早期胃癌的內(nèi)鏡診治進展

張瓊英，王啟名，胡 兵

(四川大學(xué)華西醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，四川 成都 610041)

·刊授繼教·

早期胃癌的內(nèi)鏡診治進展

張瓊英，王啟名，胡 兵

(四川大學(xué)華西醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，四川 成都 610041)

胃癌是一種上皮來源的惡性腫瘤，在我國惡性腫瘤中其發(fā)病率和死亡率均排在第三位，全世界大約有50%的胃癌發(fā)生在中國。早期胃癌(EGC)的預(yù)后較好，胃癌的早期診斷及治療尤為重要，是降低胃癌病死率、提高生存率的關(guān)鍵。本文對EGC的內(nèi)鏡診治進展作一綜述。

早期胃癌；內(nèi)鏡診斷；內(nèi)鏡治療

胃癌是一種上皮來源的惡性腫瘤，在我國惡性腫瘤中其發(fā)病率和死亡率均排在第三位，全世界大約有50%的胃癌發(fā)生在中國，嚴重危害著人民的健康和生命[1-2]。進展期胃癌的療效較差，Ⅳ期胃癌手術(shù)切除后5年生存率僅為4%，而早期胃癌(early gastric cancer，EGC)的預(yù)后較好，5年生存率可以達到90%以上[3-5]，所以胃癌的早期診斷及治療尤為重要，是降低胃癌病死率、提高生存率的關(guān)鍵。然而，在我國目前各醫(yī)院的EGC診斷率普遍較低，與日本、韓國等還存在相當大的差距。為了提高EGC診斷和治療水平，許多消化內(nèi)鏡的新技術(shù)、新材料、新設(shè)備得以涌現(xiàn)，本文對EGC的內(nèi)鏡下診治進展作一綜述。

1 EGC的概念

早期胃癌(EGC)是指癌組織限于黏膜或黏膜和黏膜下層，無論是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2000年WHO腫瘤分類在胃的癌前病變中引入了上皮內(nèi)瘤變(intraepithelial neoplasia)的概念。上皮內(nèi)瘤變是一種癌前病變，可分為低級別(low-grade intraepithelial neoplasia，LGIN)和高級別(high-grade intraepithelial neoplasia，HGIN)，LGIN相當于輕度和中度異型增生，HGIN相當于重度異性增生和原位癌[6]。在胃上皮內(nèi)瘤變和早期胃癌的病理診斷標準上，東西方的病理學(xué)家一直以來存在著爭議。在歐美國家，通常認為浸潤是癌的唯一客觀證據(jù)；而在日本，是根據(jù)細胞和組織結(jié)構(gòu)異型性的程度，而不依據(jù)腫瘤的位置和浸潤深度[7]。我國多數(shù)病理醫(yī)師遵循WHO或西方的標準，但活檢的小樣本組織很難觀察到明確的浸潤，因此消化內(nèi)鏡醫(yī)生還應(yīng)當結(jié)合各種內(nèi)鏡技術(shù)，例如放大內(nèi)鏡、染色內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡等，綜合判斷病變的整體情況。

2 EGC的內(nèi)鏡檢查技術(shù)

2.1 普通白光內(nèi)鏡 檢查前患者應(yīng)充分禁食、禁水，并結(jié)合黏液祛除劑及祛泡劑的應(yīng)用，以提高胃黏膜的清潔度，為內(nèi)鏡檢查提供良好的視野[8，6]。檢查過程中應(yīng)注意觀察黏膜的改變，特別是與周圍背景黏膜存在明顯異常的區(qū)域，例如隆起、凹陷、發(fā)紅、發(fā)白、糜爛、僵硬、黏膜皺襞中斷等改變。根據(jù)巴黎分型，早期胃癌可分為隆起型病變(0-Ⅰ型)、平坦型病變(0-Ⅱ型)和凹陷型病變(0-Ⅲ型)，其中0-Ⅱ型又可分為淺表隆起型(0-Ⅱa型)、淺表平坦型(0-Ⅱb型)、淺表凹陷型(0-Ⅱc型),0-Ⅰ型可分為有蒂型(0-Ⅰp型)和無蒂型(0-Ⅰs型)[9]。但這樣的分型僅僅用于病變形態(tài)的描述，與病變的性質(zhì)及其浸潤深度并無確定性的關(guān)系。因此，其他更先進的內(nèi)鏡技術(shù)相繼涌現(xiàn)出來，用于對病變做更深入的判斷。

