風(fēng)濕性心臟病左房室瓣狹窄伴心房纖顫臨床路徑中的藥學(xué)服務(wù)研究

李崢嶸，王 凌，石增成，李俊生

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·用藥分析·

風(fēng)濕性心臟病左房室瓣狹窄伴心房纖顫臨床路徑中的藥學(xué)服務(wù)研究

李崢嶸，王 凌，石增成，李俊生

目的 評(píng)價(jià)藥學(xué)服務(wù)對(duì)風(fēng)濕性心臟病左房室瓣狹窄伴心房纖顫患者臨床路徑的干預(yù)效果。方法 根據(jù)原衛(wèi)生部頒發(fā)的《風(fēng)濕性左房室瓣狹窄(內(nèi)科)臨床路徑》(2010版)設(shè)計(jì)風(fēng)濕性心臟病左房室瓣狹窄伴心房纖顫藥學(xué)服務(wù)路徑，采用隨機(jī)、平行對(duì)照臨床研究，選取2012年1月—2014年1月山東大學(xué)附屬臨沂市人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的風(fēng)濕性心臟病左房室瓣狹窄伴心房纖顫患者200例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為藥學(xué)服務(wù)組102例，對(duì)照組98例，排除不符合標(biāo)準(zhǔn)者后，藥學(xué)服務(wù)組60例，對(duì)照組60例，藥學(xué)服務(wù)組在常規(guī)臨床路徑管理的基礎(chǔ)上由臨床藥師主導(dǎo)藥學(xué)服務(wù)過程，優(yōu)化藥物選擇，對(duì)患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)。以患者的抗凝治療達(dá)標(biāo)率〔國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)達(dá)標(biāo)率〕、藥物不良事件(出血/栓塞事件)發(fā)生率、住院時(shí)間、藥品費(fèi)用、住院總費(fèi)用、藥占比為觀察指標(biāo)。結(jié)果 兩組患者住院期間INR達(dá)標(biāo)率間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔32.1%(44/137)與21.7%(28/129)；χ2=3.648，P=0.056〕，出院時(shí)INR達(dá)標(biāo)率間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔41.7%(25/60)與26.7%(16/60)；χ2=3.001，P=0.083〕，藥學(xué)服務(wù)組患者住院期間INR<1.6或INR>3.0的發(fā)生率較對(duì)照組降低〔39.4%(54/137)與63.6%(82/129)；χ2=15.507，P<0.001〕。對(duì)于兩組中入院首次監(jiān)測(cè)INR不達(dá)標(biāo)患者，藥學(xué)服務(wù)組患者出院時(shí)INR達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔38.1%(16/42)與13.3%(6/45)；χ2=7.050，P=0.008〕。兩組患者不良事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者住院時(shí)間、藥品費(fèi)用、住院總費(fèi)用、藥占比比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 以藥學(xué)服務(wù)路徑對(duì)風(fēng)濕性心臟病左房室瓣狹窄伴心房纖顫臨床路徑住院患者進(jìn)行全程化的藥學(xué)服務(wù)，可明顯提高患者住院期間的抗凝治療達(dá)標(biāo)率，且安全性較好。

藥學(xué)服務(wù)；風(fēng)濕性心臟?。欢獍戟M窄；心房纖顫；臨床路徑

李崢嶸，王凌，石增成，等.風(fēng)濕性心臟病左房室瓣狹窄伴心房纖顫臨床路徑中的藥學(xué)服務(wù)研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(11)：1317-1321.[www.chinagp.net]

Li ZR，Wang L，Shi ZC，et al.Pharmaceutical care pathway for rheumatic mitral stenosis with atrial fibrillation[J].Chinese General Practice，2015，18(11)：1317-1321.

