應用六西格瑪評價不同方法對肌酐的檢測性能*

吳瑞珊，蔣 敏

(廣東省計劃生育科學技術研究所檢驗科，廣東廣州 510600)

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應用六西格瑪評價不同方法對肌酐的檢測性能*

吳瑞珊，蔣 敏△

(廣東省計劃生育科學技術研究所檢驗科，廣東廣州 510600)

目的 應用六西格瑪(6σ)比較不同方法檢測肌酐的結果，了解廣東省計劃生育系統(tǒng)肌酐的檢測性能，促進肌酐檢測質量的提高。方法 收集廣東省18間計劃生育機構實驗室使用相同批號室內質控品肌酐的檢測結果，按檢測方法分組，其中酶法組10間實驗室，苦味酸法組8間實驗室。分析比較苦味酸法組及酶法組的σ值和質量目標指數(shù)(QGI)的情況。結果 酶法組的σ值高于苦味酸法組(Z=-2.575 7，P=0.010)。其中酶法組中40.00%的實驗室σ≥6，無需改進；30.00%的實驗室QGI<0.80，應優(yōu)先改進精密度；20.00%的實驗室QGI>1.20，需優(yōu)先改進準確度。而苦味酸法中50.00%實驗室QGI<0.80，應優(yōu)先改進精密度；50.00%實驗室QGI>1.20，需優(yōu)先改進準確度。結論 酶法檢測肌酐的質量優(yōu)于苦味酸法，廣東省計劃生育系統(tǒng)肌酐的檢測性能有待提高，大部分實驗室需從精密度和(或)準確度進行改進。

六西格瑪；肌酐；酶法；苦味酸法

西格瑪(sigma，σ)質量策略是20世紀80年代工業(yè)質量管理先進者提出把業(yè)務缺陷降低到3.4每百萬的一種質量管理理念，并取得顯著的成績[1]。σ質量策略能提供綜合的方法描述產(chǎn)品質量或檢驗性能[2]。當σ值大于等于6，即可認為是“世界級水平”，差錯率為0.000 1%；通常95.00%的合格率被認為是醫(yī)療過程中可接受的治療，對應的是3.12σ[3]。這是一種追求零出錯率的經(jīng)營思維，這種思維模式適用于衛(wèi)生醫(yī)療接近零出錯的要求。因此，可以將6σ應用到衛(wèi)生醫(yī)療的全面質量管理工作中，提高醫(yī)療質量水平[4]。肌酐主要由腎小球濾過排除，能反映腎小球濾過率，是評價腎臟功能的常用指標。目前，應用于臨床實驗室的肌酐檢測的常規(guī)方法主要有苦味酸法和酶法，其次是高效液相色譜法(high-performance liquid chromatography，HPLC)等。為了解廣東省計劃生育系統(tǒng)不同檢測方法對肌酐的檢驗性能，本研究收集廣東省計劃生育系統(tǒng)各級計劃生育機構臨床試驗室使用酶法和苦味酸法檢測肌酐的室內質控數(shù)據(jù)，并應用6σ進行肌酐的質量性能評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料 廣東省18間計劃生育機構實驗室，根據(jù)肌酐的檢測方法分組：酶法組10間，苦味酸法組8間。質控品為朗道(RANDOX)質控血清，貨號為HN1530、批號為740UN。

