經皮腎鏡取石術并發(fā)癥的處理探討

汪自力，張漢超，張朝德

(成都大學附屬醫(yī)院，四川 成都610081)

經皮腎鏡取石術并發(fā)癥的處理探討

汪自力，張漢超，張朝德

(成都大學附屬醫(yī)院，四川 成都610081)

經皮腎鏡取石術于1976年首次獲得成功的報道,此后逐漸應用于臨床。在多年的應用中，大家發(fā)現該方法存在出血、損傷、感染、丟失腎皮通道、尿外滲、液體吸收等問題，并就如何避免和解決這些問題進行了廣泛研究。本文對學界近幾年內在以上幾個方面的研究進展進行綜述。

經皮腎鏡取石術；出血；損傷；感染；并發(fā)癥

經皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是腔內泌尿外科手術的一個重要部分，尤其是在治療上尿路結石方面，與輸尿管鏡技術及體外沖擊波碎石共同成為現代主要的治療方法，已徹底改變了傳統(tǒng)開放手術治療方式。

經皮腎手術的歷史起源于20世紀40年代。1941年Rupel和Brown通過開放手術建立的腎造瘺通道取出術后殘留的結石。1948年，Trattner在開放手術中使用內腔鏡對腎盂進行了檢查。1955年Goodwin等首次報道經皮引流治愈1例巨大腎積水患者，從而提出經皮腎造瘺(percutaneous nephrostomy，PCN)的非開放手術方法。直到1976年，Fernstrom和Johannsonc首次報道4例采用經皮腎穿刺建立通道后用內腔鏡取石成功。1984年，北京、廣州、南京等地，在國內率先開展經皮腎鏡取石術技術。

經皮腎技術日益得到重視并獲得不斷發(fā)展，20世紀80年代中期以來，隨著光學、電子工程技術的發(fā)展，放射介入、CT、MRI等診療技術的廣泛應用，以及腔內設備不斷改進，如超聲、液電碎石、氣壓彈道碎石、激光碎石等，經皮腎鏡取石術在手術技術、手術方法等方面都有了飛躍性的發(fā)展。通過大量臨床經驗的積累及臨床技術的改進，經皮腎鏡取石術的成功率顯著提高，治療范圍逐步擴大，因此臨床醫(yī)生及研究者進一步專注到研究經皮腎鏡取石術并發(fā)癥的發(fā)生和處理，降低手術并發(fā)癥的發(fā)生，更好地服務于臨床，服務于廣大患者?，F對PCNL并發(fā)癥的發(fā)生和處理綜述如下。

1 出 血

出血是PCNL最常見的并發(fā)癥之一。Desai等[1]報道116例經皮腎鏡取石術患者，術后平均血紅蛋白降低19 g/L。急性的失血常常由于損傷了腎實質內的血管或損傷了腎盂腎盞旁的動靜脈分支。腎臟的靜脈損傷比較常見，可以用保守方法控制；動脈出血在經皮腎手術中相對少見，在術中動脈出血表現為從穿刺針或管鞘內出現脈動式出血，顏色鮮紅，并且不能用保守方法止血。最難控制的出血是動靜脈瘺和假性動脈瘤，是穿刺后遲發(fā)性出血常見的產生原因[2]。動脈瘤出血的產生是由于在最初操作或穿刺通道擴張中損傷了部分血管壁，血管壁的損傷部分逐漸變得薄弱，最后破裂，血液流入集合系統(tǒng)，其表現為間斷性的嚴重出血和好轉交替，在幾小時或幾天內反復發(fā)生。動靜脈瘺經常是由于損傷近端的動脈和靜脈造成，導致血液從高壓的動脈直接流回低壓的脈側，其導致的出血可能立即或遲發(fā)，但相比于動脈瘤出血，其出血為持續(xù)性。

在穿刺通道擴張時發(fā)生出血多為腎實質內的小動脈出血，?？赏ㄟ^操作鞘壓迫控制；如術中出血嚴重，應停止手術，用氣囊導管壓迫控制，擇期再行手術；術后發(fā)生輕微出血或血尿，多是輸尿管支架管的刺激或手術損傷黏膜所致，適當抗炎、止血處理可緩解；術后發(fā)現造瘺管尿血顏色加深或動脈性出血，可夾閉腎造瘺管使得腎盂腎盞內充滿血凝塊來產生足夠的壓力使靜脈出血停止；如術后較大量出血不能得到控制，血紅蛋白進行性下降者，應考慮假性動脈瘤或動靜脈瘺發(fā)生的遲發(fā)性出血，可行腎血管造影檢查，如果出血點被確定，行選擇性腎動脈栓塞術通常可以控制出血；如出血較多，應注意凝血功能異?；蛞虺鲅筮^多使用止血藥物，消耗凝血因子，需要時應及時輸入紅細胞或凝血因子，此類患者約占0.4%～24%，其發(fā)生與結石大小、鞘大小、通道數目和手術時間相關[3-4,1]。若出血量大難以控制，應及時行開放手術，以便探查止血，在這種情況下成功率較低，常常最后需要行患腎切除術。