目前，在醫(yī)療活動(dòng)中推行臨床路徑以規(guī)范診療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量已成為一種趨勢(shì)。臨床路徑可以定義為患者監(jiān)護(hù)管理計(jì)劃，該計(jì)劃針對(duì)經(jīng)過明確定義的診斷或需要特定治療方式的患者，論述了按照最佳治療時(shí)間表實(shí)現(xiàn)一整套預(yù)定的中期治療目標(biāo)和終極治療目標(biāo)的關(guān)鍵步驟[1]。

在這個(gè)醫(yī)療行為的綜合管理模式中，管理者是醫(yī)療小組，藥物治療在實(shí)施臨床路徑管理中是關(guān)鍵的一環(huán)，所以藥學(xué)服務(wù)尤為重要。美國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會(huì)(ASHP)2010年制定的《ASHP藥師在臨床路徑制定、實(shí)施和評(píng)價(jià)中作用的指南》對(duì)臨床藥師參與臨床路徑的方式做了詳細(xì)規(guī)定[2]。但目前國(guó)內(nèi)藥師在臨床路徑中的作用具有不確定性，沒有得到廣泛認(rèn)同和肯定。如何將臨床藥師的藥學(xué)服務(wù)與臨床路徑管理模式有機(jī)結(jié)合，進(jìn)一步改善醫(yī)療質(zhì)量，保障用藥安全，目前國(guó)內(nèi)尚缺乏有說服力的研究數(shù)據(jù)加以證實(shí)。本研究通過隨機(jī)、對(duì)照、前瞻性研究,評(píng)價(jià)基于風(fēng)濕性心臟病左房室瓣狹窄伴心房纖顫臨床路徑的藥學(xué)服務(wù)路徑管理模式對(duì)風(fēng)濕性心臟病左房室瓣狹窄伴心房纖顫住院患者的住院時(shí)間、住院花費(fèi)、藥占比、抗凝治療達(dá)標(biāo)率、住院期間不良事件發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 病例入選標(biāo)準(zhǔn) (1)第一診斷為風(fēng)濕性心臟病左房室瓣狹窄伴心房纖顫[3]；(2)納入風(fēng)濕性心臟病左房室瓣狹窄臨床路徑管理的住院患者；(3)意識(shí)清醒，交流無障礙。

1.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn) (1)任何原因需行內(nèi)科介入或外科手術(shù)治療；(2)病情危重；(3)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；(4)出血性疾??；(5)嚴(yán)重肝腎功能不全，不適宜行華法林抗凝治療；(6)華法林過敏；(7)其他不適宜服用華法林的情況。

1.3 臨床資料 本研究為單中心、隨機(jī)、對(duì)照、前瞻性研究。選擇2012年1月—2014年1月山東大學(xué)附屬臨沂市人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的符合上述入選標(biāo)準(zhǔn)的風(fēng)濕性心臟病左房室瓣狹窄伴心房纖顫患者200例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為藥學(xué)服務(wù)組(102例)和對(duì)照組(98例)。排除80例患者：57例患者(藥學(xué)服務(wù)組33例、對(duì)照組24例)行經(jīng)皮左房室瓣球囊擴(kuò)張術(shù)介入治療；9例患者(藥學(xué)服務(wù)組3例、對(duì)照組6例)因需行左房室瓣置換術(shù)而轉(zhuǎn)心外科；14例患者(藥學(xué)服務(wù)組6例、對(duì)照組8例)實(shí)際住院時(shí)間<10 d。最終120例患者(藥學(xué)服務(wù)組60例，對(duì)照組60例)順利完成本研究。所有患者簽署知情同意書。

1.4 基線資料記錄 詳細(xì)收集并記錄納入患者的人口學(xué)特征，包括性別、年齡、體質(zhì)量、紐約心功能分級(jí)、合并疾病等。

1.5 管理方法 兩組均納入臨床路徑管理，接受臨床路徑中規(guī)定的藥物治療和檢查。由臨床藥師主導(dǎo)藥學(xué)服務(wù)過程，優(yōu)化藥物選擇，對(duì)患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，提供全程化藥學(xué)服務(wù)。

1.6 藥學(xué)服務(wù)路徑管理 臨床藥師按照原衛(wèi)生部頒發(fā)的《風(fēng)濕性左房室瓣狹窄(內(nèi)科)臨床路徑》(2010版)設(shè)計(jì)風(fēng)濕性心臟病左房室瓣狹窄伴心房纖顫藥學(xué)服務(wù)路徑，并對(duì)患者進(jìn)行全程化藥學(xué)服務(wù)。編寫《風(fēng)濕性心臟病左房室瓣狹窄伴心房纖顫患者華法林抗凝治療用藥教育材料》(《教育材料》)，并制定風(fēng)濕性心臟病左房室瓣狹窄伴心房纖顫患者華法林抗凝治療國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)監(jiān)測(cè)計(jì)劃。

