遠程血壓監(jiān)控結(jié)合被動干預在原發(fā)性高血壓病血壓控制中的應用

丁 蕓，戚德清

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遠程血壓監(jiān)控結(jié)合被動干預在原發(fā)性高血壓病血壓控制中的應用

丁 蕓，戚德清

目的 探討遠程血壓監(jiān)控結(jié)合被動干預在原發(fā)性高血壓病控制中的作用。方法 選取2010年12月—2011年6月在貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院治療的原發(fā)性高血壓病患者，將符合條件的360例患者納入本次隨訪研究，按照隨機數(shù)字表法分為干預組(實施遠程血壓監(jiān)控結(jié)合被動干預)和對照組(常規(guī)治療)，分別于研究開始及研究的6、12、24個月時進行隨訪。隨訪時測定身高、體質(zhì)量、血壓、空腹血糖、左心室射血分數(shù)(LVEF)及血脂，記錄患者的用藥處方及不良反應、靶器官損害、終點事件和因高血壓以及相關疾病住院情況。結(jié)果 在不同隨訪時間點，兩組組間體質(zhì)指數(shù)、收縮壓、舒張壓、脈壓、LVEF、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。干預組血壓達標率高于對照組(90.4%和70.8%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。干預組3級高血壓、聯(lián)合用藥≥3種、不良反應、靶器官損害、終點事件和住院發(fā)生率均低于對照組(3.0%、11.4%、19.2%、7.2%、3.6%、18.6%，12.3%、23.4%、46.1%、16.9%、9.1%、38.3%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 遠程監(jiān)控結(jié)合被動干預，能顯著提高血壓的控制率，降低臨床終點事件的發(fā)生率和靶器官損害，有推廣價值。

高血壓；血壓監(jiān)測儀；早期醫(yī)療干預；治療結(jié)果

丁蕓，戚德清.遠程血壓監(jiān)控結(jié)合被動干預在原發(fā)性高血壓病血壓控制中的應用[J].中國全科醫(yī)學，2015，18(11)：1250-1254.[www.chinagp.net]

Ding Y,Qi DQ.Application of remote monitoring and passive intervention in the regulation of blood pressure for patients with essential hypertension[J].Chinese General Practice，2015，18(11)：1250-1254.

1 資料與方法

1.1 納入標準和排除標準 納入標準：(1)符合《2010年中國高血壓防治指南》(下稱《指南》)[1]原發(fā)性高血壓病診斷標準：血壓≥140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；(2)年齡35～85歲。排除標準：(1)血壓≥200/110 mm Hg者；(2)體位性高血壓(患者站立后收縮壓升高≥20 mm Hg)者；(3)繼發(fā)性高血壓者；(4)服用控制血壓藥物≥3種者；(5)已有靶器官損害者；(6)合并腫瘤等終末疾病者；(7)癡呆和認知障礙者；(8)糖尿病、腎病和肝功能障礙者；(9)有嚴重的瓣膜性心臟病、心肌病、6個月內(nèi)發(fā)生不穩(wěn)定型心絞痛或冠狀動脈旁路移植術后者；(10)文化程度低于初中水平者；(11)配偶已納入研究者。

1.2 臨床資料 選取2010年12月—2011年6月在貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院就診的原發(fā)性高血壓病患者，對符合納入標準的患者發(fā)放本次研究說明以及邀請函，共發(fā)放1 500份，收到回函427份。對寄發(fā)回函者逐一核實，排除不符合條件者后共360例患者納入本次研究。按照隨機數(shù)字表法對患者分別進行遠程監(jiān)控結(jié)合被動干預(干預組)和常規(guī)醫(yī)護控制(對照組)，其中干預組180例，完成隨訪167例，失訪13例(外出務工7例，不能規(guī)范使用血壓遠程監(jiān)控系統(tǒng)4例，中途退出2例)；對照組180例，完成隨訪154例，失訪26例(外出務工13例，不能良好執(zhí)行醫(yī)囑7例，中途退出6例)。

