麻醉恢復室的成年患者全麻蘇醒期躁動危險因素分析*

童珊珊，李 軍，彭春玲，饒傳華，劉 超，閔 蘇

(1.重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院麻醉科，重慶江津 402260；2.天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院放射科，天津 300211；3.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)院麻醉科，重慶 400016)

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麻醉恢復室的成年患者全麻蘇醒期躁動危險因素分析*

童珊珊1，李 軍1，彭春玲1，饒傳華1，劉 超2，閔 蘇3△

(1.重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院麻醉科，重慶江津 402260；2.天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院放射科，天津 300211；3.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)院麻醉科，重慶 400016)

目的 探討麻醉恢復室(PACU)的成年患者全麻蘇醒期躁動(EA)危險因素。方法 選擇進入PACU進行全麻蘇醒的擇期手術患者2 056例，年齡大于18歲，性別不限，記錄年齡、性別、體質量、ASA分級、術前合并疾病、受教育程度、術前用藥、全麻方式、誘導使用咪達唑侖、麻醉時間、手術部位、手術種類、手術時間、術中出血量、術中補液量、PACU恢復時間、有無尿管、尿量、有無體溫異常等。根據(jù)患者麻醉蘇醒期是否發(fā)生躁動，分為安靜組和躁動組。將組間差異有統(tǒng)計學意義的因素進行多因素Logistic回歸分析，篩選麻醉蘇醒期的危險因素。結果 127例患者在PACU的麻醉蘇醒期發(fā)生躁動，發(fā)生率為6.18%。Logistic回歸分析顯示，ASA分級高、術中補液量大、安置尿管和術后疼痛是EA的危險因素(P<0.05)。結論ASA分級高、術中補液量大、安置尿管和術后疼痛是EA的危險因素。

麻醉，全身；蘇醒室；麻醉恢復期；煩躁；危險因素

全麻蘇醒期躁動(emergence agitation，EA)被定義為發(fā)生于全麻蘇醒期的一種急性精神障礙，是全麻蘇醒期的一種不恰當行為[1-4]，此時患者意識、肌力及內環(huán)境等均處于恢復階段、缺乏自知和保護性反射。因此EA的出現(xiàn)可造成諸多不良甚至嚴重后果，如自行拔出氣管導管、輸液通道、導尿管等，甚至可誘發(fā)血流動力學的劇烈波動和嚴重氣道并發(fā)癥，嚴重影響患者的手術恢復甚至危及生命[5]。目前EA的發(fā)生機制尚未明了，絕大多數(shù)的研究集中于小兒(<12歲)及老年全麻患者(>65歲)[6-10]。因此本研究對麻醉恢復室(PACU)的成年全麻患者進行年齡分層，分析探討EA危險因素，并進而據(jù)此構建EA的危險度評估模型，為臨床合理選擇干預手段預防EA提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2012年6月至2013年5月進入江津區(qū)中心醫(yī)院PACU恢復的擇期全麻手術患者2 056例，納入標準：年齡大于18歲，性別不限，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級，患者均為氣管插管全麻，分別行耳鼻喉科、骨科、泌尿科、婦科、血管外科、乳腺外科、胃腸外科、肝膽外科、內分泌外科及各類腔鏡手術；術前合并意識障礙、各類精神障礙、聽力障礙、視力障礙和器質性腦病者除外。根據(jù)患者麻醉蘇醒期是否發(fā)生躁動，分為安靜組和躁動組。本研究已獲本院醫(yī)學倫理委員會批準，并與患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉處理 術前1 d由主管麻醉醫(yī)師訪視手術患者，并介紹麻醉手術過程，評估患者ASA分級和術前焦慮狀況?；颊哂谛g前30 min在外科病房接受術前用藥，用藥種類及劑量由外科醫(yī)師決定。患者入手術室后行心電圖(ECG)、血壓(BP)和血氧飽和度(SpO2)監(jiān)測，麻醉方式包括全憑靜脈麻醉(TIVA)、靜脈誘導+靜吸復合麻醉維持。全麻誘導用藥包括丙泊酚、咪達唑侖、芬太尼及維庫溴銨，誘導藥物的選擇及用量由主管麻醉醫(yī)師根據(jù)患者情況決定。誘導成功后氣管插管，插管后行機械通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)35～45 mm Hg。無論選擇何種麻醉方式，術中麻醉維持均靜脈泵注雷米芬太尼，再根據(jù)具體麻醉方式選擇復合泵注丙泊酚(TIVA)或(和)吸入七氟烷維持麻醉，術中間斷給予維庫溴銨維持肌肉松弛。術中靜脈輸注復方氯化鈉注射液和羥乙基淀粉注射液，手術結束前30 min，根據(jù)手術需要靜脈注射舒芬太尼0.2～0.5 μg/kg，結束后根據(jù)患者術前意愿安置靜脈鎮(zhèn)痛泵，術畢即停用所有麻醉藥物，帶氣管導管送入PACU。患者進入PACU后立即監(jiān)測生命體征，恢復過程中所有用藥、拔管指針及出室指針均由該麻醉醫(yī)師掌握。所有患者常規(guī)給予肌松拮抗劑，躁動患者根據(jù)病因及程度給予鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜治療，患者達到出室標準后送回外科病房。

