成人開顱手術(shù)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)因素研究

宋文靜，管曉萍，李 蓉，張利巖

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成人開顱手術(shù)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)因素研究

宋文靜，管曉萍，李 蓉，張利巖

目的 探討成人開顱手術(shù)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)因素，為臨床護(hù)理工作者科學(xué)篩選手術(shù)壓瘡的高危人群，制定預(yù)防手術(shù)壓瘡的有效措施提供依據(jù)。方法 選取2014-03-10至2014-05-10在北京武警總醫(yī)院神經(jīng)科學(xué)研究所住院并接受開顱手術(shù)的成人患者124例。采用臨床病例資料回顧性分析的方法，收集研究對(duì)象的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、糖尿病史、術(shù)前血紅蛋白水平、術(shù)前意識(shí)狀況及肢體活動(dòng)力、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中體位、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)身體狀況分級(jí)、術(shù)中皮膚護(hù)理措施、是否急診手術(shù)、術(shù)后皮膚狀況等資料。根據(jù)患者出手術(shù)室時(shí)皮膚是否出現(xiàn)壓紅或壓瘡分為壓瘡組和對(duì)照組，對(duì)兩組上述指標(biāo)進(jìn)行單因素及多因素Logistic回歸分析，得出手術(shù)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)因素。結(jié)果 壓瘡組56例，對(duì)照組68例。兩組患者年齡、體質(zhì)指數(shù)、術(shù)前血紅蛋白、性別、術(shù)中體位比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組手術(shù)時(shí)間、糖尿病史、意識(shí)狀況、肢體活動(dòng)力、ASA分級(jí)、術(shù)中皮膚護(hù)理措施和急診手術(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間≥4.0 h、有糖尿病史是成人開顱手術(shù)壓瘡的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。結(jié)論 臨床護(hù)理工作中應(yīng)注重科學(xué)篩選手術(shù)壓瘡的高危人群，手術(shù)時(shí)間≥4.0 h、有糖尿病史是成人開顱手術(shù)壓瘡的危險(xiǎn)因素，應(yīng)采取針對(duì)性干預(yù)措施，預(yù)防為主，防治結(jié)合，以提高手術(shù)壓瘡防控的護(hù)理質(zhì)量。

成人患者；開顱手術(shù)；手術(shù)壓瘡；皮膚護(hù)理

宋文靜，管曉萍，李蓉，等.成人開顱手術(shù)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)因素研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(11)：1270-1273，1279.[www.chinagp.net]

Song WJ，Guan XP，Li R，et al.Risk factors for pressure ulcers in adult patients undergoing craniotomy[J].Chinese General Practice，2015，18(11)：1270-1273，1279.

醫(yī)護(hù)人員曾普遍認(rèn)為壓瘡僅僅是病房的護(hù)理問題，但隨著認(rèn)識(shí)的不斷深入，有研究報(bào)道手術(shù)也是壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一[1]。手術(shù)壓瘡已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)外護(hù)理研究的熱點(diǎn)之一，越來越多的醫(yī)護(hù)人員開始關(guān)注手術(shù)壓瘡[2-9]。有研究顯示，23%的院內(nèi)壓瘡發(fā)生與手術(shù)有關(guān)[10]，手術(shù)壓瘡發(fā)生率為3.5%～29.5%[11]，其中，骨科、神經(jīng)外科的術(shù)中壓瘡發(fā)生率更高[12]。開顱手術(shù)患者由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中0.9%氯化鈉溶液持續(xù)沖洗、開顱時(shí)氣鉆、電鉆的震動(dòng)等原因成為手術(shù)壓瘡的高危人群[13-14]，然而，筆者通過對(duì)SinoMed、萬方、CNKI進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)對(duì)開顱手術(shù)壓瘡的研究較少，多為根據(jù)臨床觀察、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)而制定預(yù)防措施的主觀分析類文章，缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)及方法，所得結(jié)論差別較大。本研究針對(duì)開顱手術(shù)患者這一特殊人群，系統(tǒng)收集并分析124例患者臨床資料，對(duì)壓瘡高危人群風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素及多因素分析，以期為臨床護(hù)理工作者科學(xué)篩選手術(shù)壓瘡的高危人群，針對(duì)高危人群及其風(fēng)險(xiǎn)因素采取針對(duì)性干預(yù)措施，提高壓瘡防控護(hù)理質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 確定樣本量 本研究采用多因素Logistic回歸分析，共探討12個(gè)影響因素，多因素分析中一般認(rèn)為樣本例數(shù)是影響因素的5～10倍[15]，所以估計(jì)最大樣本量：12×10=120例。根據(jù)以往月手術(shù)量及考慮到在樣本收集過程中會(huì)有部分樣本剔除，適當(dāng)擴(kuò)大樣本量。

