淺談“雙心”疾病的研究現(xiàn)狀及方向

石衛(wèi)晨，吳 蓉，蔡利紅

(成都市第七人民醫(yī)院，四川 成都 610021)

淺談“雙心”疾病的研究現(xiàn)狀及方向

石衛(wèi)晨，吳 蓉，蔡利紅

(成都市第七人民醫(yī)院，四川 成都 610021)

心理和身體疾病相互影響。急性冠脈綜合征后出現(xiàn)抑郁癥狀,其診斷常被忽略，心理問題被低估。心理、生物、遺傳學(xué)的基礎(chǔ)研究支持了這個理論。這兩種不同病的病原學(xué)機理部分是共享的。病理、藥理和心理學(xué)在冠心病特性基礎(chǔ)上常關(guān)聯(lián)到抑郁癥的治療問題。同時需要多種學(xué)科的研究，才能正確地診斷、治療這個頻發(fā)心臟病和抑郁癥共同病態(tài)的情況，而且很有必要。

心臟??；精神心理疾?。豢茖W(xué)研究

隨著交叉醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的不斷擴展，“雙心”醫(yī)學(xué)也越來越得到臨床醫(yī)生的重視[1]。關(guān)于心血管疾病合并精神心理問題即所謂“共病”的最新資料表明,心血管門診患者中發(fā)生率為15%～30%,住院心血管患者中發(fā)生率更高,尤其是對于因心臟急癥住院的患者其共病的發(fā)生率可達(dá)60%～75%。

1 “雙心醫(yī)學(xué)”的內(nèi)容

“雙心醫(yī)學(xué)”是一門由心血管醫(yī)學(xué)與精神心理醫(yī)學(xué)交叉形成的綜合性學(xué)科。心臟病和精神心理疾病目前均為高發(fā)性疾病，現(xiàn)代的醫(yī)生需要更好地理解二者之間的相互作用、病理生理學(xué)特點以及抗抑郁治療和心臟病之間的風(fēng)險關(guān)系。有軀體疾病的患者并發(fā)抑郁癥的比例更高，為20%～50%。Rutledge應(yīng)用Meta分析后提出抑郁癥和心性事件之間存在聯(lián)系?？傊家钟舻膫€體即便是輕度抑郁，比無抑郁的患者更有可能合并缺血性心臟病，抑郁癥狀明顯地比抑郁癥狀輕微的患者死亡風(fēng)險加大。

2 “雙心”的試驗研究

2.1 PCI術(shù)后并發(fā)精神障礙 冠心病患者PCI術(shù)后常常并發(fā)精神心理障礙，且二者互為因果，互相促進(jìn)[1]。荷蘭Eramus醫(yī)學(xué)中心調(diào)查表明，對715例冠心病患者PCI術(shù)后隨訪1年發(fā)現(xiàn)合并焦慮癥狀者占75.6%，合并抑郁癥狀者占81.4%；澳大利亞一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，冠心病患者PCI術(shù)后合并焦慮癥狀者亦達(dá)31%；北京安貞醫(yī)院一項對PCI患者的研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前合并抑郁者為25.5%，術(shù)后則增加到38.5%；柳紅霞報道PCI術(shù)后合并抑郁者高達(dá)42.5%；多因素回歸分析顯示抑郁是冠心病患者PCI術(shù)后1年MACE發(fā)生的獨立危險因素；Pedersen等發(fā)現(xiàn)抑郁尤其是絕望增加了PCI術(shù)后患者3倍的臨床不良事件風(fēng)險；歐洲的一項薈萃分析顯示，合并抑郁者未來發(fā)生冠心病的風(fēng)險升高近2倍；INTERHEART研究對來自52個國家的111 19例急性心肌梗死患者觀察發(fā)現(xiàn)，抑郁癥是急性心肌梗死發(fā)病的獨立危險因素。