2.2 放大內(nèi)鏡 放大內(nèi)鏡是利用真實的光學(xué)放大對病變進行連續(xù)的放大觀察，最高可以放大至100倍左右，其清晰度和分辨率都相當高，不同于普通內(nèi)鏡的電子放大功能只是將圖片變大而已。病理切片主要是從縱切面觀察組織學(xué)結(jié)構(gòu)和細胞學(xué)形態(tài)，那么放大內(nèi)鏡則可以垂直于黏膜表面觀察胃黏膜腺上皮的表面結(jié)構(gòu)及微血管形態(tài)。但目前對于放大內(nèi)鏡下早期胃癌的診斷標準或分型尚未統(tǒng)一，許多學(xué)者提出了自己的觀點。Tanaka等[10]將放大內(nèi)鏡下胃小凹形態(tài)分為5型：Ⅰ型呈圓形，形態(tài)、大小一致；Ⅱ型呈細條狀及裂隙狀；Ⅲ型呈腦回狀及絨毛狀；Ⅳ型胃小凹大小和排列不規(guī)則；Ⅴ型胃小凹結(jié)構(gòu)破壞。其中分化型管狀腺癌多表現(xiàn)為Ⅳ型，也可表現(xiàn)為Ⅲ型或Ⅴ型，但印戒細胞癌和低分化管狀腺癌均表現(xiàn)為Ⅴ型。李亞俊等[11]以這一分型為診斷標準的研究表明其對早期胃癌診斷的靈敏度為81.8%，特異度為96.0%，符合率為94.6%。Yao等[12,8]提出了“VS”分型，把微血管和微表面結(jié)構(gòu)分為規(guī)則、不規(guī)則、消失，早期胃癌則表現(xiàn)為出現(xiàn)明顯的分界線以及不規(guī)則的微表面結(jié)構(gòu)或者微血管結(jié)構(gòu)。并且，放大內(nèi)鏡與染色或電子染色等技術(shù)的結(jié)合，更加強化了微結(jié)構(gòu)的改變，對病變的識別和診斷帶來了很大的幫助。申小花等[13]對118例行放大染色內(nèi)鏡與普通內(nèi)鏡的對照研究，顯示放大染色內(nèi)鏡組對胃癌的診斷正確率顯著高于普通內(nèi)鏡組。

2.3 色素內(nèi)鏡 色素內(nèi)鏡是指應(yīng)用不同種類的染色劑對可疑病變的部位進行染色，通過對顏色、形態(tài)、凹凸等的強化作用，來增加普通內(nèi)鏡觀察下病變組織和正常組織間的對比度，從而提高肉眼識別能力[14-15]。目前，較為常用的染色劑包括靛胭脂、醋酸、腎上腺素等。靛胭脂是一種對比染色劑，它通過沉積于凹陷處來凸顯黏膜表面的結(jié)構(gòu)改變，正常黏膜染色后應(yīng)該看到規(guī)則的胃小區(qū)結(jié)構(gòu)，而病變部位由于組織結(jié)構(gòu)的破壞、腺體的融合及異常增生等使得黏膜表面呈現(xiàn)凹凸不平，染色不規(guī)則，且會被靛胭脂勾勒出邊界。醋酸染色主要能使黏膜上皮的蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)發(fā)生一些特別的變化，染色后可以觀察到黏膜呈現(xiàn)出一種發(fā)白的效果，Yagi等[16]報道用1.5%的醋酸染色，癌變組織的區(qū)域發(fā)白的時間明顯比正常黏膜短。醋酸染色還可以和靛胭脂染色聯(lián)合使用。Sakai等[17]對47例EGC病灶的研究顯示醋酸聯(lián)合靛胭脂染色優(yōu)于普通內(nèi)鏡以及單獨使用靛胭脂或者醋酸染色。腎上腺素染色通常可以使用0.05 g/L的腎上腺素，以噴灑管噴灑于胃腔，有癌組織的區(qū)域可以明顯地觀察到腫瘤性的微血管，而正常黏膜卻不能觀察到類似的微血管[18]。色素內(nèi)鏡的應(yīng)用還常與放大內(nèi)鏡聯(lián)合。郭濤等[19]的研究表明，以冰醋酸-靛胭脂染色聯(lián)合放大內(nèi)鏡對早期胃癌診斷的敏感度為90.9%、特異度為99.0%、準確率為98.7%。陳巍峰等[18]的研究表明，腎上腺素放大、靛胭脂染色放大、靛胭脂冰醋酸混合液染色放大3種方法均能顯著提高普通白光對早期胃癌及癌前病變鏡下診斷的準確率，且靛胭脂染色和靛胭脂冰醋酸混合液染色還可顯著提高單獨放大對病變診斷的準確率。