1.3 方法

1.3.1 研究方法

1.3.1.1 干預組 在研究開始和12個月時對干預組患者及其所指定的醫(yī)師進行2次專業(yè)培訓，培訓結(jié)束后進行現(xiàn)場考核，確保培訓效果。培訓內(nèi)容包括：(1)血壓測量的方法，要求患者坐位安靜休息5 min后測量上臂血壓，使用氣囊長22～26 cm、寬12 cm的標準規(guī)格袖帶，坐位時上臂應置于心臟水平；(2)家庭上臂式全自動電子血壓計的選擇與定期測試校驗；(3)不同類型患者的血壓治療目標：老年患者降壓目標為< 150/90 mm Hg，如能耐受可進一步降低；嚴重冠狀動脈狹窄或者高齡患者應根據(jù)個人耐受性謹慎逐步降壓，舒張壓一般不宜<60 mm Hg，并關注脈壓的變化；其他一般患者在耐受的情況下，逐步降至140/90 mm Hg以下；(4)應用降壓藥物應遵循的原則：小劑量開始、優(yōu)先選擇長效制劑、聯(lián)合用藥及個體化用藥；(5)常用降壓藥物的特點，如降壓藥物分為鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、利尿劑、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑，藥物的用法、劑量、主要不良反應、用藥注意事項等；(6)非藥物治療措施以及具體實施辦法，調(diào)整不良生活方式，定時飲食、控制攝入量，減少鈉鹽攝入、增加鉀鹽攝入，控制體質(zhì)量，控制血脂，戒煙、不過量飲酒，減輕精神壓力保持心理平衡，體育運動3～5次/周、20～60 min/次、運動后自我感覺良好為宜，按時服藥等；(7)血壓遠程監(jiān)控系統(tǒng)的使用。

患者在家中通過遠程監(jiān)護系統(tǒng)進行每周2次非同日早晨相對固定時間的血壓測量，出現(xiàn)不適或者自己認為必要時隨時進行血壓測量，并把實時讀數(shù)傳輸給研究人員，研究人員在患者居住地附近指定1名醫(yī)師負責信息的收集和一般性輔導,在出現(xiàn)緊急情況時采取相應措施，防止發(fā)生意外。當患者收縮壓≥179 mm Hg或≤100 mm Hg和/或舒張壓≥109 mm Hg或≤60 mm Hg時立即電話咨詢研究人員，研究人員及時提出建議并記錄信息。測量血壓時要求患者先坐位安靜休息5 min，一般測量3次，最多不超過6次，每次間隔不少于1 min，取第2、3次讀數(shù)的均值作為結(jié)果記錄。這些醫(yī)師不對所負責患者進行用藥指導。

干預組患者事先征求研究人員意見調(diào)整生活方式以及選擇降壓藥物,藥物調(diào)整以8周為周期,如本周期內(nèi)沒有達到血壓控制目標或者降壓藥物≥3種時,研究人員應對治療方案進行干預,必要時對患者進行檢查，并給出合理的建議。

1.3.1.2 對照組 對照組患者根據(jù)以往就醫(yī)習慣，自主選擇可信賴的醫(yī)療機構就診,并接受適當治療。每星期任意2日上午接受血壓測量。

式中：H(k)為信道沖激響應h(n)在第k個子載波上的頻率響應，Z(k)為高斯白噪聲z(n)的傅里葉變換。因此，可以得到頻域響應的估計結(jié)果，即：

1.3.2 隨訪指標 于研究開始及研究的6、12、24個月時對患者進行家庭隨訪。隨訪時測定身高、體質(zhì)量、血壓、空腹血糖(FBG)和左心室射血分數(shù)(LVEF)，采血帶回實驗室測定血脂，準確記錄患者的用藥處方及不良反應、靶器官損害、終點事件和因高血壓以及相關疾病住院情況。

1.4 判斷標準 血壓控制目標：根據(jù)《指南》[1]要求，一般高血壓患者血壓的控制目標為140/90 mm Hg，家庭血壓值低于診室血壓值5 mm Hg,因此本研究血壓控制目標為135/85 mm Hg。