2.2 CABG術(shù)后的精神應(yīng)激 Terheart研究[2]顯示，精神應(yīng)激是急性心肌梗死的重要危險因素之一，前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，有抑郁病史及通過量表評估抑郁癥狀較重者，發(fā)生缺血性心臟病及冠心病死亡風(fēng)險增加；一項經(jīng)典研究觀察急性心肌梗死患者5年，發(fā)現(xiàn)即使輕度抑郁(Beck抑郁評分5～9分)也增加患者心肌梗死后心血管死亡，且隨著抑郁程度的加重而增加。李曦銘等[1]對673例接受再血管化治療的患者隨訪1年，發(fā)現(xiàn)無論接受CABG或接受冠狀動脈介入治療，與無抑郁患者比較，有抑郁癥狀的患者術(shù)后1年發(fā)生主要不良心血管事件率增加約4倍,焦慮與冠心病預(yù)后的關(guān)系研究不多，數(shù)項前瞻性流行病學(xué)研究顯示焦慮與心源性死亡密切相關(guān)。

3 發(fā)生“雙心”的基礎(chǔ)理論研究

3.1 “雙心”之間的相互作用 精神心理因素和心血管疾病之間關(guān)系復(fù)雜，包括精神心理因素對心血管系統(tǒng)的影響和心血管系統(tǒng)的變化對精神心理狀態(tài)的影響[2]：(1)精神心理問題可導(dǎo)致不健康生活方式，如吸煙、不健康飲食和體力活動減少，進(jìn)而導(dǎo)致心血管危險因素的發(fā)生與發(fā)展(如肥胖、高血壓、高血糖和高血脂)；(2)精神心理問題可使機體產(chǎn)生一系列病理生理變化，包括自主神經(jīng)功能障礙、激素分泌失衡、代謝異常、炎癥、胰島素抵抗和內(nèi)皮功能失調(diào)，導(dǎo)致冠心病發(fā)病風(fēng)險增加；(3)精神心理問題的存在，如抑郁、焦慮，使患者不堅持治療，治療依從性差導(dǎo)致心血管疾病進(jìn)展。

3.2 精神心理障礙的病理生理機理

3.2.1 循環(huán)系統(tǒng)的病理改變 研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致精神心理障礙的病理生理機理包括諸如交感神經(jīng)緊張、兒茶酚胺水平增高、皮質(zhì)醇增多、血小板激活、炎癥反應(yīng)增強等，使心率變異性減小，心肌負(fù)荷增加，心功能減低。血小板聚集作用增強，血液黏稠度增高，易形成血栓；內(nèi)皮細(xì)胞激活促使黏附分子等炎癥介質(zhì)產(chǎn)生增多，更容易發(fā)生支架內(nèi)再狹窄，這些均加重了心肌缺血，導(dǎo)致術(shù)后MACE的發(fā)生。近來研究顯示冠心病PCI術(shù)后合并抑郁者其血清中炎癥指標(biāo)IL-6明顯升高，且升高的幅度與抑郁的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[1]。

3.2.2 神經(jīng)軸及介質(zhì)作用[2]抑郁、焦慮、慢性應(yīng)激等導(dǎo)致冠心病預(yù)后不良的病理生理機理主要表現(xiàn)為下丘腦-垂體-腎上腺軸和交感神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進(jìn)導(dǎo)致血中皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素和腎上腺素水平升高，繼而產(chǎn)生血小板功能異常、自主神經(jīng)功能障礙、內(nèi)皮功能損害及炎癥反應(yīng)等。

3.3 共同的病理生理學(xué)機理 在精神心理問題和心血管疾病之間可能存在共同的病理生理學(xué)機理，有相同的神經(jīng)生化、內(nèi)分泌和神經(jīng)解剖的改變。如下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸(HPA)興奮性增加，交感神經(jīng)和腎上腺的過度興奮、心率變異性降低、血小板受體改變、炎性介質(zhì)分泌增加等，這些改變均可進(jìn)一步導(dǎo)致心肌電活動的不穩(wěn)定和高血壓的加重[2]。

