運(yùn)用品管圈降低病房常見管道非計(jì)劃性拔管率

姚 莉，李保蘭，劉 維

(重慶市第三人民醫(yī)院，重慶 400014)

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運(yùn)用品管圈降低病房常見管道非計(jì)劃性拔管率

姚 莉，李保蘭△，劉 維

(重慶市第三人民醫(yī)院，重慶 400014)

品管圈(qualitycontrolcircle，QCC)中文譯成“質(zhì)量控制圈”或“品管圈”，是指同一工作單元或工作性質(zhì)相關(guān)聯(lián)的人員自動(dòng)自發(fā)組織起來，通過科學(xué)運(yùn)用品管工具，持續(xù)地進(jìn)行效率提升、降低成本、提高產(chǎn)品質(zhì)量等業(yè)務(wù)的小組[1]。通過團(tuán)隊(duì)全體合作、集思廣益，按照一定的活動(dòng)程序，應(yīng)用品管七大手法(QC7手法)，解決工作現(xiàn)場、管理、文化等方面的問題及課題。品管圈的特點(diǎn)是參加人員強(qiáng)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)、技術(shù)人員、員工三結(jié)合。非計(jì)劃性拔管(UEX)是指導(dǎo)管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將導(dǎo)管拔除，包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)引起所致拔管[2]。UEX是一種護(hù)理意外，是護(hù)士進(jìn)行管道管理中的一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥[3]，可造成患者損傷、住院天數(shù)延長、住院費(fèi)用增加，嚴(yán)重者可危及患者的生命。本科自2013年8月至2014年2月通過開展品管圈活動(dòng)，有效降低了病房常見管道的UEX率，保障了患者的安全?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 品管圈運(yùn)行程序與方法

1.1 品管圈的成立 本科品管圈小組設(shè)1名圈長、9名圈員，護(hù)士長任輔導(dǎo)員。圈名為“呼呼圈”，并設(shè)有圈徽，意喻護(hù)理人員團(tuán)結(jié)協(xié)作，用勤勞的雙手改善患者肺部疾患。

1.2 主題選定 由全體圈員通過頭腦風(fēng)暴，從不良事件中尋找問題，并冠以“動(dòng)詞+名詞+衡量指標(biāo)”的提案形式[4]，提案量3件，根據(jù)上級(jí)政策、重要性、迫切性、圈能力4個(gè)方面分別用“5、3、1”評(píng)分法匯總出分?jǐn)?shù)最高者為本次活動(dòng)主題——降低病房常見管道UEX率。

1.3 擬定活動(dòng)計(jì)劃 繪制活動(dòng)計(jì)劃甘特圖，本次“呼呼圈”品管活動(dòng)時(shí)間共7個(gè)月，第 1 個(gè)月：選定主題與計(jì)劃擬定；第 2 個(gè)月：現(xiàn)狀把握、設(shè)定目標(biāo)、分析原因、制訂對(duì)策；第 3～6 個(gè)月：實(shí)施對(duì)策；第 7個(gè)月：效果確認(rèn)、作進(jìn)一步改進(jìn)，鞏固效果。

1.4 現(xiàn)狀把握 (1)將科室管道護(hù)理工作進(jìn)行歸納總結(jié)、繪制成流程圖，便于查找原因和制訂相應(yīng)對(duì)策[5]。(2)收集數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析：根據(jù)科室護(hù)理不良事件上報(bào)表，回顧性分析2013年5～9月科室UEX患者資料，制作病房常見管道UEX查檢表，利用柏拉圖分析數(shù)據(jù)(圖1)，根據(jù)“80/20”原理，確定本次活動(dòng)改善重點(diǎn)為降低胃管、尿管、氣管插管患者的UEX率。

圖1 病房常用管道UEX檢查柏拉圖

1.5 目標(biāo)設(shè)定 通過品管圈方法的目標(biāo)值設(shè)定公式，對(duì)UEX發(fā)生率進(jìn)行目標(biāo)設(shè)定。目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力)。在主題選定時(shí)根據(jù)得分，該主題的圈能力為72.0%。改善重點(diǎn)是使患者因約束不當(dāng)、管道固定不當(dāng)、評(píng)估病情不到位、宣教不到位所引起的UEX率下降，目標(biāo)設(shè)定值為12.5%-(12.5%×88.9%×72.0%)=4.49%，目標(biāo)達(dá)成率=(改善后數(shù)據(jù)-改善前數(shù)據(jù))/(目標(biāo)設(shè)定值-改善前數(shù)據(jù))×100%。