不良反應判斷標準：在使用正常劑量降壓藥物下出現(xiàn)而停藥后能夠消失的癥狀和體征。

靶器官損害判斷標準：(1)左心室肥厚以及LVEF降低，通過心臟彩色多普勒超聲儀測量[3]；(2)外周血管損傷，頸動脈超聲內(nèi)膜中層厚度≥0.9 mm或動脈粥樣斑塊、頸-股動脈脈搏波傳導速度(PWV)≥12 m/s；(3)腎功能損傷，腎小球濾過率降低或血肌酐輕度升高、24 h尿微量清蛋白升高等。

終點事件定義及診斷標準：臨床終點事件指致死性和非致死性心腦血管事件，包括心力衰竭、急性心肌梗死、猝死、腦出血及腦梗死。心力衰竭根據(jù)紐約心臟協(xié)會心功能分級進行診斷；急性心肌梗死和猝死依據(jù)2007年美國心臟協(xié)會提出的標準進行診斷；腦出血和腦梗死根據(jù)臨床癥狀、體征和顱腦CT/MRI進行診斷[4]。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 兩組性別、年齡、病程、文化程度、高血壓分級比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

2.2 隨訪指標比較 在不同隨訪時間點，兩組組間體質(zhì)指數(shù)(BMI)、收縮壓、舒張壓、脈壓、LVEF、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組FBG比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2)。隨訪結(jié)束時，干預組血壓達標率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；干預組3級血壓、聯(lián)合用藥≥3種、不良反應、靶器官損害、終點事件和住院發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

3 討論

保持良好的生活質(zhì)量，積極控制高血壓可預防并發(fā)癥的發(fā)生，有利于減少醫(yī)療費用支出[5]。盡管近年來提出了許多生活方式和藥物干預的措施，但國內(nèi)眾多研究發(fā)現(xiàn)，實現(xiàn)《指南》[1]要求的血壓達標目標仍然存在較大困難。當前，我國高血壓防治狀況不盡理想,醫(yī)師的治療和管理不規(guī)范,血壓控制效果較差。絕大部分高血壓患者任意選擇醫(yī)療機構,沒有明確治療目標,缺乏健康的生活方式，對控制血壓信心不足，是導致高血壓控制率較低的主要原因。

通常用來衡量高血壓防治效果的指標主要是高血壓相關知識的知曉率、臨床治療率和控制率[6]。劉莉等[7]研究顯示，家庭血壓遠程監(jiān)控結(jié)合行為指導可有效改善高血壓控制情況,而單純遠程監(jiān)控對血壓無影響。本研究同樣顯示，遠程血壓監(jiān)控結(jié)合被動干預，能夠有效地提高高血壓達標率，降低臨床終點事件的發(fā)生,減少靶器官損害。

遠程監(jiān)控可以使醫(yī)師第一時間得到患者血壓值，便于緊急情況時能夠得到及時診治，有效避免臨床惡性事件的發(fā)生；當需要調(diào)整藥物或生活行為時，能夠及時給予提醒，提高了用藥的科學性和合理性，降低了藥物不良反應發(fā)生率。

研究表明，糾正不良的行為生活方式能保持血壓的正常和穩(wěn)定，減少并發(fā)癥的發(fā)生[8]。干預組患者通過2次規(guī)范的培訓以及平時與研究人員不間斷的溝通，有醫(yī)師關注其每一次血壓情況，有利于充分發(fā)揮患者主觀能動性，更加自信，增強了治療的依從性，主動戒煙酒、控制和改善不良情緒、合理膳食、適量鹽攝入和適量運動、按時服藥?；颊咴陔S訪結(jié)束時BMI、血脂令人滿意，不僅有利于目前控制好血壓，養(yǎng)成良好的習慣，更有益于終生。