3.4 心率變異性的改變 抑郁焦慮患者表現(xiàn)為自主神經(jīng)功能受損，尤其是伴有睡眠障礙的患者。自主神經(jīng)興奮性改變是導(dǎo)致高血壓共病抑郁焦慮預(yù)后惡化的可能機理之一，中樞系統(tǒng)的神經(jīng)介質(zhì)如乙酰膽堿、去甲腎上腺素、5-羥色胺和多巴胺也參與心率變異性的調(diào)節(jié)[2]。

3.5 內(nèi)皮功能紊亂 Mazereeuw[11]研究探討了冠心病伴有抑郁癥的病因?qū)W，認(rèn)為血小板活化因子如同炎癥、氧化硝化應(yīng)激、血管內(nèi)皮功能紊亂是導(dǎo)致冠心病伴有抑郁癥的病因機理，不僅與抑郁癥有關(guān)還與神經(jīng)變性的病理學(xué)-認(rèn)知功能下降有關(guān)。

3.6 相互作用[4]心理因素和軀體因素均會引發(fā)緊張反應(yīng)，緊張反應(yīng)和抑郁焦慮的共同之處在于二者均會使血壓升高，心率加快，應(yīng)激能力增強，不同之處在于前者可作為良性應(yīng)激出現(xiàn)調(diào)動人體潛能，具有一定的時限性；后者往往使患者不能適應(yīng)機體的調(diào)節(jié)反應(yīng)，致使原本正常的應(yīng)激反應(yīng)逐步演變?yōu)椴±頎顟B(tài)，使得原應(yīng)短期存在的現(xiàn)象持久起來，如HPA的持續(xù)興奮和交感神經(jīng)的亢進(jìn)。值得重視的是，盡管生活事件與抑郁密切相關(guān)，仍有部分抑郁患者并無明顯的生活事件，這就是抑郁的“內(nèi)源性”。

3.7 心理障礙與睡眠紊亂 對于伴有心理障礙的冠心病危險因素的一個更為復(fù)雜系統(tǒng)方法的確認(rèn)很難，而且這種心理障礙是集中發(fā)生在睡眠過程中，抑郁癥、焦慮、精神病患者可增加冠心病的風(fēng)險，但不清楚是否心理健康和冠心病的關(guān)聯(lián)存在一個較寬的范圍過程[7]；冠心病事件風(fēng)險增加是存在的，包括從開始到試驗結(jié)束的一系列心理障礙過程中；當(dāng)心理障礙在年輕人就診斷時，冠心病風(fēng)險增加存在廣泛心理障礙中，而且是明顯的。

4 不同的觀點與理論

4.1 工作壓力的影響 法國研究發(fā)現(xiàn)工作壓力導(dǎo)致冠心病的發(fā)生率約10%，約占全因死亡率的0.2%。心理障礙抑郁的發(fā)生率約為20%是由工作壓力造成的[12]。有學(xué)者采用Meta分析方法對冠心病患者進(jìn)行抗抑郁藥物治療、心理療法和冠心病康復(fù)治療以改善繼發(fā)危險事件、抑郁癥狀，并量化其治療效果。認(rèn)為心理健康治療和心臟康復(fù)治療均能改善抑郁癥和冠心病事件，而且，心臟康復(fù)治療更有減少總體死亡率風(fēng)險的優(yōu)勢。

4.2 治療效果有差異 Roest等[3]的隨機對照試驗提示，在心臟病患者中進(jìn)行抗抑郁治療對抑郁癥狀有一定的療效，但對心臟的結(jié)果無效。并對試驗的次要分析表明干預(yù)治療可以改善對軀體的抑郁癥狀，但不能改善患者的認(rèn)知癥狀。

