不同斷臍時間對足月兒貧血及黃疸影響的系統(tǒng)評價

高廣云 郭艷 趙月嬌 胡雁

(復(fù)旦大學(xué)護理學(xué)院，上海 200032)

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不同斷臍時間對足月兒貧血及黃疸影響的系統(tǒng)評價

高廣云 郭艷 趙月嬌 胡雁

(復(fù)旦大學(xué)護理學(xué)院，上海 200032)

目的 系統(tǒng)評價不同斷臍時間對足月兒貧血及黃疸的影響。方法 運用計算機檢索The Cochrane Library、JBI、RANO、PubMed、EMbase、Medline 、CBM、Wanfang Data、CNKI、維普數(shù)據(jù)庫，查找關(guān)于不同斷臍時間對足月兒貧血及黃疸影響的相關(guān)研究文獻，檢索時限均從建庫至2015年2月14日。由2位評價員按納入與排除標準獨立篩選文獻、提取資料并評價質(zhì)量后，采用RevMan 5.1軟件進行Meta 分析。結(jié)果 7項研究結(jié)果表明：延遲臍帶結(jié)扎可以提高新生兒出生后3 d內(nèi)的紅細胞比容。3項研究表明：延遲斷臍可以提高新生兒出生后2 d內(nèi)的血紅蛋白水平。3項研究結(jié)果表明：延遲臍帶結(jié)扎不會顯著性增加新生兒的經(jīng)皮膽紅素水平。3項研究結(jié)果表明：延遲臍帶結(jié)扎不會增加新生兒紅細胞增多癥的發(fā)病率。結(jié)論 延遲臍帶結(jié)扎可以有效地預(yù)防新生兒貧血，并不會增加新生兒紅細胞增多癥和黃疸的發(fā)生率，是一種安全有效的方法。

延遲臍帶結(jié)扎； 新生兒貧血； 黃疸； 系統(tǒng)評價； Meta 分析

貧血是我國兒童的四大常見疾病之一，6個月內(nèi)和6～12個月新生兒期貧血率分別為29%和38.3%[1]。國內(nèi)有關(guān)延遲臍帶結(jié)扎方面的研究較少，缺乏嚴格意義上的RCT，并且研究人群較少，不具有代表性。有研究顯示，延遲臍帶結(jié)扎(Delayed cord clamping,DCC)可能會使病理性黃疸和紅細胞增多癥的發(fā)病率增加，對新生兒的健康產(chǎn)生不利影響[2]。本研究運用循證醫(yī)學(xué)基本原理和方法，對目前已發(fā)表的文獻中有關(guān)延遲斷臍對足月兒血紅蛋白、紅細胞比容、血清鐵、膽紅素水平等指標是否有影響進行分析，旨在探索合適的斷臍時間，以降低新生兒貧血的發(fā)生率，促進新生兒健康，為臨床實踐提供證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究類型 比較不同斷臍時間對足月兒貧血及黃疸影響的隨機對照試驗。文種限中、英文。

1.1.2 研究對象 順產(chǎn)或剖宮產(chǎn)的正常足月新生兒。排除母親貧血或患有其他妊娠期合并癥、多胎妊娠、新生兒宮內(nèi)窘迫或患有其他先天性疾病者。

1.1.3 干預(yù)措施 試驗組采用延遲斷臍法，對照組采用立即斷臍法。

1.1.4 結(jié)局指標 (1)血紅蛋白水平。(2)紅細胞比容。(3)血清鐵/鐵蛋白。(4)經(jīng)皮膽紅素。

1.2 文獻檢索策略 計算機檢索Cochrane圖書館、JBI圖書館、RANO中是否有相關(guān)的系統(tǒng)評價及 Meta分析；PubMed、EMbase、Medline 、CBM、Wanfang Data、CNKI、維普數(shù)據(jù)庫，查找關(guān)于不同斷臍時間對足月兒貧血及黃疸影響的研究文獻，檢索時限均從建庫至2015年2月14日，并對所獲文獻的文題、摘要、關(guān)鍵詞及主題詞進行分析，以進一步確定檢索關(guān)鍵詞；運用所有相關(guān)的主題詞和關(guān)鍵詞進行數(shù)據(jù)庫全面檢索，如摘要初步符合納入標準則進一步查找全文。此外，追溯納入文獻的參考文獻。英文檢索詞包括term neonate/new born/infant、delayed/late cord clamping 、early/immediate cord clamping、RCT；中文檢索詞包括足月兒/新生兒、延遲斷臍/臍帶結(jié)扎、立即斷臍臍帶結(jié)扎、隨機對照試驗。以PubMed為例，其具體檢索策略如下：

