《傷寒論》中三則病證探析

王 軼，朱生樑

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院消化科，上海 200437）

《傷寒論》中三則病證探析

王 軼，朱生樑*

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院消化科，上海 200437）

《傷寒論》中痞證、奔豚、蓄血三則病證與現(xiàn)代臨床聯(lián)系緊密。痞證以心下痞為主癥，病理變化為邪犯中焦，氣機(jī)阻滯，升降失司，多見于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的慢性胃炎、功能性消化不良、消化性潰瘍、胃下垂等疾病，臨證當(dāng)與胸痹（如心梗）、結(jié)胸（如急腹癥）、臟結(jié)（如胃腸道腫瘤）等鑒別;奔豚的病因包括被寒、驚恐、腎虛、憂思，基本病機(jī)為氣機(jī)逆亂，與現(xiàn)代植物神經(jīng)功能紊亂、心臟功能不全、不完全機(jī)械性腸梗阻、腦血管栓塞及腦神經(jīng)功能障礙等疾病十分相似，治療時(shí)當(dāng)從心、肝、腎等相關(guān)臟腑入手;蓄血是瘀血的一種，是外感病過程中瘀熱互結(jié)的病變，病變部位不限于下焦，可涉及三焦、全身經(jīng)脈及其相對(duì)應(yīng)、相絡(luò)屬的臟腑。

傷寒論;張仲景;痞證;奔豚;蓄血

《傷寒論》是中醫(yī)經(jīng)典古籍之一，書中張仲景不僅確立了六經(jīng)辨證體系，還集漢代前醫(yī)學(xué)之大成，并結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)地闡述了多種外感疾病及內(nèi)傷雜病的辨證論治，理法方藥俱全［1-2］。痞證、奔豚、蓄血三則病證在《傷寒論》中的論述較為詳細(xì)，且與現(xiàn)代臨床聯(lián)系緊密，故筆者欲從原文角度一一探析，力求借鑒經(jīng)典中醫(yī)學(xué)理論，加深今之醫(yī)者對(duì)相關(guān)疾病的認(rèn)識(shí)，從而提升診療水平。

1 痞證

1.1 原文論述 張仲景在《傷寒論·辨太陽病脈證并治》中給出了“痞”的定義“但滿而不痛者，此為痞”及“痞”的特點(diǎn)“按之自濡”，說明痞證是患者自覺痞滿不舒但不疼痛而按之柔軟的病證?！秱摗分械钠ψC是指以心下痞為主癥的一類證候［3］，這就明確了痞證的病變部位——以中焦脾胃為中心。原文151條:“脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反入里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳”說明了痞證的基本病機(jī)實(shí)為氣機(jī)阻滯［4］，故其病理變化是邪犯中焦，氣機(jī)阻滯，升降失司。痞證的診斷當(dāng)與“結(jié)胸”“臟結(jié)”“胸痹”相鑒別:由原文149條“若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也?！笨煽闯鎏弁磁c否是區(qū)別痞證、結(jié)胸的要點(diǎn)［5］;由原文167條“病脅下素有痞，連在臍旁，痛引少腹入陰筋者，此名藏（臟）結(jié)，死?！笨煽闯鍪欠翊嬖谟行沃[塊是痞證與臟結(jié)的鑒別要點(diǎn);《金匱》原文“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之;人參湯亦主之”說明盡管痞證與胸痹病變部位不同，但發(fā)病時(shí)可出現(xiàn)相似癥狀，臨床上需審慎對(duì)待。心下痞可分為寒熱錯(cuò)雜痞和熱痞來論治，寒熱錯(cuò)雜痞應(yīng)根據(jù)不同臨床表現(xiàn)，分別治以半夏瀉心湯、生姜瀉心湯和甘草瀉心湯，熱痞應(yīng)治以大黃黃連瀉心湯和附子瀉心湯。

1.2 現(xiàn)代理解與啟示 《傷寒論》中對(duì)于痞證的論述給現(xiàn)代臨床帶來了許多啟示:1）痞證多見于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的慢性胃炎、功能性消化不良、消化性潰瘍、胃下垂等疾病。2）雖然原文以“但滿而不痛”作為痞證的癥狀，但臨床上可見到部分病人不僅脘部滿悶，還存在隱痛或有壓痛，只是較結(jié)胸證的疼痛來得輕緩，這部分病人也應(yīng)當(dāng)歸于痞證范疇，所以痞證的癥狀要在原文基礎(chǔ)上適當(dāng)拓寬。3）在臨床診斷痞證時(shí)，需排除胸痹（如心梗）、結(jié)胸（如急腹癥）、臟結(jié)（如胃腸道腫瘤）等病證。4）在治療心下痞時(shí)，要先辨證論治，分清寒熱虛實(shí)，表里有無，以調(diào)暢氣機(jī)為治則，使氣機(jī)順暢，而痞證自除。消補(bǔ)兼施的枳術(shù)丸，行氣除滿的厚樸、大腹皮及化濕醒脾的砂仁、白豆蔻等都是臨床常用藥。