2.4 電子染色內(nèi)鏡 電子染色不需要噴灑染色劑，直接通過按鈕切換即可實現(xiàn)。其實質(zhì)是特殊的光學(xué)成像或信號處理完成的。具有代表性的是窄帶成像技術(shù)(narrow-band imaging，NBI)、智能電子分光比色技術(shù)(Fujinon intelligent chromoendoscopy，F(xiàn)ICE)和高清智能電子染色內(nèi)鏡(i-Scan)。NBI通過415 nm和540 nm 兩個濾光片過濾掉氙燈光源發(fā)出的紅、藍、綠光中的寬帶光譜，即形成NBI圖像[20-21]。NBI對于血管的觀察有比較好的效果[22]。但在實際使用過程中，一般不直接使用NBI進行觀察，而是先在普通白光內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)可疑的病灶，再切換到NBI做詳細的觀察，這是因為NBI的光線較暗，而胃腔的空間比較大，直接尋找病變會有些困難[6]。聯(lián)合應(yīng)用放大內(nèi)鏡和NBI技術(shù)，則可準確分析上皮微結(jié)構(gòu)和微血管的情況[23]。目前早期胃癌的NBI分型尚未統(tǒng)一，Yao等提出的“VS”分型是基于胃黏膜的微表面結(jié)構(gòu)和微血管結(jié)構(gòu)的雙重改變，其診斷早期胃癌的標準是與周圍組織存在明顯的分界線并且存在表面結(jié)構(gòu)或微血管結(jié)構(gòu)的不規(guī)則或消失，大樣本的研究顯示，97%的早期胃癌符合上述診斷標準[8, 12]。有些病灶還可看到白色不透明物質(zhì)(white opaque substance，WOS)，因其影響微血管結(jié)構(gòu)的觀察，通過觀察WOS的形態(tài)和分布特點，能夠很好地區(qū)分腺瘤和早期胃癌[24]。國內(nèi)，也有學(xué)者將胃NBI表現(xiàn)分為3型：A型系良性病變，血管結(jié)構(gòu)與腺管開口均清晰規(guī)則；B型血管結(jié)構(gòu)與腺管開口不規(guī)則或模糊不清，提示分化型早癌或黏膜下淺層浸潤癌(黏膜下浸潤<500 μm)；C型腺管開口消失，微血管稀疏甚至消失，提示未分化型早癌或黏膜下深層浸潤癌(黏膜下浸潤≥500 μm)，但該分類尚需大樣本、多中心的研究來驗證[25]。另外，NBI結(jié)合放大內(nèi)鏡指導(dǎo)靶向活檢能顯著提高活檢的準確率，為內(nèi)鏡下治療提供良好的依據(jù)[26-27]。在鑒別分化型胃癌和未分化型胃癌方面，Nakayoshi等[28]研究了165例凹陷型的早期胃癌，分化型癌中66.1%表現(xiàn)出不規(guī)則網(wǎng)格狀的微血管結(jié)構(gòu)(fine network pattern，F(xiàn)NP)，未分化癌中85.7%表現(xiàn)出不規(guī)則螺旋狀的微血管結(jié)構(gòu)(corkscrew pattern，CSP)。Yokoyama等[29]提出了ILL(intra-lobular loop pattern)結(jié)構(gòu)，其中1型ILL是指絨毛狀的腺管結(jié)構(gòu)內(nèi)含有環(huán)形的微血管結(jié)構(gòu)，2型ILL是指絨毛狀的腺管結(jié)構(gòu)開始出現(xiàn)斷裂，分化型早期胃癌主要表現(xiàn)為FNP或ILL結(jié)構(gòu)，未分化型早期胃癌主要表現(xiàn)為CSP和2型ILL結(jié)構(gòu)，但其研究中也指出，NBI可以預(yù)測早期胃癌的類型，但仍然不等于組織學(xué)類型。