1.2 研究對(duì)象 選取2014-03-10至2014-05-10在北京武警總醫(yī)院神經(jīng)科學(xué)研究所住院并接受開顱手術(shù)的成人患者130例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18周歲；(2)采取開顱手術(shù)，手術(shù)順利；(3)術(shù)前皮膚完好無壓紅；(4)病例資料均已歸檔，數(shù)據(jù)資料可查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前存在皮膚壓紅、破損等情況；(2)記錄存有爭(zhēng)議或未記錄術(shù)后皮膚狀況的病例資料。

1.3 方法 采用臨床病例資料回顧性分析的方法，收集研究對(duì)象的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、糖尿病史、術(shù)前血紅蛋白水平、術(shù)前意識(shí)狀況及肢體活動(dòng)力、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中體位、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)身體狀況分級(jí)、術(shù)中皮膚護(hù)理措施、是否急診手術(shù)、術(shù)后皮膚狀況等資料。根據(jù)患者出手術(shù)室時(shí)皮膚是否出現(xiàn)壓紅或壓瘡分為壓瘡組和對(duì)照組。數(shù)據(jù)以病歷及原始化驗(yàn)單為準(zhǔn)，逐項(xiàng)調(diào)查并記錄。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共入選130例研究對(duì)象，其中6例數(shù)據(jù)有缺失，最終共納入124例。其中男68例(54.8%)，女56例(45.2%)；年齡18～77歲，平均(45.4±14.3)歲。根據(jù)分組標(biāo)準(zhǔn)，其中壓瘡組56例，對(duì)照組68例。壓瘡組術(shù)后皮膚異常情況見表1。

表1 壓瘡組患者術(shù)后皮膚異常情況表現(xiàn)(n=56)

2.2 單因素分析 兩組患者年齡、體質(zhì)指數(shù)、術(shù)前血紅蛋白、性別、術(shù)中體位比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組手術(shù)時(shí)間、糖尿病史、意識(shí)狀況、肢體活動(dòng)力、ASA分級(jí)、術(shù)中皮膚護(hù)理措施和急診手術(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2、3)。

表2 兩組患者觀察指標(biāo)比較

注：*為Z值

2.3 多因素分析 將是否出現(xiàn)手術(shù)壓瘡作為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量(見表4)建立二分類Logistic回歸模型。選用Enter檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間≥4.0 h、有糖尿病史是成人開顱手術(shù)壓瘡的危險(xiǎn)因素(P<0.05，見表5)。模型系數(shù)綜合檢驗(yàn)結(jié)果P<0.001，說明回歸模型有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 兩組患者觀察指標(biāo)比較〔n(%)〕

注：ASA=美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)

表4 成人開顱手術(shù)壓瘡影響因素的賦值表

Table 4 Assignment table of influencing variables for pressure ulcers in adult patients undergoing craniotomy

變量因素 賦值 Y手術(shù)壓瘡是=1,否=0X1手術(shù)時(shí)間(h)≥4.0=1,<4.0=0X2糖尿病史有=1,無=0X3意識(shí)狀況異常=1,正常=0X4肢體活動(dòng)力異常=1,正常=0X5ASA分級(jí)Ⅲ級(jí)及以上=1,Ⅲ級(jí)以下=0X6術(shù)中皮膚護(hù)理措施(項(xiàng))≤1=1,≥2=0X7急診手術(shù)是=1,否=0

表5 成人開顱手術(shù)壓瘡影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table 5 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for pressure ulcers in patients undergoing craniotomy

影響因素回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤Waldχ2值P值OR值95%CI常量-2.4080.7689.8210.0020.090-手術(shù)時(shí)間≥4.0h0.3650.1357.2590.0071.440(1.105,1.878)糖尿病史1.5160.6176.0260.0144.552(1.357,15.269)

注：-為無此數(shù)據(jù)

3 討論

3.1 開顱手術(shù)患者術(shù)后壓瘡患者皮膚異常發(fā)生情況 本研究結(jié)果顯示，124例研究樣本中，壓瘡組56例，占45.2%，對(duì)照組68例，占54.8%；壓瘡組術(shù)后皮膚異常的臨床表現(xiàn)分為三級(jí)：出現(xiàn)壓紅、壓之褪色的有29例，占51.8%；Ⅰ期壓瘡15例，占26.8%；Ⅱ期壓瘡12例，占21.4%。說明皮膚異常的情況以壓紅和Ⅰ期壓瘡為主要表現(xiàn)，但如果對(duì)這類患者護(hù)理不當(dāng)，會(huì)迅速發(fā)展為更為嚴(yán)重的壓瘡[16]，因此科學(xué)篩選此類人群并加強(qiáng)護(hù)理，在圍術(shù)期給予針對(duì)性的壓瘡防治措施對(duì)減少手術(shù)壓瘡發(fā)生，促進(jìn)手術(shù)壓瘡愈合極為關(guān)鍵。