1.6.1 入院藥學(xué)評(píng)估和藥學(xué)服務(wù) 臨床藥師對(duì)新入院(入院1～2 d內(nèi))患者進(jìn)行入院藥學(xué)評(píng)估和藥學(xué)問診，記錄患者的基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往病史、既往用藥史、藥物/食物過敏史、家族史等信息，重點(diǎn)評(píng)估其對(duì)所患疾病、對(duì)服用藥物的認(rèn)知程度和服藥的依從性，內(nèi)容記錄在“入院患者藥學(xué)評(píng)估表”中。同時(shí)與臨床醫(yī)師共同制定初始藥物治療方案，制訂藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃，書寫重點(diǎn)監(jiān)護(hù)患者藥歷。

1.6.2 住院期間藥學(xué)服務(wù) 針對(duì)住院期間風(fēng)濕性心臟病左房室瓣狹窄伴心房纖顫患者的藥學(xué)服務(wù)(患者住院第2天～出院前1天)：(1)入院后藥學(xué)教育：包括風(fēng)濕性心臟病左房室瓣狹窄伴心房纖顫患者基礎(chǔ)治療藥物的應(yīng)用方法(用法用量、常見不良反應(yīng)、禁忌、注意事項(xiàng))和飲食教育。(2)根據(jù)《教育材料》對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，對(duì)入院評(píng)估用藥依從性差的患者做一對(duì)一的重點(diǎn)教育。(3)住院期間藥學(xué)監(jiān)護(hù)：在隨后的藥學(xué)查房中實(shí)施監(jiān)護(hù)計(jì)劃，包括監(jiān)測(cè)患者是否按照醫(yī)囑用藥，觀察并詢問患者有無漏服藥品，有無自行使用治療方案外藥物，有無自行調(diào)整靜脈用藥的滴速等；結(jié)合藥物動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)對(duì)特殊體質(zhì)患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)(如老年、肝腎功能減退者)等。(4)根據(jù)風(fēng)濕性心臟病左房室瓣狹窄伴心房纖顫患者華法林抗凝治療INR監(jiān)測(cè)計(jì)劃，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)患者INR，并協(xié)助臨床醫(yī)師根據(jù)INR調(diào)整華法林劑量，針對(duì)每位患者存在的影響INR達(dá)標(biāo)的因素提供針對(duì)性用藥教育。(5)提供用藥咨詢服務(wù)。(6)當(dāng)治療方案改變時(shí)，對(duì)用藥變更進(jìn)行評(píng)價(jià)與監(jiān)護(hù)。所有藥學(xué)監(jiān)護(hù)內(nèi)容記錄在藥學(xué)服務(wù)路徑藥學(xué)監(jiān)護(hù)表單中。

（一）幼兒生活以游戲?yàn)橹?。幼兒生性活潑好?dòng)，對(duì)外界充滿了好奇心。幼兒期是其身心迅速發(fā)展的時(shí)期。幼兒的體力健壯，骨骼和肌肉較前堅(jiān)實(shí)，基本動(dòng)作有一定的發(fā)展，手的操作能力加強(qiáng)。他們有活動(dòng)的需要，認(rèn)識(shí)探索周圍世界的需要。游戲是一種較松散的活動(dòng)，既能適應(yīng)兒童的需要又符合兒童生理和心理發(fā)展水平。

1.6.3 出院前藥學(xué)服務(wù) 針對(duì)風(fēng)濕性心臟病左房室瓣狹窄伴心房纖顫患者的出院藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容(出院當(dāng)日)：填寫出院服藥指導(dǎo)卡，內(nèi)容包括用藥方法、出院后監(jiān)測(cè)指標(biāo)及復(fù)診時(shí)間，并進(jìn)行一對(duì)一的服藥注意事項(xiàng)、飲食結(jié)構(gòu)、生活方式注意事項(xiàng)等教育，需要隨訪患者制訂藥學(xué)隨訪計(jì)劃。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 臨床療效指標(biāo) 觀察兩組患者出院時(shí)INR達(dá)標(biāo)率、住院期間人均INR監(jiān)測(cè)次數(shù)、住院期間INR達(dá)標(biāo)及不達(dá)標(biāo)次數(shù)等，以2.0≤INR≤3.0為抗凝治療達(dá)標(biāo)。