2 損 傷

2.1 腎集合系統(tǒng)的損傷 主要包括腎盂和輸尿管損傷。穿孔的最常見的病因是暴力使用擴張器或在碎石時造成的損傷。通道擴張造成的腎盂穿孔可能由最初的導絲或穿刺針直接穿透內側腎盂壁引起，擴張管沿著位置錯誤的導絲進行擴張，會造成比較大的損傷。使用機械裝置的碎石術例如硬質的超聲探頭或氣壓彈道探頭，以及器械操作幅度過大也會引起腎盂穿孔。腎盂穿孔尤其是朝向腎盂內側壁碎石時容易發(fā)生。如果穿孔已經發(fā)生，若漏口較小且操作時間相對較短，則可將管鞘穿過穿孔的部位來盡量減少漏出，同時迅速完成手術，而在多數情況下，穿孔較大，發(fā)生出血、水吸收，操作應該停止，并且放置支架，同時需要留置腎造瘺管，做到充分引流，通?？梢越鉀Q問題。當需要進行第2次穿刺操作、拔除腎造瘺管或輸尿管支架時需要進行順行的腎瘺管造影來明確造影劑的外溢是否已經停止。一般情況下單純的輸尿管損傷很少見，主要發(fā)生在處理輸尿管上段結石的過程中，損傷嚴重時可能導致遠期腎盂輸尿管連接部和輸尿管的狹窄或封閉，若術中發(fā)現了腎盂輸尿管連接部有損傷，應放置較大內徑或2根雙J管8～10周，拔管后定期復查利尿腎圖，必要時術后3～6個月行腔內切開或氣囊擴張。

2.2 鄰近臟器的損傷

2.2.1 胸腔的損傷 肺和胸膜損傷總體發(fā)生率為2.3% ～3.1%，肺部的并發(fā)癥可能在建立經皮腎造瘺通道時發(fā)生。肺和胸膜的損傷隨著穿刺點升高而增加：肋下穿刺的危險最低，而經10肋和11肋的肋間穿刺危險性最高，氣胸或胸腔積液的風險為4%～12%[5]。在穿刺腎中、上盞時，應在呼氣末閉氣進針，以減少胸膜損傷的機會。術中對胸腔的透視，需要應用于每例患者，以評估胸腔積液量。透視的獨特作用在于觀察肋膈角是否尖銳。如果發(fā)現有少許積液，在麻醉狀態(tài)下會相對容易地將其引流。如果引流液較多或包含血液成分，對于臥位并麻醉的患者也可以方便地置入胸管進行引流。術后復查胸部X線片檢查對所有肋間穿刺的患者是必要的，以除外氣胸和胸腔積液。如果臨床上發(fā)現以上并發(fā)癥，必須置入胸管，同時進行負壓吸引，24 h后可以拔除胸管。

2.2.2 腸道損傷 在經皮腎穿刺過程中損傷結腸的發(fā)生率較低，約為0.2%～0.8%[6]。腎后位的結腸更多發(fā)生在瘦小的女性患者中。對于馬蹄腎及其他腎解剖位置異常的患者以及既往有空回腸手術史者，其穿刺過程中結腸穿孔的概率會大大增加。并且對于腎造瘺過于靠近外側的患者，其結腸肥大的、極瘦的和既往有腎手術或后腹膜手術史的患者，需要進行CT檢查評估。術前常規(guī)CT檢查可以用于指導穿刺。結腸穿孔有可能沒有癥狀，僅僅在術后的腎造瘺管造影中發(fā)現，其特征是有造影劑進入結腸。若結腸損傷已經發(fā)生且發(fā)生在腹膜后，可以保守治療，置入“雙J”管以確保尿液引流通暢，同時腎造瘺管向外拔出安置于結腸腔內，以便將腸道系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)分流。這樣可以有效地加快愈合過程，防止瘺的形成。術后應用廣譜抗生素，3～5 d后行結腸造影檢查，如結腸壁瘺口已愈合，可將造瘺管拔出移至結腸外，2～3 d后拔除造瘺管；只有在出現腹膜內結腸穿孔或出現腹膜炎或敗血癥之后，考慮開放手術進行修補。右腎內側的十二指腸發(fā)生損傷穿孔的可能性更低，但如果右側經皮穿刺時穿刺過深可能造成其損傷。一旦發(fā)生十二指腸的損傷，可以通過放置輸尿管支架、腎造瘺管和胃腸減壓術充分引流，手術后2周進行影像學檢查進一步明確瘺口的愈合情況。腸道損傷重在預防和及時發(fā)現，并做出符合外科原則的處理[7]。