1.2.2 觀察指標 (1)患者一般資料：年齡、性別、體質量、ASA分級，文化程度，術前合并疾病、術前有無長期抗焦慮/抑郁藥服用史，術前有無焦慮及術前用藥；(2)麻醉相關資料：全麻方式、誘導使用咪達唑侖[11]、吸入麻醉時間[12]、麻醉時間；(3)手術相關資料：手術部位、手術種類(是否腹腔鏡)、手術時間、術中出血量、術中補液量；(4)PACU相關數(shù)據(jù)：拔管時間、意識恢復時間(呼之睜眼)、PACU恢復時間(入PACU至達到出室標準的時間)、有無尿管、有無使用肌松拮抗劑、有無使用其他麻醉拮抗劑、有無體溫異常、有無術后疼痛；(5)躁動患者相關資料：于麻醉恢復期(自患者呼之睜眼起至定向力恢復之間的時間)，根據(jù)Riker 鎮(zhèn)靜-躁動分級表將患者分為安靜組(1～4級)及躁動組(5～7級)。

2 結 果

2.1EA的危險因素的分析結果 2 056例患者中有127例發(fā)生躁動，發(fā)生率為6.18%。與安靜組比較，躁動組的性別、年齡、ASA分級、耳鼻喉手術、腹部手術、術中補液量、術后貧血、PACU停留時間、安置尿管和術后疼痛差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2EA危險因素的篩選Logistic回歸結果顯示，ASA分級高、術中補液量大、安置尿管和術后疼痛是躁動的危險因素(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者麻醉蘇醒期的可疑危險因素比較

a：P<0.05，與安靜組比較。

表2 Longistic回歸分析篩選出的EA危險因素

3 討 論

全麻患者蘇醒期躁動是PACU中常見的并發(fā)癥。本研究中EA發(fā)生率是6.18%，與相關研究EA發(fā)生率相近[13-14]。在躁動評分標準中，Riker分級和Richmondagitation-sedation分級最常用，Riker評分標準的優(yōu)點在于其對急性躁動的評估準確且簡便易行[15-16]，本研究采用Riker評分標準對研究對象進行躁動評分，術前1d訪視患者介紹手術和麻醉過程，以緩解焦慮，術前焦慮被認為與術后的躁動有關。本研究未發(fā)現(xiàn)麻醉誘導使用咪達唑侖增加躁動，可能與苯二氮卓類抗焦慮抑制應激對躁動有保護作用有關。

本研究結果提示，ASA分級高、術中補液量大、安置尿管和術后疼痛是EA的危險因素。ASA分級越高，患者情況越差，麻醉和手術過程中患者循環(huán)、呼吸和內環(huán)境更易波動不穩(wěn)定，而同時ASA分級高的患者麻醉藥絕對需求量增加，但大部分麻醉藥對心血管系統(tǒng)有抑制作用，容易造成麻醉藥相對給予量不足，可能致使麻醉深度較淺，躁動發(fā)生率高。本研究中無藥物禁忌患者術后給予肌松藥拮抗劑，以消除肌松藥殘余作用導致的呼吸乏力對肺功能恢復不足導致的躁動。當術中實際輸液量小于90%理論需要量時為限制性補液，實際輸液量為90%～110%理論需要量時為中等量補液，當實際輸液量大于110%理論需要量時為開放性補液。補液程度高易導致肺水腫，不利于呼吸功能恢復，易導致EA發(fā)生。尿管對尿道的刺激使患者有明顯的解小便欲望，特別是男性患者，尿管的不良刺激增加躁動的發(fā)生，發(fā)生躁動的男性顯著多于女性，可能和尿管有關。疼痛是導致躁動的重要因素，在本研究中雖然手術結束前30min給予芬太尼，以減輕因瑞芬停藥后所致疼痛，但是術后鎮(zhèn)痛是患者自己選擇，因而術后疼痛有區(qū)別。127例躁動患者中有69例訴疼痛明顯，疼痛率高達54.33%，并且給予鎮(zhèn)痛藥處理后絕大部分躁動患者可以安靜合作，從而印證了疼痛是躁動的危險因素。

[1]AbdulatifM,AhmedA,MukhtarA,etal.Theeffectofmagnesiumsulphateinfusionontheincidenceandseverityofemergenceagitationinchildrenundergoingadenotonsillectomyusingsevofluraneanaesthesia[J].Anaesthesia,2013,68(10):1045-1052.

[2]DahmaniS,StanyI,BrasherC,etal.Pharmacologicalpreventionofsevofluraneanddesflurane-relatedemergenceagitationinchildren:ameta-analysisofpublishedstudies[J].BrJAnaesth,2010,104(2):216-223.

[3]MinvilleV,FourcadeO,GirolamiJP,etal.Opioid-inducedhyperalgesiainamicemodeloforthopaedicpain:preventiveeffectofketamine[J].BrJAnaesth,2010,104(2):231-238.