4.3 煩惱與心率變異性 Dickens等[4]采用多元Meta分析表明，個性化心理治療并沒有改善伴有冠心病的抑郁癥狀。Tully等[5]認(rèn)為煩惱與降低心率變異性、提高心率有關(guān)，煩惱和廣泛性焦慮障礙通常與血壓、確診的高血壓、藥物治療在有冠心病和無病者均相關(guān)；在初始無疾病的個體的7個病因?qū)W研究中顯示：擔(dān)心與致命的和非致命的冠心病有聯(lián)系，廣泛性焦慮障礙與冠心病的不良預(yù)后有關(guān)，但抑郁癥則否。提示：煩惱和廣泛性焦慮障礙與冠心病危險因素相關(guān)，心率變異性是心臟病因?qū)W的主要機理，后者可以影響心臟功能。其機理還不甚清楚。

4.4 抗抑郁治療不改善心臟事件 Thombs等[6]提出質(zhì)疑：有證據(jù)提示抑郁癥治療的結(jié)果適度地改善心梗后和穩(wěn)定冠心病患者的抑郁癥狀，不包括心衰患者，還沒有證據(jù)表明常規(guī)篩選治療抑郁癥能夠改善抑郁癥和心臟事件的結(jié)果，認(rèn)為美國心臟協(xié)會對抑郁癥篩選的報告缺乏證據(jù)，應(yīng)該修改。

4.5 實驗結(jié)果的局限性 盡管從大型流行病學(xué)研究中提示，心理障礙、加重的心理癥狀對于冠心病的發(fā)病率、再次發(fā)作是獨立的危險因素，其他研究卻沒有證實這個有點令人吃驚的發(fā)現(xiàn)。這個研究有混雜變量調(diào)整不完全，評估心理障礙的界限較模糊，包含不一致的多種心理障礙和復(fù)合癥狀的重疊[7]。

4.6 特定病因的關(guān)聯(lián) 對于冠心病事件，最令人信服的證據(jù)是抑郁癥的診斷或加重的抑郁癥狀與滯后隱蔽的冠心病相關(guān)。雖然已存在其他類型心理障礙相關(guān)聯(lián)的證據(jù)，諸如酒精/物質(zhì)使用障礙,焦慮,精神分裂,與冠心病事件，現(xiàn)缺乏檢驗這種風(fēng)險的研究；實際上，在一個初步的前瞻性的流行病學(xué)資料的研究中，在心理障礙方面，60%抑郁、10%酒精/物質(zhì)使用障礙、11%焦慮或創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、14%精神錯亂或精神病與心臟事件相關(guān)聯(lián)[7]。因此多種特定類型的心理障礙是依然未解決的問題。

4.7 認(rèn)識和處理干擾因素 目前所觀察的證據(jù)是基于心理障礙和冠心病風(fēng)險，強烈地預(yù)示已確定對于冠心病舉止的危險因素的集中和評價[7]，如吸煙、不運動，這常與心理障礙共現(xiàn)或許這些是患者最重要的；心臟病專家應(yīng)當(dāng)預(yù)料到在這些患者中有較大醫(yī)療依從性的困難，應(yīng)當(dāng)追蹤藥物的使用。特別關(guān)注QT延長在那些服用抗精神病的藥物，及增加的代謝風(fēng)險與快速穩(wěn)定的增加體質(zhì)量之間的聯(lián)系[7]。所以，心血管病預(yù)防專家應(yīng)當(dāng)意識到睡眠障礙可以加重兩個問題：冠心病風(fēng)險管理和藥物依從性。

5 目前對“雙心”的管理

5.1 增加對“雙心”疾病的認(rèn)識 冠心病患者PCI術(shù)后存在的精神心理疾患在我國遠(yuǎn)未受到臨床醫(yī)生的重視，更多注重的是治療疾病本身，所以對心理疾患的診斷以及治療率很低；據(jù)報道急性冠狀動脈事件發(fā)生后41%的冠心病患者合并抑郁障礙，但僅10%得到相應(yīng)的治療[1]。關(guān)注冠心病PCI術(shù)后患者精神心理康復(fù)，達(dá)到真正意義的“雙心”治療，是提高冠心病患者PCI術(shù)后生存質(zhì)量及改善臨床長期預(yù)后的一個重要舉措。