2.5 共聚焦激光顯微內(nèi)鏡 共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(confocal laser endomicroscopy，CLE)是把小型化的共聚焦激光顯微系統(tǒng)整合到普通內(nèi)鏡上，從而實現(xiàn)對胃黏膜及黏膜下的細胞和亞細胞結(jié)構(gòu)在內(nèi)鏡檢查過程中被實時地觀察到，以此實現(xiàn)光學(xué)活檢或者虛擬活檢的效果，對于早期胃癌有比較高的診斷價值[30]。Bok等[31]在一項包括54例病變的研究中發(fā)現(xiàn)，CLE對于早期胃癌的診斷準確率為91.7%，高于傳統(tǒng)內(nèi)鏡下活檢的準確率85.2%。Kitabatake 等[32]對27例早期胃癌患者進行共聚焦顯微內(nèi)鏡檢查，獲得共聚焦顯微圖像后，由2名病理學(xué)家對圖像作出解釋，2名病理學(xué)家診斷準確率分別為94.2%和96.2%，該作者認為在將來可能會減少不必要的活檢而行CLE的虛擬活檢。由于CLE對癌前病變和早期胃癌診斷的特異性及敏感性都非常高，作為高危人群早期胃癌篩選的一種新手段，CLE 的靶向活檢方法對胃癌防治具有重要意義。但是，目前CLE在國內(nèi)普及率不高。

2.6 熒光內(nèi)鏡 熒光內(nèi)鏡是通過檢測癌組織內(nèi)升高的熒光密度來發(fā)現(xiàn)早期病變。Uedo等[33]在對22例早期胃癌的研究中顯示，熒光內(nèi)鏡的診斷率明顯優(yōu)于普通白光內(nèi)鏡。但Kato等[34]的研究表明熒光內(nèi)鏡對胃腫瘤診斷的敏感度和特異度均低于色素內(nèi)鏡。張毅等[35]將自體熒光聯(lián)合NBI應(yīng)用于早期胃癌的診斷，顯示出其陽性預(yù)測值為90.91%，陰性預(yù)測值為99.22%，自體熒光聯(lián)合NBI的內(nèi)鏡診斷與病理診斷的一致性kappa系數(shù)為0.928，一致性好。

3 EGC的內(nèi)鏡下切除

早期胃癌的內(nèi)鏡下切除具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、費用低等優(yōu)點，5年生存率可超過90%[6]。切除方式主要包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)。目前，在日本和韓國，ESD已是早期胃癌的標準治療方式，在全世界范圍內(nèi)也越來越普遍地被應(yīng)用[36]。文獻報道的早期胃癌行ESD的整塊切除率和完全切除率都較高，而且與外科手術(shù)相比，內(nèi)鏡下切除的術(shù)后生存率及病死率等均相當[6]。

2014年我國制定的《中國早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識意見》中提出了國內(nèi)較為公認的早期胃癌內(nèi)鏡切除適應(yīng)證。(1)絕對適應(yīng)證：1)病灶大小≤2 cm、無合并潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌；2)胃黏膜高級別上皮內(nèi)瘤變。(2)相對適應(yīng)證：1)病灶大小>2 cm、無潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌；2)病灶大小≤3 cm、潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌；3)病灶大小≤2 cm、無潰瘍的未分化型黏膜內(nèi)癌；4)病灶大小≤3 cm、無潰瘍的分化型淺層黏膜下癌；5)除以上條件外的早期胃癌，伴有一般情況差、外科手術(shù)禁忌或拒絕外科手術(shù)者可視為ESD相對適應(yīng)證[6]。