1.2 方法 將質控品郵到各個實驗室，各實驗室在收到質控品后在室溫、常規(guī)操作。廣東省計劃生育臨檢中心質控室收集各實驗室2012年8月到2013年1月每月肌酐的室內質控數(shù)據(jù)。利用Excel 2007繪制標準化6σ性能決定圖 橫坐標為室內變異系數(shù)(CV)占總誤差(TEa)的百分數(shù)，縱坐標為偏差占 TEa 的百分數(shù)，過(0，100)、(16.67，0)為6σ性能線；過(0，100)、(20.00，0)為5σ性能線；過(0，100)、(25.00，0)為4σ性能線；過(0，100)、(33.33，0)為3σ性能線；過(0，100)、(50.00，0)為2σ性能線。5條σ性能線把圖劃分成6個區(qū)域，自左向右依次代表：>6σ性能區(qū)，5σ～6σ性能區(qū)，4σ～<5σ性能區(qū)，3σ～<4σ性能區(qū)，2σ～<3σ性能區(qū)，<2σ性能區(qū)。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計算均值(x)、標準差(SD)、CV、偏倚、σ值、質量目標指數(shù) (QGI)，根據(jù)美國實驗室改進修改法案(CLIA′ 88)能力比對試驗的分析質量要求肌酐的允許TEa為15%；偏倚=(X-真值)/真值，真值是為2012年8月到2013年1月各項目全部實驗室的累計均數(shù)；σ=(TEa-偏倚)/CV，QGI = 偏倚/(1.50×CV)。當檢驗性能未達到6σ時，運用QCI查找原因。QGI<0.80，提示導致方法性能不佳的主要原因是精密度超出允許范圍，優(yōu)先改進精密度；QGI>1.20，提示方法準確度較差，優(yōu)先改進準確度；QGI 為 0.80～1.20，提示準確度和精密度均需改進[5]。levene檢驗檢測數(shù)據(jù)(σ值)不具有方差齊性(P<0.10)，故選用Mann-Whitney Test對σ值作統(tǒng)計分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 酶法組與苦味酸法組的σ值比較 經(jīng)Mann-Whitney Test檢驗，Z=-2.575 7，P=0.01 0，按α=0.05水準，認為酶法組σ值(平均秩為12.40)大于苦味酸法組(平均秩為5.88)，見圖1。

圖1 兩種方法的σ值的比較

2.2 σ值分布 在酶法組中，檢測肌酐σ≥6的實驗室為同組實驗室的40.00%，6>σ≥3的實驗室為30.00%，3>σ≥0的實驗室為30.00%；在苦味酸法組中，檢測肌酐σ≥6的實驗室為同組實驗室的0%，6>σ≥3的實驗室為12.50%，3>σ≥0的實驗室為62.50%，σ<0的實驗室為25.00%；其中兩間實驗室使用苦味酸法檢測肌酐的偏倚占TEa的百分數(shù)分別為104.70%和252.99%，超出6σ標準化分布圖的范圍。實驗室σ值分布，見圖2。

2.3 實驗室需改進情況 在酶法組中，40.00%的實驗室σ≥6，無需改進；30.00%的實驗室QGI<0.80，優(yōu)先改進精密度；20.00%的實驗室QGI>1.20，優(yōu)先改進準確度；10.00%的實驗室QGI 為 0.80～1.20，提示準確度和精密度均需改進。在苦味酸法組中，50.00%的實驗室QGI<0.80，應優(yōu)先改進精密度；50.00%的實驗室QGI>1.20，需優(yōu)先改進準確度，見圖3。

圖2 兩種方法檢測肌酐的6σ標準化分布圖

圖3 兩種方法檢測肌酐改進方向的分布情況

3 討 論

本研究應用6σ分析評價酶法和苦味酸法對于肌酐的檢驗性能，發(fā)現(xiàn)酶法的檢驗性能優(yōu)于苦味酸法(P<0.05)，與楊雪等[6]實驗結果相符。本研究在酶法組中有40.00%的實驗室檢測肌酐能達到“世界級質量”，即σ值大于等于6。兩種方法檢測肌酐的6σ標準化分布圖可直觀清晰地看出酶法組中有4間實驗室檢測肌酐的σ值位于大于等于6σ區(qū)域內，而苦味酸法組中無一間實驗室肌酐的檢測性能達到6σ，僅有1間實驗室檢測肌酐能達到5σ的質量優(yōu)秀水平。而且苦味酸法組中87.50%的實驗室不能達到3σ，即不符合醫(yī)療過程的基本要求。大量研究表明，苦味酸法檢測肌酐的檢測性能低主要由于假肌酐的干擾，盡管苦味酸速率法可以提高檢測的特異性，但其利用真假肌酐反應速率時間差也不能完全消除假肌酐的干擾[7]。而酶法具有特異性高、線性范圍廣等優(yōu)點，能從方法學上克服大部分假肌酐干擾物的影響[8]，這種方法正被越來越大范圍的使用。