2 奔豚

2.1 原文論述 《傷寒論》117條:“燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚。氣從少腹上沖心。”可見奔豚是由“燒針”和“發(fā)汗”之后，寒邪從針孔而入所導(dǎo)致的［6］?！督饏T要略》:“奔豚病，從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止，皆從驚恐得之?！闭f明人受到驚嚇后會(huì)出現(xiàn)奔豚病。腎虛、憂思則分別在《難經(jīng)》和《諸病源候論》中被作為奔豚的病因［3，7］。奔豚的基本病機(jī)為氣機(jī)逆亂［8］，可由臟腑虧損、陰陽失調(diào)所致的虛證引起，也可由瘀血、火熱等實(shí)邪所致的實(shí)證引起。臨床表現(xiàn)為氣的升降出入失司，太過為主或可與不及并存，如嘔吐與肢厥同見，典型表現(xiàn)是發(fā)作性下腹氣上沖胸，直達(dá)咽喉，腹部絞痛，胸悶氣急，頭昏目眩，心悸易涼，煩躁不安，發(fā)作過后如常，有的夾雜寒熱往來或吐膿癥狀。

2.2 現(xiàn)代理解與啟示 現(xiàn)代醫(yī)家將奔豚病的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定為:其人多疑善慮，并有精神刺激因素存在，而后出現(xiàn)沖逆證候;發(fā)作因精神刺激而引起;癥狀以發(fā)作性的沖逆為主，可伴有精神、胃腸道、心血管方面的癥狀;發(fā)作后一如常人。結(jié)合現(xiàn)代臨床，奔豚病與以下四類疾病十分相似:植物神經(jīng)功能紊亂、心臟功能不全、不完全機(jī)械性腸梗阻、腦血管栓塞及腦神經(jīng)功能障礙。所以治療時(shí)也應(yīng)恪守病機(jī)，分型論治。從腎論治多見于植物神經(jīng)功能紊亂者，宜調(diào)陰陽，根據(jù)患者寒熱不同表現(xiàn)，選用真武湯、桂枝加桂湯、腎氣丸、左歸丸、右歸丸、烏梅丸、炙甘草湯等，陰中求陽，陽中求陰，以防矯枉過正;從肝論治者，可從熱、寒、氣三方面入手，分別予以奔豚湯、吳茱萸湯和四逆散;從心論治多見于心律失常、心功能不全者，予苓桂草棗湯、炙甘草湯;實(shí)邪中阻多見于不完全機(jī)械性腸梗阻者，予通下的承氣湯之類;對(duì)腦血栓形成、腦神經(jīng)功能障礙者，當(dāng)以補(bǔ)腎活血、重鎮(zhèn)降逆為治則遣方用藥。

3 蓄血

3.1 原文論述 “蓄血”出自《傷寒論》陽明病篇237條“陽明證，其人喜忘者，必有蓄血。”《辭?！穼ⅰ靶钛苯忉尀樵趥疅岵∵^程中，熱邪入里，積于血分，留蓄下焦，或宿有瘀血，與熱相結(jié)?？梢娦钛亩x強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)，首先是在外感病過程中產(chǎn)生，其二是熱入血分，瘀熱互結(jié)。張仲景原文中用桃核承氣湯治療太陽蓄血輕證，用抵當(dāng)湯治療太陽蓄血重證及陽明蓄血證。

3.2 現(xiàn)代理解與啟示 現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為在張仲景的著作中蓄血及其他血分病變（如干血、熱入血室等）均屬于瘀血范疇，瘀血是統(tǒng)稱，蓄血是其中的一種，是外感病過程中瘀熱互結(jié)的病變［9-10］。由《傷寒論》106條、124條、125條可歸納出太陽蓄血證的表現(xiàn):1）發(fā)熱，惡寒，或惡寒較輕，發(fā)熱較盛;2）精神神志改變，如狂或發(fā)狂;3）出血，如下血;4）少腹急結(jié)或少腹硬滿;5）身黃;6）脈沉結(jié)［3，11］。由《傷寒論》237 條、216 條可歸納出陽明蓄血證的表現(xiàn):1）身熱;2）精神神志改變，喜忘，或譫語，如見鬼狀;3）出血，如下血，黑便。至于蓄血的部位，歷代醫(yī)家觀點(diǎn)不同，有認(rèn)為瘀熱結(jié)于下焦者，亦有認(rèn)為結(jié)于三焦者，有認(rèn)為結(jié)于腑者，亦有認(rèn)為是癲犬咬傷而毒聚胞中者，總之，蓄血證的病變部位不限于下焦，可涉及三焦、全身經(jīng)脈及其相對(duì)應(yīng)、相絡(luò)屬的臟腑。