1.7.2 安全性評(píng)價(jià) 主要安全性評(píng)價(jià)指標(biāo)為兩組患者抗凝治療相關(guān)的栓塞及出血事件：栓塞事件包括卒中、肺栓塞、肢體癱瘓、劇烈腹痛等嚴(yán)重栓塞事件以及四肢麻木、頭暈及可以恢復(fù)的肢體活動(dòng)不良等輕微栓塞事件；出血事件包括嚴(yán)重出血和輕微出血，嚴(yán)重出血指顱內(nèi)、致死性、需要輸血≥2個(gè)單位或涉及關(guān)鍵解剖部位的出血[4]，牙齦、鼻腔、眼結(jié)膜、皮膚黏膜等輕微出血事件。并對(duì)住院期間所有不良事件/不良反應(yīng)進(jìn)行記錄。

1.7.3 經(jīng)濟(jì)性指標(biāo) 觀察兩組患者住院時(shí)間、藥品費(fèi)用、住院總費(fèi)用、藥占比(患者藥品費(fèi)用占住院費(fèi)用的比例)等。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 兩組患者性別構(gòu)成、年齡、體質(zhì)量、左房室瓣狹窄程度、心功能、合并疾病比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2 兩組患者住院期間抗凝治療效果比較 兩組患者住院期間及出院時(shí)INR達(dá)標(biāo)率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，藥學(xué)服務(wù)組患者住院期間INR<1.6或INR>3.0的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001，見表2)。入院首次監(jiān)測(cè)INR未達(dá)標(biāo)患者住院期間抗凝治療效果比較：藥學(xué)服務(wù)組患者住院期間及出院時(shí)INR達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表2 兩組患者INR比較〔n(%)〕

注：INR=國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值

2.4 兩組患者安全性指標(biāo)評(píng)價(jià) 兩組抗凝治療相關(guān)不良事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.686，P=0.408，見表5)。

表3 兩組入院時(shí)INR未達(dá)標(biāo)的患者INR比較〔n(%)〕

Table 3 Comparison of the INR of patients who did not meet the admission INR between the two groups

組別例數(shù)住院期間INR達(dá)標(biāo)監(jiān)測(cè)次數(shù) 達(dá)標(biāo) 出院時(shí)INR達(dá)標(biāo)率對(duì)照組45101 7(6.9) 6(13.3) 藥學(xué)服務(wù)組4211419(16.7)16(38.1)χ2值4.7757.050P值0.0290.008

Table 4 Comparison of the hospitalization time and cost of patients between the two groups

組別例數(shù)住院時(shí)間(d)藥品費(fèi)用(元)住院總費(fèi)用(元)藥占比(%)對(duì)照組6013.9±4.33462.1±1929.25234.4±2480.963.4±16.6藥學(xué)服務(wù)組6013.8±4.93343.2±1833.35117.1±2739.164.4±13.6t值-0.100-0.346-0.2460.350P值0.9210.7300.8060.725

表5 兩組患者抗凝治療相關(guān)不良事件發(fā)生率比較〔n(%)〕

Table 5 Comparison of the anticoagulant treatment -related adverse events of patients between the two groups

組別例數(shù)嚴(yán)重栓塞輕微栓塞輕微出血對(duì)照組601(1.7)3(5.0)5(12.0)藥學(xué)服務(wù)組600 2(3.3)4(6.7)

3 討論

臨床路徑是醫(yī)療管理者用來控制醫(yī)療成本及改善醫(yī)療質(zhì)量的方法之一,是由組織內(nèi)的成員，包括管理決策者、醫(yī)師、護(hù)理人員及其他醫(yī)療相關(guān)人員根據(jù)某種疾病或某種手術(shù)方法制定的一種治療模式[5]。在此治療模式中，藥物治療是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在此管理模式下，臨床藥師應(yīng)運(yùn)用專業(yè)特長(zhǎng)，有針對(duì)性地向醫(yī)務(wù)人員、患者提供直接的、負(fù)責(zé)任的、與藥物使用有關(guān)的服務(wù)，制訂標(biāo)準(zhǔn)用藥方案，以提高藥物治療的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性，這與臨床路徑高效率、高品質(zhì)和“減少醫(yī)療費(fèi)用、合理運(yùn)用資源”的理念高度一致。褚燕琦等[6]在臨床路徑實(shí)施過程中增加了圍術(shù)期抗菌藥物合理使用干預(yù)，使進(jìn)入臨床路徑的患者抗菌藥物選擇錯(cuò)誤、給藥時(shí)機(jī)不當(dāng)和藥療程過長(zhǎng)的情況得到了及時(shí)糾正。