[4]MunkL,AndersenLP,G?genurI.Emergencedelirium[J].JPerioperPract,2013，23(11):251-254.

[5]KimMS,MoonBE,KimH,etal.Comparisonofpropofolandfentanyladministeredattheendofanaesthesiaforpreventionofemergenceagitationaftersevofluraneanaesthesiainchildren[J].BrJAnaesth,2013,110(2):274-280.

[6]NasarVG,HannallahRS.Emergenceagitationinchildren:areview[J].MEJAnesth,2011，21(2):175-184.

[7]Alam-SahebpourMF.Postanestheticemergenceagitationinpediatricpatientsundergeneralanesthesia[J].IranJPediatr,2014，24(2):184-190.

[8]DahmaniS,DelivetH,HillyJ.Emergencedeliriuminchildren:anupdate[J].CurrOpinAnaesthesiol,2014，27(3):309-315.

[9]AdamisD,TreloarA,MartinFC,etal.Recoveryandoutcomeofdeliriuminelderlymedicalinpatients[J].ArchGerontolGeriatr,2006，43(2):289-298.

[10]InouyeSK.Deliriuminolderpersons[J].NEnglJMed,2006，354(11):1157-1165.

[11]ByonHJ,LeeSJ,KimJT,etal.Comparisonoftheantiemeticeffectoframosetronandcombinedramosetronandmidazolaminchildren:adouble-blind,randomisedclinicaltrial[J].EurJAnaesthesiol，2012，29(4):192-196.

[12]OzcanA,KayaAG,OzcanN,etal.Effectsofketamineandmidazolamonemergenceagitationaftersevofluraneanaesthesiainchildrenreceivingcaudalblock:arandomizedtrial[J].BrazJAnesthesiol,2014，64(6):377-381.

[13]UlltangM,VivantiAP,MurrayE,etal.Malnutritionprevalenceinamedicalassessmentandplanningunitanditsassociationwithhospitalreadmission[J].AustHealthRev,2013,37(5):636-641.

[14]SinghR,KharbandaM,SoodN,etal.Comparativeevaluationofincidenceofemergenceagitationandpost-operativerecoveryprofileinpaediatricpatientsafterisoflurane,sevofluraneanddesfluraneanaesthesia[J].IndianJAnaesth,2012,56(2):156-161.

[15]K?nerO,TüreH,MercanAL,etal.Effectsofhydroxyzine-midazolampremedicationonsevoflurane-inducedpaediatricemergenceagitation:aprospectiverandomisedclinicaltrial[J].EurJAnaesthesiol,2011,28(9):640-645.

[16]LuetzA,HeymannA,RadtkeFM,etal.Differentassessmenttoolsforintensivecareunitdelirium:whichscoretouse[J].CritCareMed,2010,38(2):409-418.

Analysis on risk factors of emergence agitation in adult patients during recovery period after general anesthesia in postanesthesia care unit*

TongShanshan1,LiJun1,PengChunlin1,RaoChuanhua1,LiuChao2,MinSu3△

(1.DepartmentofAnesthesiology,JiangjinDistrictCentralHospital,Chongqing402260,China;2DepartmentofRadiology,SecondHospitalofTianjinMedicalUniversity,Tianjin300211,China;3.DepartmentofAnesthesiology,FirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

Objective To analyze the risk factors of emergence agitation (EA) in the adult patients during the recovery period after general anesthesia in postanesthesia care unit(PACU).Methods 2 056 adult patients undergoing elective surgery under general anesthesia in PACU were selected,aged more than 18 years old,sex unlimited The following factors of age,gender,body mass,ASA grade,preoperative combined disease,education level,premedicatiou,general anesthesia mode,midazolam use for induction,anesthesia time,operation site,operation mode,operation time,intraoperative blood loss,intraoperative fluid replacement,recovery time in PACU,body temperature,urinary catheter,urine volume,etc.were recorded.According to whether EA occurring during recovery from general anesthesia,the patients were divided into the quiet group and the EA group．The multivariate Logistic regression was performed to analyze and screen the risk factors for the occurrence of EA.Results 127 cases developed EA during recovery from anesthesia.The occurrence rate of EA was 6.18%.The Logistic regression analysis indicated that high grade ASA,large quantity of intraoperative fluid replacement,placing urinary catheter and postoperative pain were the risk factors for EA(P<0.05)．Conclusion Highgrade ASA,large quantity of intraoperative fluid replacement,placing urinary catheter and postoperative pain are the risk factors for EA during the recovery period after general anesthesia in PACU.

anesthesia,general;recovery room;anesthesia recovery period;dysphoria;risk factors

??·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.10.015

中國博士后科學基金資助項目(2013M530880)；重慶市衛(wèi)生局2011年醫(yī)學科研計劃資助項目(2011-2-453)。 作者簡介：童珊珊(1981-)，主治醫(yī)師，碩士研究生，主要從事麻醉與器官保護研究?！?/p>

，Tel:(023)89011068；E-mail：ms89011068@163.com。

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A

1671-8348(2015)10-1340-03

2014-09-08

2014-12-30)