米卡星。另外，G-菌對(duì)亞胺培南敏感性較高，這與郭群英等[5]研究結(jié)果一致。

對(duì)于真菌性腹膜炎，雖然對(duì)氟康唑、5-氟胞嘧啶及兩性霉素均敏感，但與細(xì)菌性腹膜炎相比，具有較高的病死率及CAPD退出率，一旦培養(yǎng)出應(yīng)盡早拔除腹透管，以保存腹膜功能、降低患者的病死率。

3.2 CAPDrp發(fā)生的危險(xiǎn)因素 本研究顯示，冠心病、糖尿病是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Troidle等[11]曾提出，充血性心力衰竭、抑郁性心力衰竭可能為CAPDrp發(fā)生的危險(xiǎn)因素，但既往研究均未提及冠心病對(duì)CAPDrp的影響。本研究發(fā)現(xiàn)，冠心病也是CAPDrp的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，考慮可能與冠心病患者年齡較大、運(yùn)動(dòng)量相對(duì)較少、機(jī)體免疫力相對(duì)較低等因素有關(guān)。Chow等[12]指出，糖尿病是CAPDrp發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，考慮與糖尿病患者腹膜免疫力降低，白細(xì)胞趨化、黏附作用增強(qiáng)，可能促進(jìn)CAPDrp的發(fā)生，但同時(shí)指出，糖尿病只會(huì)增加G-菌腹膜炎的感染率，這一觀點(diǎn)值得進(jìn)一步推究。本研究中，感染組與非感染組患者生活環(huán)境、文化水平無(wú)差異，這與既往研究[13]不符。隨著人們生活水平提高，城鎮(zhèn)、農(nóng)村居民均能達(dá)到一個(gè)相對(duì)無(wú)菌的換液環(huán)境，并且雙聯(lián)系統(tǒng)操作簡(jiǎn)便，通過培訓(xùn)可基本消除文化水平的差異，做到換液過程相對(duì)無(wú)菌操作。

綜上所述，CAPDrp致病菌以表皮葡萄球菌、大腸埃希菌為主，G+菌、G-菌分別對(duì)萬(wàn)古霉素及阿米卡星和亞胺培南較敏感，合并冠心病、糖尿病為CAPDrp發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究患者均來自一家醫(yī)院，長(zhǎng)期的臨床經(jīng)驗(yàn)用藥及用藥習(xí)慣或?qū)е轮虏【N類及耐藥性發(fā)生了一系列的變化，僅能為其他地區(qū)的用藥提供參考；其次，本中心對(duì)于一些耐藥性較高的抗生素，未進(jìn)行全面的藥敏分析，導(dǎo)致部分試驗(yàn)數(shù)據(jù)相對(duì)較少，可能產(chǎn)生一定的偏差。在下一步的研究中，應(yīng)擴(kuò)大樣本量納入多中心患者。同時(shí)，完善各種抗生素的藥敏試驗(yàn)，為臨床工作提供更為完善、準(zhǔn)確的試驗(yàn)結(jié)果。

[1]Mactier R.Peritonitis is still the achilles′ heel of peritoneal dialysis[J].Perit Dial Int,2009,29(3):262-266.

[2]Li PK,Szeto CC,Piraino B,et al.Peritoneal dialysis-related infections recommendations：2010 update[J].Perit Dial Int,2010,30(4):393-423.

[3]Zhou Y,Zhong WQ,Cai X.Pathogenic bacteria and therapy experience of peritoneal dialysis-related peritonitis[J].China Medicine,2009,3(9):553-555.(in Chinese) 周毓,鐘偉強(qiáng),蔡迅.腹膜透析相關(guān)性腹膜炎致病菌菌譜分析及治療體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥,2009,3(9):553-555.

[4]Brown F,Liu WJ,Kotsanas D,et al.A quarter of a century of adult peritoneal dialysis-related peritonitis at an Australian medical center[J].Perit Dial Int,2007,27(5)：565-574.

[5]Guo QY,Chen L,Yang X,et al.Characteristics of infecting pathogens and their antimicrobial susceptibilities in peritoneal dialysis related peritonitis：report of related episodes in a medical center over fifteen years[J].Chinese Journal of Nephrology,2006,22(12):719-724.(in Chinese) 郭群英,陳林,陽(yáng)曉,等.CAPD相關(guān)感染性腹膜炎致病菌及菌譜變化——單個(gè)腹膜透析中心15年回顧分析[J].中華腎臟病雜志,2006,22(12):719-724.