#1 delayed cord clamping

#2 late cord clamping

#3 #1 OR #2

#4 early cord clamping

#5 immediate cord clamping

#6 #4 OR #5

#7 #3 AND #6

#8 term neonate

#9 new born

#10 infant

#11 #8OR #9 OR #10

#12 #7 AND #11

1.3 文獻篩選及資料提取 由2位評價員獨立按納入與排除標準篩選文獻，并交叉核對：首先閱讀文題，如符合納入標準，則進一步閱讀摘要、全文，符合納入標準后納入。如遇分歧，則咨詢第三方協(xié)助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯(lián)系予以補充。

按照制訂的數(shù)據(jù)提取表提取資料，提取內(nèi)容主要包括：(1)納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、國籍及時間等。(2)研究設(shè)計類型及質(zhì)量評價的關(guān)鍵要素。(3)試驗組與對照組患者基本情況。(4)血紅蛋白、血細胞比容、血清鐵/鐵蛋白、經(jīng)皮膽紅素等。

1.4 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價 由2名評價員按照Cochrane協(xié)作組針對隨機對照試驗制訂的評估標準[3]進行。1.5 統(tǒng)計分析 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.1軟件進行數(shù)據(jù)處理。采用OR及其95%CI表示二分類變量，檢驗水準取α=0.05。采用χ2檢驗對各研究結(jié)果進行異質(zhì)性檢驗，當P≥0.10、I2≤50%時，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析；反之，則采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。納入研究結(jié)果若存在明顯臨床和統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性時，僅采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 初檢出相關(guān)文獻627篇，經(jīng)逐層篩選后，最終納入9個RCT[4-12]，共1 978例患者。文獻篩選過程，見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征與質(zhì)量評價 見表1和表2。

表1 納入研究的一般特征

*注：①出生2 d內(nèi)血紅蛋白含量；②出生后4月血紅蛋白含量；③出生3 d內(nèi)紅細胞比容；④出生4個月紅細胞比容；⑤血清鐵蛋白；⑥經(jīng)皮膽紅素；⑦紅細胞增多癥；⑧血清鐵。

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 不同斷臍時間對新生兒出生后3 d紅細胞比容的影響 共納入了7項研究[4，8，10](1 241例研究對象)，各研究之間不存在異質(zhì)性(P=0.32,I2=14%)，故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：延遲斷臍能夠顯著性增加新生兒出生后3 d內(nèi)的紅細胞比容，合并效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義[Md=3.39,95%CI(2.77,4.01),P<0.00001],見圖2。

圖2 不同斷臍時間對新生兒出生后3 d紅細胞比容的影響

2.3.2 不同斷臍時間對新生兒出生后4個月紅細胞比容的影響 關(guān)于不同斷臍時間對新生兒出生后4個月血細胞比容的影響中，納入了3項研究[4，8，10](661例研究對象)，各研究之間不存在異質(zhì)性(P=0.19，,I2=39%)故采用固定效應(yīng)模型。Mate分析結(jié)果顯示：不同斷臍時間對新生兒出生后4個月內(nèi)紅細胞比容無顯著性影響，合并效應(yīng)無統(tǒng)計學(xué)意義[Md=0.20,95%CI(-0.15,0.56),P=0.27]，見圖3。

圖3 不同斷臍時間對新生兒出生后4個月紅細胞比容的影響

2.3.3 不同斷臍時間對新生兒出生后2 d內(nèi)血紅蛋白含量影響 本次研究所納入的9項研究中，有3項[5,8,9](558例研究對象)對延遲斷臍與立即斷臍對新生兒出生后2 d內(nèi)的血紅蛋白含量進行了比較，研究之間存在異質(zhì)性(P=0.03，I2=72)，選用隨機效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示：延遲斷臍組新生兒出生后2 d內(nèi)血紅蛋白含量顯著高于立即斷臍組[Md=19.74,95%CI(11.26,28.23),P<0.00001]，見圖4。

圖4 不同斷臍時間對新生兒出生后2 d內(nèi)血紅蛋白含量的影響

2.3.4 不同斷臍時間對新生兒4個月血紅蛋白含量的影響 共納入了4項研究[4，8-10](752例研究對象)，各個研究之間不存在異質(zhì)性(P=0.12，I2=0.49)，故選用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示：不同斷臍時間對新生兒出生后4個月的血紅蛋白含量無影響，合并效應(yīng)無統(tǒng)計學(xué)意義[MD=0.95,95%CI(-0.24,2.14)，P=0.12]，見圖5。