2006年臨床指南推薦血清肌酐作為慢性腎臟疾病早期檢測的指標后，學者們對肌酐的檢測方法不斷進行探索，發(fā)現(xiàn)苦味酸法檢測肌酐的精確度低，近10年研究則發(fā)現(xiàn)應用酶法、HPLC檢測血清肌酐可以提高檢測的精確度[9]。HPLC檢測血清肌酐是利用交換材料甲基丙烯酸羥乙酯(hydroxyethyl methacrylate，HEMA)Bio 1000 SB 和230 nm紫外光去除血清中蛋白質的干擾。而Schneiderka等[10]利用苦味酸法、酶法和HPLC檢測血清肌酐水平，發(fā)現(xiàn)HPLC檢測肌酐的精密度高。近年，氣相色譜一同位素稀釋質譜(gas chromatography isotope dilution mass spectrometry，GC-IDMS)分析和液相色譜一同位素稀釋質譜(liquid chromatography isotope dilution mass spectrometry，LC-IDMS)分析也應用到肌酐的檢測分析，其中LC-IDMS方法檢測肌酐具有簡單、快速和準確性高等優(yōu)點[11]。有學者認為同一醫(yī)院的實驗室可同時適用酶法和堿性苦味酸速率法檢測血清肌酐，但因方法原理不同，各方法間需建立參考值范圍[12]。有學者則認為不同檢測方法、不同儀器之間檢測的肌酐值有差異。解決這個問題的惟一可行方法為推進全世界血清肌酐檢測的標準化[13]。

本研究表明，在σ水平上分析酶法檢測肌酐的性能優(yōu)于苦味酸法，但根據(jù)QGI，酶法組中仍有一半以上的實驗室需要進行精密度和(或)準確度的改進；而苦味酸法組中全部實驗室在檢測肌酐上需要改進，表明廣東省計劃生育機構實驗室肌酐的檢測性能有待進一步提高。針對肌酐檢測存在的問題，實驗室應采取以下措施：(1)方法學進行改進。本研究發(fā)現(xiàn)酶法檢測肌酐的性能優(yōu)于苦味酸法，為提高檢驗性能使用苦味酸法檢測肌酐的實驗室可改用酶法。有條件的實驗室可利用HPLC簡單、快速和準確檢測血清肌酐。(2)加強檢驗人員的培訓，特別是檢驗理論知識和規(guī)范化操作的培訓。(3)做好儀器設備的校準、維護和保養(yǎng)，以及采用配套檢測系統(tǒng)。

[1]Chassin MR.Is Health Care Ready for Six Sigma Quality[J].Milbank Q,1998,76(4):565-591,510.

[2]Singh B,Goswami B,Gupta VK,et al.Application of sigma metrics for the assessment of quality assurance in clinical biochemistry laboratory in India:a pilot study[J].Indian J Clin Biochem,2011,26(2):131-135.

[3]王治國.臨床檢驗6σ質量設計與控制[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:40．

[4]Revere L,Black K.Integrating Six Sigma with total quality management:a case example for measuring medication errors[J].J Healthc Manag,2003,48(6):377-391.

[5]李園園,李萍,黃亨建.應用六西格瑪理論評價臨床實驗室檢驗性能及設計質控方案[J].中國醫(yī)療器械信息,2007,13(6):9-11.

[6]楊雪,王薇,張傳寶,等.我國肌酐檢測系統(tǒng)性能分析[J].檢驗醫(yī)學,2012,27(12):989-993.

[7]石凌波,林龍順.常見肌酐測定方法中存在的干擾[J].中華檢驗醫(yī)學雜志,2001,24(2):102-104.

[8]Fossati P,Prencipe L,Berti G.Enzymic creatinine assay：a new color-imetric method based on hydrogen peroxide measurement[J].Clin Chem,1983,29(8):1494-1496.

[9]V Oláh A,Fodor B,Horváth A.Challenge and limitations in determination of serum creatinine[J].Orv Hetil,2008,149(7):317-323.

[10]Schneiderka P,Pacáková V,Stulík K,et al.High-performance liquid chromatographic determination of creatinine in serum,and a correlation of the results with those of the Jaffé and enzymicmethods[J].J Chromatogr,1993,614(2):221-226.

[11]Stokes PO,Connor G.Development of a liquid chromatography-mass spectrometry method for the high-accuracy determination ofcreatinine in serum[J].J Chromatogr B Analyt Technol Biomed Life Sci,2003,794(1):125-136．

[12]黃霞梅,伍惠玲,鐘慧芝,等.肌氨酸氧化酶法和堿性苦昧酸速率法檢測血清肌酐結果比較和偏倚評估[J].重慶醫(yī)學,2011,40(23):3372-3374.

[13]張建平,王治國.肌酐檢測的準確性問題研究[J].國際檢驗醫(yī)學雜志,2008,29(6):501-503.

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.10.032

廣東省人口計生委科研項目(2010101)。 作者簡介：吳瑞珊(1986-)，碩士研究生，主要從事臨床檢驗相關工作?！?/p>

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1671-8348(2015)10-1390-03

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