2.2.3 脾和肝的損傷 脾的損傷很少見，尤其是在脾大小正常時損傷的可能性更小，即使是在肋上穿刺發(fā)生脾損傷的情況也很少見。當脾增大時，脾損傷的可能性會增加，建議應用超聲或CT引導下進行經皮穿刺。如果在經皮穿刺過程中損傷脾，發(fā)生穿透或裂傷會造成顯著的出血，需要進行外科手術探查，甚至需要行脾切除術[8-10]。經皮腎手術發(fā)生肝損傷較脾損傷更少見。對于肝大的病例，同樣建議應用超聲或CT引導下進行經皮穿刺，以盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生。如果在經皮穿刺過程中發(fā)生了肝的損傷，通常采用保守治療，很少采用探查手術。

3 感 染

感染也是經皮腎鏡手術最常見的并發(fā)癥之一，也是可能導致最為嚴重后果的并發(fā)癥之一。術后發(fā)熱最高可占到手術患者的30%～40%，是術后極常見的并發(fā)癥[11,1]。大多數患者術后白細胞增高并不預示感染的發(fā)生或存在，單純的發(fā)熱不會延長患者住院時間[12，11]。術前尿液培養(yǎng)陽性、腎功能不全、手術時間過長或灌注液用量過多以及集合系統(tǒng)內壓力過高均是發(fā)生高熱和感染的高危因素。敗血癥的發(fā)生率約為0.97～4.7%[12]。避免感染和敗血癥發(fā)生要求所有經皮腎手術的病例均在術前進行尿培養(yǎng)，以便采用恰當的抗生素使尿液無菌，特別是對于鹿角形結石和存在尿路感染的患者更是需要根據藥敏試驗選用抗生素，術前預防性使用抗生素，術中注意灌注液流出通暢。經皮腎鏡取石手術高熱的發(fā)生率為0.8%～4.7%，感染性休克的發(fā)生率為0.25%。一旦在術中或術后有發(fā)生感染的證據甚至是敗血癥或感染性休克，危及患者生命，應當及時處理，積極搶救[12]。術中患者發(fā)生寒戰(zhàn)還應注意麻醉藥物吸收反應和術中保暖，特別是在天氣寒冷期間，注意灌注液加溫及手術間的保暖，防止低體溫發(fā)生，Al-Shammari等[13]報道，手術操作時間小于150 min可以有效地預防低體溫發(fā)生。

4 丟失皮腎通道

術中發(fā)生腎通道丟失最好的預防方法是留置1根安全導絲于通道鞘內，如發(fā)生通道鞘滑出，特別是在開展手術初期容易發(fā)生，可先試著鏡下尋找通道，不能找到時最好重新造瘺或輸尿管內留置支架管5～7 d后再做二期手術。

5 尿外滲

多為尿液經穿刺擴張的皮質通道滲出至腎周，也可因為術中通道鞘滑出，沖洗液直接進入腎周。少量尿液外滲一般不用處理，可自行吸收。尿液大量外滲時需做腎周引流，術后輸尿管內常規(guī)留置雙J管，可明顯減少尿液外滲發(fā)生，同時還應預防腎周膿腫的發(fā)生。

6 液體的吸收

在經皮腎手術中同樣可能發(fā)生像經尿道前列腺電切術的“TUR綜合征”，發(fā)生靜脈損傷或腎盂穿孔、手術時間過長或灌注壓過高時，持續(xù)的高壓灌注可以造成靜脈系統(tǒng)對灌注液的大量吸收，使用生理鹽水作為灌注液，可以減少稀釋性低鈉血癥的發(fā)生。一旦發(fā)生時，應立即停止手術，急查電解質，予以高滲鹽水、利尿、吸氧等積極治療措施可以緩解。

7 其 他

7.1 腸梗阻 腹膜后廣泛的尿、血和沖洗液積聚可引起麻痹性腸梗阻。腸梗阻多在24～48 h內緩解。

7.2 結石殘留 由于結石的位置和穿刺點的位置關系，有些結石可能需要另外建立皮腎通道取石，如果殘余結石不多，可以考慮配合體外沖擊波碎石治療。

7.3 腎功能不全 取石時間過長應注意出血情況及血壓變化，孤立腎取石需要更加重視。

8 結 語

盡管經皮腎鏡取石術手術的成功率很高，但是仍然存在相關的并發(fā)癥[14-16]。為確保手術成功，避免并發(fā)癥的發(fā)生，泌尿外科醫(yī)生應當術前制定詳細的治療方案。因此，泌尿外科醫(yī)生在進行經皮腎鏡取石術的工作中，應當熟練地掌握手術技能，積累經驗，選擇合適的患者，準確定位，運用恰當的手術方式。

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汪自力，ziliwang01@sina.com

R692.4

A

10.11851/j.issn.1673-1557.2015.03.004

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20150415.1036.003.html

2014-07-16)