EGC的內(nèi)鏡下切除，特別是ESD，是難度很大的微創(chuàng)治療方法，同時它也面臨著一些潛在的并發(fā)癥，常見的包括出血、穿孔、術(shù)后狹窄等。ESD相關(guān)的穿孔發(fā)生率一般在1.2%～9.7%。以往常需要外科手術(shù)治療，隨著內(nèi)鏡閉合、縫合技術(shù)的發(fā)展，以及CO2灌注的應(yīng)用，部分穿孔可以在內(nèi)鏡下得以控制而不需外科手術(shù)治療。ESD相關(guān)的出血需要積極地處理，術(shù)中一般可以用止血鉗或直接用電刀的電凝模式止血，Cho等[37]將2 μm銩激光應(yīng)用于胃ESD的研究中，10例中8例ESD過程中未見活動性出血，也顯示出銩激光可能成為ESD治療的一種新方法。而ESD術(shù)后對于創(chuàng)面范圍內(nèi)裸露的血管應(yīng)該予以常規(guī)電凝處理，并且在術(shù)后應(yīng)使用抑酸劑。

綜上所述，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，對EGC診斷的研究已越來越深入，治療手段也更加成熟。

[1]陳萬青，鄭榮壽，曾紅梅，等.2011年中國惡性腫瘤發(fā)病和死亡分析[J].中國腫瘤，2015，24(1)：1-10.

[2]FERLAY J, SHIN HR, BRAY F, et al. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008[J]. Int J Cancer, 2010, 127(12): 2893-2917.

[3]張澍田，李鵬.如何提高上消化道早期癌的內(nèi)鏡診斷率[J].中華內(nèi)科雜志，2014，53(7)：511-512.

[4]MIYAHARA R, NIWA Yasumasa, MATSUURA T, et al. Prevalence and prognosis of gastric cancer detected by screening in a large Japanese population: data from a single institute over 30 years[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2007, 22(9): 1435-1442.

[5]WASHINGTON K. 7th edition of the AJCC cancer staging manual: stomach[J]. Ann Surg Oncol, 2010, 17(12): 3077-3079.

[6]中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會，中國抗癌協(xié)會腫瘤內(nèi)鏡專業(yè)委員會.中國早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識意見(2014年,長沙)[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2014，31(7)：361-377.

[7]劉天藝，焦宇飛.胃黏膜活檢標本中上皮內(nèi)瘤變及早期癌的病理診斷[J].中華病理學(xué)雜志，2014(9)：644-646.

[8]YAO K. The endoscopic diagnosis of early gastric cancer[J]. Ann Gastroenterol, 2013, 26(1): 11-22.

[9]TheParis endoscopic classification of superficial neoplastic lesions: esophagus, stomach, and colon: November 30 to December 1, 2002[J].Gastrointest Endosc, 2003,58(6 Suppl):S3-43.

[10]TANAKA K, TOYODA H, KADOWAKI S, et al. Features of early gastric cancer and gastric adenoma by enhanced-magnification endoscopy[J]. J Gastroenterol, 2006, 41(4): 332-338.

[11]李亞俊，陶偉，楊力.窄帶成像及放大胃鏡觀察胃小凹形態(tài)改變對胃黏膜病變診斷價值的研究[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011，33(12)：1153-1156.

[12]YAO K, ANAGNOSTOPOULOS GK, RAGUNATH K. Magnifying endoscopy for diagnosing and delineating early gastric cancer[J]. Endoscopy, 2009, 41(5): 462-467.

[13]申小花，員淑玲.放大染色內(nèi)鏡在早期胃癌診斷中的應(yīng)用分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2013，34(17)：3331-3332.

[14]陳麗娜，吳云林.內(nèi)鏡染色在早期胃癌診斷中的應(yīng)用[J].上海交通大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版，2007，27(5)：613-616.

[15]于中麟.再談色素內(nèi)鏡的應(yīng)用及進展[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2011，3(12)：7-8.

[16]YAGI K, ARUGA Y, NAKAMURA A, et al. The study of dynamic chemical magnifying endoscopy in gastric neoplasia[J]. Gastrointest Endosc, 2005, 62(6): 963-969.

[17]SAKAI Y, ETO R, KASANUKI J, et al. Chromoendoscopy with indigo carmine dye added to acetic acid in the diagnosis of gastric neoplasia: a prospective comparative study[J]. Gastrointest Endosc, 2008, 68(4): 635-641.

[18]陳巍峰，李全林，周平紅，等.不同染色放大內(nèi)鏡方法在早期胃癌及癌前病變篩查中臨床價值的前瞻性評估[J].中華胃腸外科雜志，2012，15(7)：662-667.

[19]郭濤，陸星華，楊愛明，等.增強放大內(nèi)鏡對早期胃癌的診斷價值[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2014，31(7)：384-388.