皮膚異常情況的發(fā)生部位以骶尾部居多，56例高?；颊咧?，采取平臥位45例，側(cè)臥位11例。骶尾部與足跟部是平臥位手術(shù)時(shí)發(fā)生壓瘡最多的部位，主要因?yàn)槠脚P位時(shí)骶尾部及足跟部承受身體的重力，并且受壓面積小，皮下組織薄弱。因此，對(duì)于平臥位手術(shù)患者，需重點(diǎn)保護(hù)骶尾部及足跟部。腋下、髖部、外踝等其他部位16例，大多發(fā)生于側(cè)臥位的手術(shù)體位，由此可見術(shù)中壓瘡發(fā)生的部位與手術(shù)體位密切相關(guān)。側(cè)臥位時(shí)身體與床面接觸面積減少，使單位面積上的壓力增加，容易發(fā)生壓瘡，與霍春穎[16]研究結(jié)果一致。

3.2 開顱手術(shù)患者手術(shù)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素分析 單因素分析是在未控制混雜因素的情況下，分析單個(gè)因素在壓瘡組和正常組之間是否存在顯著性差異。而多因素Logistic回歸分析是控制了其他因素的前提下分析單個(gè)因素的影響作用。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間、糖尿病史、意識(shí)狀況、肢體活動(dòng)力、ASA分級(jí)、術(shù)中皮膚護(hù)理措施、急診手術(shù)這7個(gè)變量在兩組間存在顯著性差異，說明手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)、有糖尿病史、意識(shí)和肢體活動(dòng)障礙、ASA Ⅲ級(jí)及以上、術(shù)中皮膚護(hù)理措施≤1項(xiàng)、急診手術(shù)的開顱手術(shù)患者是手術(shù)壓瘡的高危人群，更容易出現(xiàn)皮膚壓紅或壓瘡，這也提示在臨床護(hù)理評(píng)估過程中，應(yīng)更加注重這7方面內(nèi)容的綜合評(píng)估。

經(jīng)Logistic回歸分析后，最終進(jìn)入回歸方程的是“手術(shù)時(shí)間≥4.0 h”和“糖尿病史”兩項(xiàng)。說明“手術(shù)時(shí)間≥4.0 h”和“糖尿病史”是成人開顱手術(shù)患者皮膚出現(xiàn)壓紅或壓瘡的獨(dú)立影響因素。

開顱手術(shù)因部位特殊、手術(shù)精細(xì)所需時(shí)間較長(zhǎng)[17-18]，術(shù)中患者的體位不能改變，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，受壓組織處于低灌注或缺血狀態(tài)的時(shí)間越長(zhǎng)。有研究表明，手術(shù)時(shí)間>2.5 h是壓瘡的危險(xiǎn)指數(shù)，如果手術(shù)時(shí)間超過4.0 h，即使患者體質(zhì)很好也有組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)，每延長(zhǎng)30 min會(huì)使壓瘡危險(xiǎn)性增加約33%[3，19]。因此應(yīng)對(duì)手術(shù)時(shí)間≥4.0 h的患者加強(qiáng)圍術(shù)期手術(shù)壓瘡的預(yù)防及護(hù)理。

高血糖不僅使重要臟器損害及發(fā)生代謝紊亂，產(chǎn)生微血管病變，而且會(huì)影響患者的自身免疫，降低線粒體功能，破壞干細(xì)胞微細(xì)結(jié)構(gòu)，從而影響細(xì)胞的功能，當(dāng)組織受到持續(xù)壓力時(shí)，細(xì)胞的抗損傷能力降低，容易發(fā)生損傷[20]。糖尿病患者血糖升高，加之顱腦損傷會(huì)進(jìn)一步誘發(fā)應(yīng)激性高血糖[21-22]。因此對(duì)這類人群的手術(shù)壓瘡防護(hù)不能忽視。糖尿病患者一旦發(fā)生皮膚或組織損傷，傷口愈合極為困難，圍術(shù)期護(hù)理評(píng)估時(shí)應(yīng)特別注意，合并糖尿病的開顱手術(shù)患者是手術(shù)壓瘡的高危人群，需加強(qiáng)預(yù)防及護(hù)理工作，減少壓瘡的發(fā)生。