圖5 不同斷臍時間對新生兒4個月血紅蛋白含量的影響

2.3.5 延遲斷臍對新生兒經(jīng)皮膽紅素的影響 在不同斷臍時間對新生兒經(jīng)皮膽紅素的影響中納入了3項研究[11-13](617例研究對象)，各研究之間不存在異質(zhì)性(P=0.67，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型。Mata分析結(jié)果顯示：延遲斷臍組新生兒經(jīng)皮膽紅素值輕度升高，但無顯著性差異。合并效應(yīng)無統(tǒng)計學(xué)意義[Md=0.36,95%CI(-0.02,0.74),P=0.06]，見圖6。

圖6 延遲斷臍對新生兒經(jīng)皮膽紅素的影響

2.3.6 延遲斷臍對新生兒紅細胞增多癥發(fā)生率的影響 在不同斷臍時間對新生兒紅細胞增多癥的影響中納入了3項研究[6,7-10](629例研究對象)，各研究之間不存在異質(zhì)性(P=0.86，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：延遲斷臍對新生兒紅細胞增多癥的發(fā)生率無顯著性影響。合并效應(yīng)無統(tǒng)計學(xué)差異[Md=1.50,95%CI(0.83,2.70),P=0.18]，見圖7。

圖7 延遲斷臍對新生兒紅細胞增多癥發(fā)生率的影響

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量 本次研究納入的9篇RCT中，由于干預(yù)對象均為新生兒，故所有研究中都包括研究對象的盲法，有5篇文章(55.6%)還包括了評價者的盲法。有6篇文章(66.7%)描述了具體的隨機方法和過程，6篇文章(66.7%)報道了分配方案隱藏的方法，7篇文章(77.8%)報道了病例的丟失，并交代了退出原因，失訪率為0～24.8%。1篇文章(11.1%)采用了意向性分析。所有研究均比較了研究對象(新生兒)的出生時體質(zhì)量、性別、Apgar評分等基線資料，結(jié)果均顯示試驗組和對照組之間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

納入的9篇文章中，4篇質(zhì)量等級評價結(jié)果為A，5篇為B，納入研究方法學(xué)質(zhì)量均為中等以上，但結(jié)局指標變異性較大，有的結(jié)局指標(如膽紅素水平，包括經(jīng)皮膽紅素和血清膽紅素)有不同的評定方法，不能進行Meta分析。因此，本研究對結(jié)局指標的分析，包括了Meta分析和描述性分析。

3.2 延遲斷臍能夠在短期內(nèi)增加新生兒的紅細胞比容 本次系統(tǒng)評價顯示：延遲斷臍能夠在短期內(nèi)增加新生兒出生后3 d內(nèi)的紅細胞比容；然而尚不能證明其可增加新生兒出生后4個月內(nèi)紅細胞比容。延遲斷臍增加新生兒出生后3 d內(nèi)紅細胞比容的原因可能是：孕足月時胎兒胎盤血總量的25%～60%在胎盤中循環(huán)，其中>60%的胎兒紅細胞在胎盤中，常規(guī)出生后即刻斷臍會使新生兒損失約 20～40 mL/kg的血液，如出生后1 min斷臍，新生兒可多獲得約80 mL血，3 min內(nèi)可多獲得約 100 mL血。故延遲一段時間斷臍可使胎盤中血液更多回流入新生兒體內(nèi)，新生兒體內(nèi)紅細胞數(shù)目增加，紅細胞比容值也相應(yīng)增加。延遲斷臍不能增加新生兒出生后4個月內(nèi)紅細胞比容的原因可能與紅細胞的壽命有關(guān)，正常成人紅細胞的壽命為120 d，而嬰幼兒的紅細胞壽命較成人短，出生4個月后，延遲斷臍所增加的紅細胞已衰老死亡，故延遲斷臍不能顯著性增加新生兒出生后4個月的紅細胞比容。

3.3 延遲斷臍能夠在短期內(nèi)增加新生兒的血紅蛋白含量 血紅蛋白濃度是判斷新生兒貧血的重要指標。Aladangady 等[13]研究發(fā)現(xiàn)，若產(chǎn)后斷臍時間能延緩2～3 min，母體通過臍帶可給新生兒增加50～100 mL 的血液，使新生兒體內(nèi)的血紅蛋白和鐵成分增加，減少貧血的發(fā)生率。該結(jié)果與本次研究結(jié)果一致，新生兒娩出后，進行延遲臍帶結(jié)扎，新生兒能夠獲得額外的血液，使血紅蛋白含量增加。