[20]UEDO N, FUJISHIRO M, GODA K, et al. Role of narrow band imaging for diagnosis of early-stage esophagogastric cancer: current consensus of experienced endoscopists in Asia-Pacific region[J]. Dig Endosc, 2011, 23(Suppl 1): 58-71.

[21]劉俊.內(nèi)鏡窄帶成像術(shù)在消化道疾病診斷中的作用[J].臨床消化病雜志，2007，19(2)：76-78.

[22]柏愚，李兆申.早期胃癌的內(nèi)鏡診斷技術(shù)臨床應(yīng)用進展[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2008，25(11)：614-616.

[23]KUZNETSOV K, LAMBERT R, REY JF. Narrow-band imaging: potential and limitations[J]. Endoscopy, 2006, 38(1): 76-81.

[24]YAO Ken-shi, IWASHITA A, TANABE H, et al. White opaque substance within superficial elevated gastric neoplasia as visualized by magnification endoscopy with narrow-band imaging: a new optical sign for differentiating between adenoma and carcinoma[J]. Gastrointest Endosc, 2008, 68(3): 574-580.

[25]朱凌音，李曉波.內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)在早期消化道腫瘤中的應(yīng)用進展[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2014，31(7)：381-383.

[26]王芳軍，汪娟，趙可，等.放大結(jié)合窄帶成像在上消化道內(nèi)鏡檢查中指導(dǎo)靶向活檢的價值[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2014，31(7)：393-397.

[27]宋潔瑩，李海燕，朱凌音，等.放大內(nèi)鏡結(jié)合窄帶成像技術(shù)指導(dǎo)活檢對診斷早期胃癌的重要性[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2014，31(8)：455-458.

[28]NAKAYOSHI T, TAJIRI H, MATSUDA K, et al. Magnifying endoscopy combined with narrow band imaging system for early gastric cancer: correlation of vascular pattern with histopathology (including video)[J]. Endoscopy, 2004, 36(12): 1080-1084.

[29]YOKOYAMA A, INOUE H, MINAMI H, et al. Novel narrow-band imaging magnifying endoscopic classification for early gastric cancer[J]. Digestive and Liver Disease, 2010, 42(10): 704-708.

[30]李晨.共聚焦激光顯微內(nèi)鏡對上消化道疾病的診斷價值[J].醫(yī)學(xué)綜述，2010，16(24)：3815-3818.

[31]BOK GH, JEON SR, CHO JY, et al. The accuracy of probe-based confocal endomicroscopy versus conventional endoscopic biopsies for the diagnosis of superficial gastric neoplasia (with videos)[J]. Gastrointest Endosc, 2013, 77(6): 899-908.

[32]KITABATAKE S, NIWA Y, MIYAHARA R, et al. Confocal endomicroscopy for the diagnosis of gastric cancer in vivo[J]. Endoscopy, 2006, 38(11): 1110-1114.

[33]UEDO N, IISHI H, TATSUTA M, et al. A novel videoendoscopy system by using autofluorescence and reflectance imaging for diagnosis of esophagogastric cancers[J]. Gastrointest Endosc, 2005, 62(4): 521-528.

[34]KATO M, KAISE M, YONEZAWA J, et al. Autofluorescence endoscopy versus conventional white light endoscopy for the detection of superficial gastric neoplasia: a prospective comparative study[J]. Endoscopy, 2007, 39(11): 937-941.

[35]張毅，徐雷鳴，瞿春瑩，等.自體熒光聯(lián)合窄帶成像技術(shù)對早期胃癌及癌前病變診斷的臨床研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志:電子版，2013(14)：6391-6396.

[36]GOTODA T, JUNG HY. Endoscopic resection (endoscopic mucosal resection/endoscopic submucosal dissection) for early gastric cancer[J]. Digestive Endoscopy, 2013, 25(1, SI): 55-63.

[37]CHO JH, CHO JY, KIM MY, et al. Endoscopic submucosal dissection using a Thulium laser: preliminary results of a new method for treatment of gastric epithelial neoplasia[J]. Endoscopy, 2013, 45(9): 725-728.

胡兵，bingnj@163.com

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A

10.11851/j.issn.1673-1557.2015.03.028

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20150507.1718.017.html

2015-01-12)