[6]田功,宋鍇,姜小梅，等.腹膜透析相關(guān)腹膜炎致病菌及藥敏結(jié)果分析[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2012,32(5)：372-374.

[7]Huang ST,Chuang YW,Cheng CH,et al.Evolution of microbiological trends and treatment outcomes in peritoneal dialysis-related peritonitis[J].Clin Nephrol,2011,75(5)：416-425.

[8]Zhang BR,Wu Y,Zhang JJ,et al.Peritoneal dialysis-related peritonitis:pathogenic bacteria and its drug resistance analysis[J].Chinese General Practice,2012,15(11):1254-1256.(in Chinese) 張蓓茹,吳巖,張靜娟,等.腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的致病菌及其耐藥性分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2012,15(11):1254-1256.

[9]Golper T.Intermittent versus continuous antibiotics for CAPD-related peritonitis[J].Perit Dial Int,1997,17(1):11-12.

[10]Ariano RE,Franczuk C,Fine A,et al.Challenging the current treament paradigm for methicillin-resistant Satphylococcug epidermidis peritontis in peritoneal dialysis patients[J].Perit Dial Int,2002,22(3):335-338.

[11]Troidle L,Watnick S,Wuerth DB,et al.Depression and its association with peritonitis in lonG-term peritoneal dialysis patients[J].Am J Kidney Dis,2003,42(2):350-354.

[12]Chow KM,Szeto CC,Leung CB,et al.A risk analysis of continuous ambulatory peritoneal dialysis-related peritonitis[J].Perit Dial Int,2005,25(4):374-379.

[13]Lobo JV,Villar KR,de Andrade Júnior MP,et al.Predictor factors of peritoneal dialysis-related peritonitis[J].J Bras Nef,2010,32(2):156-164.

(本文編輯：吳立波)

PD-related Peritonitis Pathogenic Bacteria：Analysis of Their Drug Resistance and Risk Factors

SHAOQiu-xia，HUSha-sha，ZHANGLi-li，etal.

GraduateFaculty，WeifangMedicalCollege，Weifang261000,China

Objective To analysis the pathogenic bacteria of continuous ambulatory peritoneal dialysis-related peritonitis (CAPDrp) and their drug resistance and independent risk factors.Methods From May 1，2009 to May 1，2014,in Weifang People′s Hospital,167 Han patients who had continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) were divided into groups non-infected (n=80),infected (n=87).Patients′ general data,laboratory parameters were collected,and bacterial,fungal cultures and drug sensitive test were carried out.Results CAPDrps occurred 109 case-times in infected group,79 case-time(72.5%) pathogenic bacteria cultures were positive.A total of 93 strains of pathogenic bacteria were isolated and identified,including 48 strains(51.6%) of G+cocci,mainly Staphylococcus Epidermidis(21.5%),and 39 strains(41.9%) of G-bacilli,mainly Escherichia coli (30.1%),and 6 strains(6.5%) of fungus.G+cocci were sensitive to vancocin and their drug resistance to penicillin was the highest (81.0%).G-bacilli were well sensitive to amikacin and imipenem and their drug resistance higher to levofloxacin,cefotaxime,gentamicin,ceftriacone.Fungi were sensitive to fluconazole,5-fluorocytosine,amphoterincin.There was significant difference in age,hypertension,coronary heart disease (CHD),diabetes,total protein,albumin between 2 groups (P<0.05).CHD〔β=1.166,Wald χ2=10.085,OR=3.210,95%CI(2.491，3.929),P=0.001〕 and diabetes 〔β=1.502,Wald χ2=16.833,OR=4.489,95%CI(3.771，5.206),P<0.001〕 were independent risk factors of CAPDrp.In this study,infection rate of CAPDrp was 55.07 month / times.Conclusion CAPDrp pathogenic bacteria are mainly Staphylococcus Epidermidis,Escherichia coli，and G+bacterial are sensitive to vancocin and G-bacterium sensitive to amikacin and imipenem.CHD，diabetes are independent risk factors of CAPDrp.

Peritonitis；Peritoneal dialysis，continuous ambulatory；Pathogens;Antibacterials；Risk factors

261000山東省濰坊市，濰坊醫(yī)學(xué)院研究生院(邵秋霞，胡沙沙,張麗麗)；濰坊市人民醫(yī)院住院二部腎內(nèi)科(趙軍)

趙軍，261000山東省濰坊市人民醫(yī)院住院二部腎內(nèi)科；E-mail：wfskys@163.com

R 572.2

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.11.024

2014-10-16；

2015-01-13)