1.6 問題解析 根據(jù)回顧性調(diào)查分析結(jié)果，從管道分類、人員、日常維護(hù)等方面分析拔管原因，制作特征性要素圖(圖2)。通過對(duì)歷史事件的分析匯總得出本科室常見的拔管原因?yàn)椋簩?duì)患者使用的約束工具及約束方法不當(dāng)，管道固定方式不規(guī)范，患者病情、意識(shí)狀態(tài)改變不能及時(shí)識(shí)別并采取相應(yīng)措施，對(duì)患者及陪護(hù)管道安全知識(shí)宣教不到位。

圖2 氣管插管、胃管及尿管(UEX)率高問題解析魚骨圖

1.7 對(duì)策擬定 根據(jù)六何分析法(5W1H)原理，詳細(xì)擬定對(duì)策。圈員通過打分評(píng)價(jià)對(duì)策的可行性、效益性、團(tuán)結(jié)力[6]，根據(jù)打分結(jié)果擬定對(duì)策：建立病房常用管道巡查登記表、做好患者病情評(píng)估、組織UEX知識(shí)培訓(xùn)、加強(qiáng)患者的約束、改良固定方式、加強(qiáng)與患者的溝通交流、加強(qiáng)患者的健康教育。

1.8 對(duì)策實(shí)施

1.8.1 建立病房常見管道巡查登記表 每班對(duì)安置胃管、尿管、氣管插管患者的神志、約束情況、管道固定情況、置管深度進(jìn)行交接后登記，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的拔管風(fēng)險(xiǎn)。

1.8.2 做好患者病情評(píng)估 應(yīng)用醫(yī)院《導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》及時(shí)評(píng)估患者風(fēng)險(xiǎn)，床頭懸掛警示標(biāo)識(shí)并加強(qiáng)巡視。對(duì)意識(shí)障礙患者合理使用鎮(zhèn)靜劑，使患者處于安靜合作的最佳狀態(tài)。對(duì)原來使用鎮(zhèn)靜劑，因病情需要停用鎮(zhèn)靜劑者，在患者醒睡交替期，應(yīng)有前瞻性意識(shí)，加強(qiáng)看護(hù)，或預(yù)防使用保護(hù)性約束[7]。

1.8.3 組織UEX知識(shí)培訓(xùn) 品管圈小組成員通過召開會(huì)議，統(tǒng)一思想，以降低病房常見管道UEX率為目標(biāo)，并組織學(xué)習(xí)UEX危險(xiǎn)因素及管道固定術(shù)以及病房常見管道護(hù)理常規(guī)等，提高護(hù)士工作責(zé)任心及防范技巧。

1.8.4 加強(qiáng)患者的約束 在患者意識(shí)不清、躁動(dòng)不安、精神異常時(shí)、應(yīng)給予約束。約束前應(yīng)向家屬說明目的，簽署知情同意書，取得理解和配合。約束期間應(yīng)每天評(píng)估記錄患者約束需求、約束部位，關(guān)注約束部位皮膚顏色、肢端循環(huán)情況，注意避免約束所引起的并發(fā)癥并及時(shí)停止約束。在發(fā)生的不良事件中，安置胃管、氣管插管的患者因采取半臥位，患者采取抬頭俯身方法拔管。針對(duì)此類患者，將腕部約束帶改為球拍式約束帶，使患者手自然套在球拍內(nèi)，手柄部剛好在手腕處，將棉帶通過活扣纏繞與手腕處，棉帶不與皮膚接觸，以確保安全包裹手腕，手掌不脫出，不用固定于床欄，上肢活動(dòng)不受限制，有效避免了UEX的發(fā)生[8]。

