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    輸尿管回腸儲尿囊吻合口狹窄的腔內(nèi)治療

    2015-02-20 23:44:43劉同族王行環(huán)高崢巖
    現(xiàn)代泌尿外科雜志 2015年9期
    關(guān)鍵詞:尿囊軟鏡導(dǎo)絲

    張 林,劉同族,王行環(huán),高崢巖,徐 暢

    (武漢大學(xué)中南醫(yī)院,湖北武漢 430071)

    輸尿管回腸儲尿囊吻合口狹窄是根治性膀胱全切回腸代膀胱術(shù)后常見并發(fā)癥之一,可致進(jìn)行性腎功能損害和上尿路感染。2011~2014年,我們采用經(jīng)皮腎順行輸尿管軟鏡聯(lián)合經(jīng)回腸儲尿囊輸尿管鏡逆行狹窄擴(kuò)張加支架置入術(shù)治療輸尿管回腸儲尿囊吻合口狹窄的積水腎共13例,效果滿意,現(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 根治性膀胱全切回腸代膀胱術(shù)后輸尿管回腸儲尿囊吻合口狹窄患者9例,男7例,女2例,均無放療病史,年齡42~73歲;4例為雙側(cè),5例為單側(cè),狹窄共13處,即積水腎13例,9例在左側(cè),4例在右側(cè)。影像學(xué)檢查確診輸尿管回腸儲尿囊吻合口狹窄,狹窄段長度均小于2cm,均排除腫瘤復(fù)發(fā)。腰部脹痛者3例,B超檢查發(fā)現(xiàn)腎積水5例,同側(cè)腎結(jié)石者1例。4例雙側(cè)狹窄患者均合并腎功能不全者(血肌酐152~434μmol/L),單側(cè)狹窄患者肌酐均正常。

    1.2 手術(shù)方法 所有患者均在術(shù)前3d在B超引導(dǎo)局麻下俯臥位于腎臟中上盞行腎穿刺造瘺并留造瘺管。術(shù)中全麻,取對側(cè)臥位,常規(guī)消毒鋪巾,留置導(dǎo)絲后筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至F16,并留置Peel-away鞘,建立經(jīng)皮腎工作通道,合并腎結(jié)石者行碎石取石術(shù),然后行經(jīng)皮腎順行輸尿管軟鏡檢術(shù),找到狹窄處,軟鏡下插入超滑導(dǎo)絲通過狹窄至回腸儲尿囊。此時行經(jīng)腹壁造口回腸儲尿囊鏡檢術(shù),找到導(dǎo)絲并以異物鉗或者直接用手夾出至體外。沿導(dǎo)絲逆行置入球囊擴(kuò)張器,在軟鏡監(jiān)視下通過狹窄并擴(kuò)張,直至“細(xì)腰征”消失。擴(kuò)張完成后取出球囊,軟鏡下置入另根超滑導(dǎo)絲,同法夾至體外,沿導(dǎo)絲同時置入2根F4.7雙J管,并于軟鏡監(jiān)視下在腎盞內(nèi)自然卷曲,若是雙側(cè)均狹窄的患者,兩側(cè)的雙J管應(yīng)作標(biāo)記以區(qū)別。留置腎造瘺管3~4d。術(shù)后約3月拔除雙J管,其中1例患者因無法耐受于術(shù)后2月余拔除。

    拔除支架管后7d內(nèi)行影像學(xué)檢查及血肌酐,療效判定標(biāo)準(zhǔn)分為:有效—癥狀消失或好轉(zhuǎn),血肌酐下降并保持穩(wěn)定,腎積水減輕或經(jīng)過較長時間觀察腎積水無進(jìn)一步加重;無效—癥狀無緩解或很快又重新出現(xiàn),血肌酐進(jìn)行性上升,腎積水進(jìn)行性加重。

    2 結(jié) 果

    所有患者手術(shù)過程均順利,術(shù)后均有輕微肉眼血尿。隨訪12月,均無大出血、輸尿管穿孔、膿毒血癥等重大并發(fā)癥。13例積水腎中,10例積水減輕并穩(wěn)定,有效率76.9%,雙J管留置2月的患者治療有效;1例患者的雙J管不完全脫落并出現(xiàn)泌尿系感染再次置管,目前尚未拔除;2例拔管后積水加重后行開放手術(shù)。4例雙側(cè)狹窄患者血肌酐由術(shù)前(322.5± 67.0)μmol/L降至術(shù)后(146.3±26.9)μmol/L,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.44,P=0.025)。

    3 討 論

    輸尿管腸吻合口狹窄是Brick術(shù)后常見的并發(fā)癥之一,發(fā)生率為4%~8%[1]。該疾病的傳統(tǒng)治療方法是開放輸尿管腸再植術(shù),其成功率90%以上,但其手術(shù)難度大,創(chuàng)傷大,可出現(xiàn)再狹窄、腸道損傷、感染、吻合口瘺等并發(fā)癥,甚至終身腎造瘺[2]。