本研究結(jié)果中年齡未成為危險(xiǎn)因素，究其原因可能是因?yàn)殚_顱手術(shù)創(chuàng)傷性較大，選擇手術(shù)的老年患者相對(duì)較少。然而，老年患者皮膚及組織的屏障功能減低，彈性降低，容易發(fā)生壓瘡，因此筆者認(rèn)為對(duì)于開顱手術(shù)的老年患者，臨床上應(yīng)重視手術(shù)壓瘡的防護(hù)工作。

3.3 科學(xué)篩選手術(shù)壓瘡的高危人群及其風(fēng)險(xiǎn)因素的臨床意義 有學(xué)者一致認(rèn)為，壓瘡評(píng)估是預(yù)防壓瘡最關(guān)鍵的一步[23-24]，了解壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素，積極有效的預(yù)防是防治壓瘡發(fā)生的唯一途徑[25]。但目前國(guó)內(nèi)外均缺少針對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估的工具，對(duì)于手術(shù)壓瘡預(yù)防的規(guī)范性及有效性的管理方法迄今未有突破性進(jìn)展。筆者在臨床護(hù)理工作中發(fā)現(xiàn)，雖然應(yīng)用了多種預(yù)防措施，但開顱手術(shù)患者手術(shù)壓瘡仍頻見發(fā)生。對(duì)高危人群風(fēng)險(xiǎn)因素的研究及認(rèn)識(shí)的相對(duì)不足，是影響壓瘡預(yù)防及治療的重要原因之一[26]。并且，普遍應(yīng)用預(yù)防措施來降低手術(shù)壓瘡的發(fā)生會(huì)造成醫(yī)療資源的極大浪費(fèi)，降低護(hù)理工作的效率[16]。因此，識(shí)別開顱手術(shù)患者手術(shù)壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì)指導(dǎo)臨床護(hù)理人員預(yù)防手術(shù)壓瘡具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

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由于科研技術(shù)及條件所限，本研究主要針對(duì)臨床護(hù)理工作者護(hù)理評(píng)估過程中易于觀測(cè)和采集到的指標(biāo)進(jìn)行分析，對(duì)壓瘡的形成因素如：壓力、剪切力、摩擦力等力學(xué)因素未做測(cè)量及研究，存在一定的局限性。且本研究屬于回顧性研究，數(shù)據(jù)均通過查閱病例資料所得，在條件允許的情況下擴(kuò)大樣本量，前瞻性地跟蹤并收集資料，所得結(jié)果會(huì)更加科學(xué)有效。

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(本文編輯：賈萌萌)

Risk Factors for Pressure Ulcers in Adult Patients Undergoing Craniotomy

SONGWen-jing，GUANXiao-ping，LIRong，etal.

LiaoningMedicalUniversity，Jinzhou121001，China

Objective To investigate the risk factors for pressure ulcers in adult patients undergoing craniotomy and to provide a reference for effective precaution.Methods This study enrolled 124 adult patients who were admitted into Neuroscience Institute of General Hospital of Armed Police Force and received craniotomy from March 10 to May 10 in 2014.The clinical data of the 124 patients were retrospectively analyzed，including age，gender，BMI，diabetes history，preoperative hemoglobin level，preoperative consciousness and body mobility，length of operation，intraoperative decubitus，grading of physical state by standard of ASA，intraoperative skin care,being emergency operation or not and postoperative skin status.This study allocated patients into PU group and control group based on whether pressed red or pressure ulcers appear when craniotomy finished.Univariate and multivariate Logistic regression analyses were conducted to compare the indicators mentioned above between the two groups to find out the risk factors.Results PU group had 56 patients，and control group 68 patients.Age，BMI，preoperative hemoglobin level，gender，intraoperative decubitus were not significantly different between the two groups(P>0.05)；length of operation，diabetes history，consciousness，body mobility，ASA grading，skin care，and being emergency operation or not were significantly different between the two groups(P<0.05).The multivariate Logistic regression analysis showed that operation length≥4.0 h and diabetes history were risk factors(P<0.05).Conclusion Patients with operation length ≥4.0 h and diabetes history are at high risk of pressure ulcers due to craniotomy.In clinical nursing，these patients should be identified and receive precaution in order to curb pressure ulcers from happening.

Adult patients；Craniotomy；Operation pressure ulcers；Skin care

121001 遼寧省錦州市，遼寧醫(yī)學(xué)院(宋文靜)；北京武警總醫(yī)院(管曉萍，李蓉，張利巖)

張利巖，100039 北京市，北京武警總醫(yī)院；E-mail：zhangliyan757@sina.com

R 619

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.11.010

2014-06-12；

2015-02-12)