1.8.5 改良固定方式 胃管、經(jīng)口氣管插管的導(dǎo)管固定貼或膠帶易被患者的汗液、口腔分泌物污染而失去黏性，引起固定不牢；氣管插管氣囊漏氣、充氣不足、放氣期間易在外力作用下致導(dǎo)管脫落。通過集思廣益，根據(jù)不同管道特點(diǎn)規(guī)范了相應(yīng)的固定方法。胃管固定：用7cm長，2cm寬的黏性、韌性透氣性好的外科強(qiáng)力膠布，將3cm固定于鼻尖部，4cm長螺旋交叉固定于胃管。氣管插管固定：對(duì)插管患者固定方式予以規(guī)范，采用長30～40cm，寬2cm的雙膠布X固定氣管導(dǎo)管和牙墊，將膠布一端粘于一側(cè)頰部，沿口角到氣管插管與牙墊間纏繞2圈，然后從另一側(cè)口角將另一側(cè)粘于對(duì)側(cè)面頰部[9]。半邊牙患者，將牙墊固定在有牙齒的一邊，氣管插管固定在無牙一邊，防止患者咬管，再用一個(gè)牙墊在無牙一邊予以固定，防止患者躁動(dòng)將氣管導(dǎo)管移位。或選用氣管插管固定器。

1.8.6 加強(qiáng)與患者的溝通交流及健康教育 患者因各種插管持續(xù)束縛而被迫臥床，并由此產(chǎn)生種種不適，如氣管插管、胃管所致的咽部腫痛、惡心；氣管插管或氣管切開后患者存在暫時(shí)性語言障礙，自己的想法及身體的不適無法與醫(yī)護(hù)人員交流等。護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)與患者溝通交流，了解其感受，并給予有效的精神支持和心理安慰。不能進(jìn)行語言交流的提供溝通工具：寫字板、紙、筆等，并制作常用需求術(shù)語圖片，方便患者選擇，滿足合理需求。制訂管道護(hù)理健康教育處方，及時(shí)向清醒患者及陪護(hù)人員講解置管的目的、重要性、相關(guān)注意事項(xiàng)等，并定期評(píng)價(jià)健康教育實(shí)施情況，提高患者及陪護(hù)的認(rèn)知能力。

2 結(jié) 果

2.1 有形成果 2013年10月1日至2014年2月6日，安置胃管、尿管、氣管插管患者共69例，發(fā)生UEX3例，發(fā)生率為4.35%。目標(biāo)達(dá)成率=(4.35%-12.50%)/(4.49%-12.50%)×100%=101.75%，超過預(yù)期目標(biāo)。

2.2 無形成果 品管圈活動(dòng)開展前后對(duì)每一位圈員就繪制柏拉圖、用魚骨圖解析問題等一系列品管手法、工作責(zé)任心、幸福感、積極性、自信心、溝通能力、團(tuán)隊(duì)精神、解決問題能力8個(gè)方面進(jìn)行調(diào)查，并計(jì)算總分(圖3)，結(jié)果表明，所有指標(biāo)均有提高，尤其在團(tuán)隊(duì)精神、工作責(zé)任心和積極性方面。

圖3 無形成果雷達(dá)圖

3 討 論

3.1 提升了圈員的綜合能力 本次活動(dòng)按照“品管圈”活動(dòng)步驟嚴(yán)格實(shí)施，全體圈員主動(dòng)參與，積極尋找引起UEX的原因，制訂并實(shí)施改進(jìn)方案，增強(qiáng)了護(hù)士的質(zhì)量控制意識(shí)和工作能力。并且工作責(zé)任心、幸福感、積極性、自信心、溝通能力、團(tuán)隊(duì)精神、解決問題能力等方面都得到提升。

3.2 規(guī)范了科室管理 制訂管道護(hù)理流程，管道固定標(biāo)準(zhǔn)方法，建立病房常見管道巡查登記表，導(dǎo)管安全健康教育評(píng)估與實(shí)施表，增設(shè)了手部約束工具、管道固定器，制作常用需求術(shù)語圖片等。保障了患者的安全，有效預(yù)防了不良事件的發(fā)生，提升了護(hù)理品質(zhì)，并向全院推廣了護(hù)理經(jīng)驗(yàn)[10]。

3.3 提高了患者滿意度 針對(duì)病房常見管道UEX過程中存在的問題，品管圈活動(dòng)小組運(yùn)用品管手法，規(guī)范了管道護(hù)理流程，病房常見管道UEX明顯下降，患者滿意度明顯提高。目前科室已將品管圈所實(shí)施的方法列入相關(guān)工作常規(guī)，使護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)更明確，為下一個(gè)品管圈活動(dòng)的開展奠定基礎(chǔ)。

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姚莉(1973-)，副主任護(hù)師，大學(xué)本科，主要從事護(hù)理管理及臨床護(hù)理研究?！?/p>

，Tel：13883592081；Email：sun550202@sina.com。

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