    逆行擴(kuò)張用于治療輸尿管狹窄已較廣泛地應(yīng)用[3],而用于治療Brick術(shù)后輸尿管-腸吻合口狹窄的手術(shù)難度很大。回腸代膀胱術(shù)后,輸尿管的吻合口位于回腸儲尿囊的上頂部,加上回腸儲尿囊內(nèi)腸袢皺褶影響,回腸儲尿囊鏡檢很難找到吻合口,也很難逆行置入導(dǎo)絲,幾乎無法行逆行擴(kuò)張和置管術(shù),我們曾經(jīng)多次嘗試該法失敗?,F(xiàn)腔內(nèi)器械、材料和技術(shù)的發(fā)展,尤其是輸尿管軟鏡及其技術(shù)的發(fā)展,其靈活的雙向彎曲等功能使腔內(nèi)微創(chuàng)治療可行。我們行經(jīng)皮腎順行輸尿管軟鏡聯(lián)合經(jīng)回腸儲尿囊輸尿管鏡逆行狹窄擴(kuò)張加支架置入術(shù)治療該疾病,還可同期處理腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石。我們對近3年所有出現(xiàn)吻合口狹窄患者均行該術(shù),手術(shù)完成順利,術(shù)后效果較滿意。

    該治療過程中,我們有如下體會:①手術(shù)治療前3d在B超引導(dǎo)下行腎穿刺造瘺術(shù),穿刺上組或中組腎盞并留置造瘺管。避免盲穿,因?yàn)槊ご┲谅┒凡靠赡苤麓蟪鲅?。造瘺術(shù)后3d一般無明顯出血,可避免出血致軟鏡視野不清,行腎造瘺術(shù)也可引流積水腎尿液,保護(hù)腎功能,減少膿毒血癥的發(fā)生。通道選擇在上組或中組腎盞可使輸尿管軟鏡更易進(jìn)入輸尿管全程,減少軟鏡扭曲,延長軟鏡使用壽命。②在電子軟鏡下可清楚地監(jiān)視擴(kuò)張過程,避免擴(kuò)張時過大損傷吻合口、回腸儲尿囊和輸尿管。擴(kuò)張成功后,軟鏡可順行通過狹窄進(jìn)入回腸儲尿囊,輸尿管鏡可逆性通過狹窄進(jìn)入輸尿管。并應(yīng)同時行鏡檢了解吻合口、輸尿管和回腸儲尿囊有無嚴(yán)重?fù)p傷。③留置2根F4.7的雙J管可保證足夠的持續(xù)擴(kuò)張,單根的F7的腫瘤支架管也可。各學(xué)者對雙J管的留置時間仍未有統(tǒng)一意見,1~6個月均有報道[4-7]。我們目前采用的是留置至少3個月,其中1例患者因無法耐受留置2月余后拔除,該患者仍然治療有效。對雙J管的最佳留置時間仍需更大樣本的研究。

    學(xué)界均一致認(rèn)為腔內(nèi)治療該疾病有良好的安全性,創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少。腔內(nèi)治療療效的報道差異較大,低者近10%,高者約90%,這與手術(shù)方式、手術(shù)具體細(xì)節(jié)、病例選擇、隨訪時間等諸多因素有關(guān)[7]。目前腔內(nèi)治療尚無統(tǒng)一手術(shù)指征,部分學(xué)者認(rèn)為,除外狹窄較長、閉鎖、放療史、腎功能很差者,腔內(nèi)治療均可作為一線治療[7]。我們目前僅對狹窄段小于2cm者首選行腔內(nèi)治療,有效率為76.9%。本研究中,4例雙側(cè)狹窄患者的血肌酐均高于正常,拔除支架管后復(fù)查血肌酐均明顯降低,也證實(shí)了該治療的有效性。且鑒于其良好的安全性,我們認(rèn)為經(jīng)皮腎順行輸尿管軟鏡聯(lián)合經(jīng)回腸儲尿囊輸尿管鏡逆行狹窄擴(kuò)張加支架置入術(shù)可作為狹窄段小于2cm的輸尿管回腸儲尿囊吻合口狹窄的推薦治療方案之一,對有微創(chuàng)要求的患者,可作為首選治療方案。

    [1]PANTUCK AJ,HAN KR,PERROTTI M,et al.Ureteroenteric anastomosis in continent urinary diversion:long-term results and complications of direct versus nonrefluxing techniques[J].J Urol,2000,163(2):450-455.

    [2]SCH?NDORF D,MEIERHANS-RUF S,KISS B,et al.Ureteroileal strictures after urinary diversion with an ileal segment-is there a place for endourological treatment at all?[J].J Urol,2013,190(2):585-590.

    [3]高偉,歐彤文,崔昕,等.球囊擴(kuò)張加雙重雙J管置入治療良性輸尿管狹窄18例報告[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2011,16(6):572-573.

    [4]宋勇,高江平,蔡偉,等.經(jīng)皮順行球囊擴(kuò)張治療輸尿管-腸吻合口狹窄[J].臨床泌尿外科雜志,2008,23(8):592-593.

    [5]曾國華,鐘文,楊后猛,等.尿流改道術(shù)后輸尿管腸代膀胱吻合口狹窄的腔內(nèi)治療[J].中華泌尿外科雜志,2009,30(6):408-410.

    [6]賴德輝,李遜,何永忠,等.全膀胱切除術(shù)后輸尿管腸吻合口狹窄的微創(chuàng)治療[J].中華外科雜志,2013,51(5):476-477.

    [7]E-NAHAS AR,SHOKEIR AA.Endourological treatment of nonmalignant upper tract complications after urinary diversion.Urology,2010,76(6):1302-1308.

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