表1 兩組患者一般資料比較

注：*為t值

本研究按照基于風(fēng)濕性心臟病左房室瓣狹窄臨床路徑設(shè)計(jì)的風(fēng)濕性心臟病左房室瓣狹窄伴心房纖顫藥學(xué)服務(wù)路徑對(duì)患者提供專業(yè)服務(wù)。由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的心血管專業(yè)臨床藥師實(shí)施藥學(xué)服務(wù)，藥學(xué)服務(wù)組患者接受的藥學(xué)服務(wù)的核心作用也來自臨床藥師,保證了藥學(xué)服務(wù)的專業(yè)性和統(tǒng)一性。

3.1 抗凝強(qiáng)度的確定 華法林抗凝治療的安全性和有效性主要取決于INR是否維持在安全、有效的治療范圍內(nèi)。目前華法林的最佳抗凝強(qiáng)度INR為2.0～3.0，此數(shù)據(jù)主要依據(jù)國(guó)外臨床試驗(yàn)結(jié)果而來。華法林抗凝治療的中國(guó)專家共識(shí)[7]建議風(fēng)濕性心臟病左房室瓣病合并心房纖顫患者應(yīng)給予華法林抗凝治療，華法林的INR目標(biāo)范圍為2.0～3.0，且不建議INR<2.0的抗凝治療。國(guó)內(nèi)王勤等[8]研究認(rèn)為，風(fēng)濕性心臟病心房纖顫患者INR為1.8～2.8為宜；胡新榮等[9]認(rèn)為對(duì)于風(fēng)濕性心臟病心房纖顫患者，INR為1.8～2.5是安全、有效的，而吳平彬等[10]研究顯示，華法林抗凝強(qiáng)度INR為1.8～3.5時(shí)能明顯降低瓣膜病伴心房纖顫患者血栓栓塞的發(fā)生率且安全性高。因此本研究將風(fēng)濕性心臟病左房室瓣狹窄合并心房纖顫的患者華法林抗凝治療的強(qiáng)度定為INR 2.0～3.0，且同時(shí)觀察了住院期間INR<1.6或INR>3.0的發(fā)生率。

3.2 藥學(xué)服務(wù)對(duì)風(fēng)濕性心臟病左房室瓣狹窄伴心房纖顫患者住院時(shí)間和住院費(fèi)用的影響 本研究結(jié)果顯示，在實(shí)施臨床路徑管理過程中開展藥學(xué)服務(wù)，進(jìn)一步規(guī)范了臨床診療行為，患者的平均住院時(shí)間、平均住院總費(fèi)用、平均藥品費(fèi)用均有不同程度降低，但兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。分析原因如下：(1)可能與樣本量較小及臨床路徑本身已經(jīng)是一套較佳的標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)模式[11]有關(guān)，因此藥學(xué)服務(wù)效果有限；(2)在治療藥物的選擇方面，臨床藥師從降低藥物治療成本的角度出發(fā)提出合理化建議，藥學(xué)服務(wù)組患者較多地使用了相對(duì)花費(fèi)較低的二丁酰環(huán)磷腺苷鈣注射液(64元/人×天數(shù))，對(duì)照組較多使用了相對(duì)花費(fèi)較高的注射用環(huán)磷腺苷葡胺(108.6元/人×天數(shù))，提示評(píng)估藥物治療成本是臨床藥師參與臨床路徑的一項(xiàng)重要內(nèi)容[12]。已有研究顯示，實(shí)施臨床路徑過程中開展藥學(xué)服務(wù)，降低了患者住院時(shí)間和住院總費(fèi)用，確保了患者利益的同時(shí)又提高了醫(yī)院病床使用率[11]。