《傷寒論》中對(duì)于蓄血證的論述給現(xiàn)代臨床帶來了許多啟示:1）張仲景用破血逐瘀之抵當(dāng)湯治療蓄血證下血，通因通用，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主張將肝素納入DIC的全程治療中（包括繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期）［12-13］，同時(shí)配合使用血小板、凝血因子及抗纖溶藥，可見中西醫(yī)在一些病證的病因病機(jī)、治則上有相通之處，可相互借鑒;2）張仲景認(rèn)為，蓄血證如見“小便自利”說明三焦氣化功能尚可、津血未竭，則可出方，提示在遇到現(xiàn)代危急重癥時(shí)，須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的尿量以指導(dǎo)治療，尿量的多少通常是血容量及腎功能情況的反應(yīng)，同時(shí)還可作為判斷預(yù)后的一項(xiàng)指標(biāo);3）張仲景用抵擋丸治療蓄血證，而非湯劑，提示中藥的劑型使用要更適用于現(xiàn)代臨床危急重癥。

4 結(jié)語

仲景先生被后世譽(yù)為醫(yī)中之圣，《傷寒論》亦被后學(xué)奉為醫(yī)學(xué)經(jīng)典，注釋研究者之多，遠(yuǎn)非一般古醫(yī)籍所能比擬［14］?！秱摗纺藰I(yè)醫(yī)者必讀之書，但由于其學(xué)之博大精深，故絕非淺嘗輒止者所能知。若學(xué)無門徑，亦難登堂入室［15］。故筆者認(rèn)為惟有理論聯(lián)系實(shí)踐，從書本到臨床，再從臨床實(shí)踐回味經(jīng)典理論，反復(fù)實(shí)踐研讀，才能寓發(fā)揚(yáng)于繼承之中，讓經(jīng)典成為提升自身中醫(yī)學(xué)理論水平和診療技能的基石。

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Exploration and Analysis of three diseases in Treatise on Cold Damage Diseases

WANG Yi，ZHU Shengliang*
（Gastroenterology Department，Yueyang Hospital Affiliated to Shanghai University of TCM，Shanghai 200437，China）

There are many theories about infections and endogenous diseases scattering in different volumes in the Treatise on Cold Damage Diseases，in which epigastric fullness，up-rushing gas syndrome and blood amassment are the three diseases closely related to modern clinical medicine.Distention under heart is the primary symptom of epigastric fullness，which is always caused by evil Qi invading the middle burner，Qi movement block and Qi disorder.Epigastric fullness is common in chronic gastritis，functional dyspepsia，peptic ulcer，gastroptosis，etc.，but when diagnosed，it should be distinguished with thoracic obstruction（as myocardial infarction），chest bind（as acute abdomen），knotted abdomen（as gastroenteric tumor）and so on.Up-rushing gas syndrome，whose causes are cold，fright，kidney deficiency，worry and whose basic pathogenesis is the disorder of Qi movement，is similar to disorder of autonomic nervous system，heart failure，incomplete mechanical intestinal obstruction，cerebral embolism and cranial nerve dysfunction in mainstream medicine and it should be treated from some related viscera just as heart，liver and kidney.Blood amassment，a kind of blood stasis，results from the mixture of blood and heat in exopathic diseases.The pathological changes of blood amassment may occur in the triple burner，all the meridians and their corresponding viscera，not restricted to the lower burner.A lot of enlightenment could be obtained from the therapy of blood amassment.

Treatise on Cold Damage Diseases;ZHANG Zhongjing;epigastric fullness;up-rushing gas syndrome;blood amassment

R222.2

A

2095－6258（2015）04－0852－03

10.13463/j.cnki.cczyy.2015.04.073

國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目“從GABA神經(jīng)通路調(diào)控探討‘從胃治咳’的機(jī)理研究”（81072788/H2708）。

王 軼（1988－），女，博士研究生，主要從事中醫(yī)脾胃病研究。

朱生樑，男，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，電子信箱－fengwang8882@163.com

2015－03－03）