表1 兩組一般資料比較

注：*為t值

表2 兩組隨訪指標比較

注：BMI=體質(zhì)指數(shù)，F(xiàn)BG=空腹血糖，LVEF=左心室射血分數(shù)，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇

表3 兩組隨訪指標比較〔n(%)〕

血壓增高誘發(fā)心臟重構導致左心室肥厚，不僅心肌細胞體積增大，同時會發(fā)生纖維組織增生、心肌間質(zhì)細胞的增殖，心肌收縮力和順應性下降、氧耗增加，最終LVEF發(fā)生改變[9]。血壓達目標值，將減少對心肌的損害，保障心臟有效射血。

在原發(fā)性高血壓病的治療過程中，脈壓是致心腦腎受損害的獨立危險因素,脈壓增大不僅是高血壓動脈硬化的結(jié)果，同時也促進血管硬化及靶器官損害[10]。因此，本研究特別在培訓時強調(diào)有關脈壓的知識和要求，結(jié)果顯示干預組脈壓逐漸降低，對于顯著減少靶器官損害以及臨床終點事件的發(fā)生,有重要臨床意義。

對原發(fā)性高血壓病患者實行遠程監(jiān)控結(jié)合被動干預，可以有效阻斷患者慣有的醫(yī)療思維,改良其醫(yī)療行為；通過醫(yī)師的指導和多途徑的教育培訓，強化患者的自我調(diào)控意識，能顯著提高血壓達標率[11-12]。本研究方案對于降低高血壓患者臨床終點事件的發(fā)生和靶器官損害，提高患者的生活質(zhì)量具有較大的現(xiàn)實意義，值得進一步推廣應用。

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(本文編輯：吳立波)

Application of Remote Monitoring and Passive Intervention in the Regulation of Blood Pressure for Patients With Essential Hypertension

DINGYun,QIDe-qing.

DepartmentofGeriatrics,HangzhouGeriatricHospital,Hangzhou310022,China

Objective To explore the effect of remote blood pressure monitoring combined with passive intervention on blood pressure control.Methods Clinic or hospitalized patients with essential hypertension in the Affiliated Hospital of Guiyang Medical College from December 2010 to June 2011 were selected and the 360 eligible patients were included in this follow-up study,which was divided into intervention group(implement remote blood pressure monitoring with passive intervention) and control group(conventional treatment) according to random number table.Follow-up was done at the beginning of study and at the end of 6,12 and 24 months respectively.Height,weight,blood pressure,blood biochemistry and left ventricular ejection fraction(LVEF) were measured.Meanwhile,prescriptions and adverse reactions of patients,clinical endpoints,target organ damage as well as the number of hospitalizations due to hypertension and related diseases were recorded.Results At different follow-up times,the differences were significant in body mass index,systolic pressure,diastolic pressure,pulse pressure,LVEF，total cholesterol(TC),triglyceride(TG),high density lipoprotein cholesterol(HDL-C) and low density lipoprotein cholesterol(LDL-C) between the two groups(P<0.05).In the end,90.4% of the patients in intervention group reached target blood pressure,which was higher than that in control group(70.8%)with statistical significance(P<0.05).The incidences of blood pressure up to three,the combination of three or more,adverse reactions,target organ damage,endpoint events and the number of hospitalization in intervention group were all lower than those in control group(3.0%,11.4%,19.2%,7.2%,3.6%,18.6% vs. 12.3%,23.4%,46.1%,16.9%,9.1%,38.3%),all with significant difference(P<0.05).Conclusion Remote monitoring combined with passive intervention can significantly raise the rate of blood pressure control.Reducing the incidences of clinical endpoints and target organ damage has extension value.

Hypertension;Blood pressure monitors;Early medical intervention； Treatment outcome

貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院基金計劃(I-2012-33)

310022浙江省杭州市老年病醫(yī)院老年科(丁蕓)；貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院心內(nèi)科(戚德清)

戚德清，550004貴州省貴陽市，貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院心內(nèi)科；E-mail：cn6111@aliyun.com

R 544.11

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.11.006

2014-05-23；

2014-11-18)