3.3 藥學(xué)服務(wù)對(duì)風(fēng)濕性心臟病左房室瓣狹窄伴心房纖顫患者華法林抗凝療效及安全性的影響 本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組INR達(dá)標(biāo)率與既往有關(guān)報(bào)道[13-14]接近，說明我國(guó)心房纖顫住院患者華法林抗凝治療達(dá)標(biāo)率基本一致，均普遍較低。通過開展全程化藥學(xué)服務(wù)，可以提高患者住院期間和出院時(shí)INR達(dá)標(biāo)率。而對(duì)入院首次監(jiān)測(cè)INR不達(dá)標(biāo)患者，住院期間的INR達(dá)標(biāo)率和患者出院時(shí)INR達(dá)標(biāo)率均顯著提高，提示雖然已經(jīng)實(shí)施臨床路徑，但對(duì)入院首次監(jiān)測(cè)INR達(dá)標(biāo)患者，醫(yī)師往往降低監(jiān)測(cè)INR的重視程度，但華法林治療窗窄，個(gè)體差異大，遺傳、飲食、藥物、疾病的狀態(tài)均可影響其抗凝作用[15]，只有及時(shí)監(jiān)測(cè)才能最大限度地避免出血及栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，使患者在獲得最大治療效益的同時(shí)承受最低風(fēng)險(xiǎn)。Henr Ford醫(yī)院藥劑科評(píng)價(jià)了深部靜脈血栓患者的抗凝血效果，在藥師的幫助下，制訂并實(shí)施了肝素劑量換算法。按照臨床路徑的指導(dǎo)進(jìn)一步改進(jìn)了達(dá)到治療量的抗凝血時(shí)間，使其下降到11 h[16]。譚麗蓉等[17]研究也顯示，對(duì)腎病綜合征患者進(jìn)行華法林抗凝治療用藥教育可以提高患者的抗凝治療達(dá)標(biāo)率，提高患者的用藥依從性。已有研究證實(shí)臨床路徑管理的團(tuán)隊(duì)加入藥學(xué)服務(wù)可以改善患者的用藥依從性，改善疾病預(yù)后，降低用藥偏差[18]，能明顯提高患者治療的效果。

本研究中，雖然用藥服務(wù)組患者INR達(dá)標(biāo)率明顯高于對(duì)照組，但與國(guó)內(nèi)其他有關(guān)基因檢測(cè)指導(dǎo)華法林抗凝治療管理的研究結(jié)果[19]仍有差距。分析基因檢測(cè)因其價(jià)格昂貴和檢測(cè)困難，難以大規(guī)模臨床推廣，本研究由臨床藥師主導(dǎo)的抗凝管理服務(wù)模式因其經(jīng)濟(jì)、有效的特點(diǎn)也許更適合在基層醫(yī)院推廣。

本研究中藥學(xué)服務(wù)組無嚴(yán)重出血及栓塞事件發(fā)生，但對(duì)照組發(fā)生1例因患者自行停用華法林而造成下肢動(dòng)脈栓塞需外科手術(shù)處理的嚴(yán)重不良事件，藥學(xué)服務(wù)組不良事件/不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，但兩者無明顯差異。分析原因可能有以下幾點(diǎn)：(1)樣本量不足；(2)研究觀察時(shí)間較短；(3)兩組患者均嚴(yán)格實(shí)施臨床路徑管理，住院期間醫(yī)療工作到位，對(duì)可預(yù)防的藥物不良事件提前采取了預(yù)防措施，故發(fā)生率較低。

本研究為前瞻性研究，且隨機(jī)分組，不足之處在于設(shè)定了較嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)，尚有局限性：(1)入選組患者疾病類型較單一，地域性特征明顯，不能代表人群的廣泛性；(2)單中心研究、樣本量較??；(3)試驗(yàn)觀察時(shí)間短，本研究?jī)H關(guān)注了患者住院期間的抗凝治療，而風(fēng)濕性心臟病心房纖顫患者需要進(jìn)行長(zhǎng)期甚至終生抗凝治療，且臨床藥師的藥學(xué)服務(wù)局限于住院患者，應(yīng)延伸至患者出院后的全程化服務(wù)。若今后對(duì)于實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)進(jìn)一步優(yōu)化，并進(jìn)一步拓展，探討臨床藥師的藥學(xué)服務(wù)對(duì)患者出院后長(zhǎng)期抗凝治療隨訪的作用和影響,開展規(guī)模更大的多中心研究，可深入驗(yàn)證這一結(jié)果。