本研究表明，延遲臍帶結(jié)扎未顯著增加新生兒4個月后的血紅蛋白，這可能與紅細胞的壽命有關(guān)。成人紅細胞的平均壽命為120 d左右，而新生兒紅細胞壽命較成人短，新生兒出生4個月后通過延遲臍帶結(jié)扎從胎盤中所多獲得的紅細胞大多數(shù)已經(jīng)發(fā)生凋亡，故延遲臍帶結(jié)扎并不能增加新生兒出生后4個月的血紅蛋白含量。因此，尚不足以證明延遲斷臍能提高其4個月后的血紅蛋白含量。

3.4 延遲斷臍可增加新生兒血清鐵的水平 Andersson等[5]研究表明，延遲斷臍可以增加血清鐵的水平，降低出生后4個月內(nèi)鐵缺乏的發(fā)生率。Al-TawilM.M等[9]的研究也顯示，延遲斷臍組新生兒3～5個月的血清鐵蛋白含量顯著高于立即斷臍組。李娜[11]的研究也表明，4月齡時，晚斷臍組血清鐵蛋白高于正常斷臍組。因此，延遲斷臍增加了新生兒血清鐵的水平。

3.5 延遲斷臍不會提高新生兒的膽紅素水平及紅細胞增多癥的發(fā)生率 3篇[11-13]RCT的Meta分析結(jié)果可以看出，應(yīng)用延遲斷臍法的新生兒的經(jīng)皮膽紅素較立即斷臍法無統(tǒng)計學(xué)差異。Ceriani,C.J.M等[6]的研究顯示，兩個試驗組之間的血漿膽紅素水平?jīng)]有統(tǒng)計學(xué)差異；且在李娜[11]及Chaparro,C.M等[7]的研究中，均顯示延遲斷臍對新生兒黃疸的發(fā)生率沒有影響。因此，現(xiàn)有證據(jù)表明，延遲斷臍不會提高新生兒的膽紅素水平，也沒有增加新生兒的黃疸發(fā)生率。此外，本研究結(jié)果顯示，延遲斷臍不會增加新生兒紅細胞增多癥的發(fā)生率，并不會對新生兒造成相關(guān)的傷害。

3.6 本研究的局限性 (1)本次研究所納入的文獻在樣本和方法學(xué)上存在異質(zhì)性。(2)納入的中文文獻雖然全部是RCT，但是沒有描述具體隨機的方法，沒有做到分配隱藏和雙盲，質(zhì)量不是很高。(3)由于檢索范圍僅限于公開發(fā)表的中英文文獻，亦存在發(fā)表性偏倚的可能。(4)由于延遲臍帶結(jié)扎的時間目前沒有統(tǒng)一的標準，故本系統(tǒng)評價無法給予可靠的臨床推薦建議。(5)本研究所納入的符合標準的中文文獻較少，提示我國衛(wèi)生領(lǐng)域應(yīng)加大對該類項目的研究力度，嚴格按照CONSORT標準進行隨機對照實驗的設(shè)計、實施和報道。

綜上所述，延遲臍帶結(jié)扎與傳統(tǒng)的臍帶結(jié)扎方法相比，可以明顯提高新生兒出生后短期的血紅蛋白水平和血清鐵蛋白水平，降低新生兒貧血的發(fā)病率。

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Effectiveness of delayed cord clamping methods for prevention of newborn anemia: A systematic review

Gao Guangyun,Guo Yan, Zhao Yuejiao,Hu Yan

(DepartmentofNursing,FudanUniversity,Shanghai200032,China)

Objective To systematically evaluate the effects of delayed cord clamping on anemia and jaundice in term neonates. Method We search The Cochrane Library、JBI、RANO、PubMed、EMbase、Medline 、CBM、Wanfang Data、CNKI and VIP data, to find the literature which report the effects of the method of delayed cord clamping on anemia and jaundice in term neonates. The retrieved studies were screened using inclusion and exclusion criteria independently，and after evaluating the quality of selected studies by 2 reviewers , we extract the data from literatures, RevMan 5.1 was used to carry out meta-analysis.Result Seven studies indicated that delayed cord clamping can improve the hematocrit within 3 days after birth. Three studies demonstrated that delayed cord clamping can improve the hemoglobin concentration within 2 days after birth. Three studies proved that delayed cord clamping will not increase the concentration of bilirubin detected through surface significantly. Three RCTs show that delayed cord clamping will not increase the risk of neonatal polycythemia.Conclusion Delayed cord clamping can effectively prevent neonatal anemia, and do not increase the risk of neonatal polycythemia and jaundice. It is a safe and effective method.

Delayed cord clamping； Newborn anemia； Jaundice； Systematic review； Meta-analysis

高廣云(1991-)，女，山東棗莊，碩士在讀，研究方向：產(chǎn)科護理

胡雁，E-mail:Huyan@fudan.edu.com

R471,R493

A

1002-6975(2015)18-1647-05

2015-02-16)