5.2 合適的抗抑郁治療 理論上說，合適的抗抑郁治療有助于改善生理因素和心理社會因素，從而改善心臟預(yù)后。有諸多生物學(xué)指標(biāo)顯示對于缺血性心臟病共病抑郁患者抗抑郁治療可讓患者多重獲益，如減少血小板活性，改善心率變異性[1]。有研究應(yīng)用舍曲林或帕羅西汀及MIND-IT評價米氮平對心梗后抑郁的作用，但未發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果；SADHART研究也是隨機雙盲安慰劑對照的研究，側(cè)重于觀察抗抑郁治療的有效性和安全性，該研究提示抗抑郁治療能改善心臟預(yù)后，但尚需繼續(xù)研究。

5.3 精確地評價”雙心”疾病 關(guān)于抑郁篩查的方式和影響的程度應(yīng)是未來探討的重點[8]。急性冠脈綜合征、心衰、心律失常住院患者并診斷抑郁癥、焦慮的患者用相關(guān)心理健康生活質(zhì)量評分，認(rèn)為聯(lián)合治療可以改善HRQoL值、心理癥狀和心臟病預(yù)后。但仍缺乏統(tǒng)一的細(xì)化指標(biāo)，有待于研究出篩查、評價的金標(biāo)準(zhǔn)。

5.4 健康的生活方式 Kivim?ki等[9]研究了生活方式的改變能夠緩解工作壓力對冠心病所造成的損害,將7個隊列研究102 128例分成3組：健康組(無危險因素)、不健康組(2～4個危險因素)、中間組(1個危險因素)，吸煙、不運動、酗酒、肥胖4種不良生活方式的危險因素，平均隨訪7.3年,認(rèn)為，冠心病的危險最高是在工作壓力、不健康的生活方式人群中,工作壓力、不健康的生活方式占該疾病的一半比例。

目前許多難治性高血壓患者,在排除了繼發(fā)性高血壓后,用4～5種高血壓的藥物仍然不能控制血壓。實際上緊張、煩惱促進(jìn)了血壓增高，而藥物治療的同時，改變生活習(xí)慣,矯正A型行為,進(jìn)行心理行為的干預(yù),提高患者的治療依從性，往往能夠很好地控制血壓。

6 對“雙心”的發(fā)展研究方向

主要集中在如下3個方面[2]：(1)抗抑郁藥對冠心病抑郁合并癥者病死率、心臟事件干預(yù)的臨床試驗；(2)心理學(xué)干預(yù)手段的效果研究；(3)心臟綜合康復(fù)計劃對冠心病合并抑郁者預(yù)后包括生存質(zhì)量的影響。

7 小 結(jié)

心理因素和軀體疾病互為影響，精神錯亂的生理機理近年來不斷被人們所重視，并歸于前沿的調(diào)查技術(shù)(免疫組化、功能成像、基因等)[10]。在身心醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，冠心病頻繁伴有心理障礙，特別是情緒異常。實際上冠心病與情緒異常有雙向的作用聯(lián)系。兩種疾病很強的共現(xiàn)且相互影響預(yù)后的惡化。我們強調(diào)心肌梗死后抑郁癥診斷的重要問題。因為其心理問題是嚴(yán)重被低估的。而且多種心理、生物學(xué)的、遺傳學(xué)的參數(shù)支持這個假設(shè)。這種觀察需要多種學(xué)科研究方法。有必要正確地診斷、治療這個頻發(fā)心臟病和抑郁癥共存病態(tài)的情況。

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石衛(wèi)晨，shwch.2006@aliyun.com

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http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20150507.1716.009.html

2015-01-19)