本文創(chuàng)新點(diǎn)：

(1)本研究對(duì)臨床路徑管理模式中的藥學(xué)服務(wù)路徑工作模式進(jìn)行探索，建立了風(fēng)濕性心臟病左房室瓣狹窄伴心房纖顫藥學(xué)服務(wù)路徑。結(jié)合風(fēng)濕性心臟病左房室瓣狹窄伴心房纖顫臨床路徑的實(shí)施，建立了相應(yīng)的藥學(xué)服務(wù)路徑，設(shè)定了藥學(xué)服務(wù)路徑中臨床藥師的工作流程和具體的藥學(xué)服務(wù)方法，在對(duì)患者實(shí)施臨床路徑管理的同時(shí)，進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)路徑管理，是針對(duì)臨床路徑中藥學(xué)服務(wù)比例偏少的補(bǔ)充和加強(qiáng)。

(2)本研究設(shè)計(jì)了一項(xiàng)針對(duì)風(fēng)濕性心臟病左房室瓣狹窄伴心房纖顫抗凝治療有效性和安全性為主要考察目標(biāo)的隨機(jī)對(duì)照研究，通過研究證實(shí)了臨床藥師主導(dǎo)的藥學(xué)服務(wù)路徑管理模式可以提高患者住院期間抗凝治療達(dá)標(biāo)率，且安全性較好。

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(本文編輯：趙躍翠)

Pharmaceutical Care Pathway for Rheumatic Mitral Stenosis With Atrial Fibrillation

LIZheng-rong，WANGLing，SHIZeng-cheng，etal.

DepartmentofPharmacy，theLinyiPeople′sHospital,ShandongUniversity，Linyi276003，China

Objective To evaluate the effects of pharmaceutical care (PC) pathway on rheumatic mitral stenosis (RMS) with atrial fibrillation (AF).Methods This study designed a pharmaceutical care pathway for RMS patients combined with AF according to "Clinical Pathway of Rheumatic Mitral Stenosis (Medicine) (2010 Edition)" and divided 200 patients randomly into groups PC(n=102)，control(n=98)，after exclusion of those who did not meet standards，the groups PC,control,60 in each.They choiced form Linyi People′s Hospital from January 2012 to January 2014.PC group were given pharmacist-leading-process PC based on conventional clinical pathway management,drug choice optimized.The observational indicators were control rates of anticoagulant therapy〔International Normalized Ratio (INR) compliance rate〕,incidences of adverse events,hospital stay,drug costs,total hospital costs,medicine proportion.Results No significant difference was noted in INR compliance rate between 2 groups during hospitalization〔32.1%(44/137) vs.21.7%(28/129);χ2=3.648，P=0.056〕,before discharge〔41.7%(25/60) vs.26.7%(16/60);χ2=3.001，P=0.083〕.The incidence of INR<1.6 or INR>3.0 was lower in PC group than control group〔39.4%(54/137) vs.63.6%(82/129);χ2=15.507，P<0.001〕.For the patients who had INR below the standards in first monitoring at admission,INR compliance rate was higher in PC group than in control group before discharge〔38.1%(16/42) vs. 13.3%(6/45);χ2=7.050，P=0.008〕.There was no significant difference incidence of adverse events between 2 groups (P>0.05),there was no difference in hospital stay,drug costs,total hospital costs,medicine proportion(P>0.05).Conclusion PC pathway for RMS patients combined with AF can improve remarkably the control rate of anticoagulant therapy and be safe.

Pharmaceutical services；Rheumatic heart disease；Mitral valve stenosis;Auricular fibrillation;Critical pathways

山東省藥學(xué)會(huì)臨床藥學(xué)奧賽康中青年科研資助項(xiàng)目(Sdpa-ask—2011-06-3)

276003山東省臨沂市，山東大學(xué)附屬臨沂市人民醫(yī)院藥學(xué)部(李崢嶸，王凌，李俊生)，心內(nèi)科(石增成)

李俊生，276003山東省臨沂市，山東大學(xué)附屬臨沂市人民醫(yī)院藥學(xué)部；E-mail：ljsh0214@163.com

R 472 R 95

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.11.022

2014-11-20；

2015-01-10)