從呼吸病教學(xué)查房談實習(xí)生臨床思維能力的培養(yǎng)

倪 偉 徐蓉娟

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華臨床醫(yī)學(xué)院，上海 200032))

一、教學(xué)查房的重要性

臨床思維是醫(yī)師面對錯綜復(fù)雜的臨床癥狀進行診斷思考的過程，也就是以病人為中心，通過病史采集、體格檢查和必要的實驗室檢查，得到初步臨床資料，并根據(jù)病人的癥狀等多方面信息進行分析、綜合、判斷和鑒別的過程［1］。培養(yǎng)實習(xí)生正確和科學(xué)的臨床思維能力是臨床教學(xué)工作的核心［2］。如果在臨床教學(xué)中僅僅告訴學(xué)生這是什么病，怎么治療，正如“授之以魚”一樣，學(xué)生也就會滿足于對這種疾病的認(rèn)知，而不會去思考聯(lián)系，當(dāng)遇到一些稍有變化的情況就會茫然，只有“授之以漁”，培養(yǎng)學(xué)生正確的臨床思維能力，在臨床工作中，才能提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，做到活學(xué)活用，舉一反三。

臨床思維能力的培養(yǎng)涉及臨床實習(xí)的多個環(huán)節(jié)，而教學(xué)查房是實習(xí)生強化臨床思維訓(xùn)練，將理論知識更好地運用到臨床實踐的重要一環(huán)，不可或缺。

病房是培養(yǎng)實習(xí)生的最好講堂，培養(yǎng)實習(xí)生臨床思維能力的最好途徑是床邊教學(xué)，它強調(diào)以學(xué)生為主體，通過臨床帶教老師的引導(dǎo)，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，鼓勵學(xué)生對說出自己臨床疾病的診療意見，從而達到鍛煉學(xué)生臨床思維的目的［3］。教學(xué)查房的最終落腳點是患者，從某種意義上來說，患者也就是一本生動的教科書，教學(xué)查房是打開這本書的鑰匙，也是培養(yǎng)臨床思維能力的重要手段。通過教學(xué)查房，教師結(jié)合具體的患者對教科書上的典型病例展開講解，對臨床證據(jù)的搜集，組織與聯(lián)系，診斷與鑒別診斷，處理等能力進行分析。

二、呼吸病教學(xué)查房的現(xiàn)狀

由于呼吸系疾病具有多樣性和復(fù)雜性的特點，主要癥狀均表現(xiàn)為咳、痰、喘，特異性不強，且所涉及的藥物種類繁多，給臨床教學(xué)帶來一定的困難。因此，教學(xué)查房的地位得以凸顯。但目前呼吸病教學(xué)查房的現(xiàn)狀不盡如人意。

1．臨床醫(yī)生主觀認(rèn)識不足

一些臨床醫(yī)生教學(xué)意識不強，甚至片面地認(rèn)為教學(xué)查房的好壞與每月獎金的多少無關(guān)，加之呼吸科入院患者往往病情重、變化快、住院時間短，因此，教學(xué)查房只是例行公事，把重點放在“什么病?用什么藥?”上，而學(xué)生只忙于開化驗單、寫病程記錄、寫出院小結(jié)、調(diào)呼吸機、拉心電圖等，成了不動腦筋的忙碌的機器，這樣在呼吸科輪轉(zhuǎn)下來所獲無幾。

2．缺乏教學(xué)查房前的準(zhǔn)備

呼吸病患者一般年齡偏大，病程長，基礎(chǔ)疾病較多，病史復(fù)雜。實習(xí)生病史匯報往往缺乏條理、漏項較多、重點不突出，帶教老師對疾病的講解大多沿用教科書模式(診斷、鑒別診斷、治療、藥物、預(yù)后)，橫向聯(lián)系較少，所提問題針對性不強，實習(xí)生很少甚至不提問題，對老師的提問回答零星、散亂，最后還是由帶教老師唱獨角戲，完全沒有體現(xiàn)教學(xué)查房應(yīng)以學(xué)生為中心、以學(xué)生為主體的思想。

3．缺乏獨立的思考和分析能力

長期以來被動的填鴨式教學(xué)使得學(xué)生習(xí)慣于老師灌輸知識，大多數(shù)實習(xí)生在參與呼吸病教學(xué)查房過程中，也認(rèn)真聽取高年資醫(yī)生的講解，也認(rèn)真作記錄，去被動地接受知識，卻很少在查房過程中提出問題，發(fā)表自己的見解，有些學(xué)生雖然熟悉呼吸科常用藥物醫(yī)囑，但常常是知其然而不知其所以然，不去思考為什么用這些藥物;僅僅滿足于根據(jù)醫(yī)囑開檢查，而不去分析每一條醫(yī)囑為何而開，不去思考哪些患者在何時做進一步的有針對性的檢查才有利于正確的診斷。醫(yī)囑用藥沒有充分體現(xiàn)個體化原則，只要是同一類疾病，就開同樣的醫(yī)囑，如對所有的COPD急性發(fā)作患者，都是頭孢吡肟抗炎、蘭蘇化痰、多索茶堿、甲強龍解痙平喘，千人一面。

4．存在思維定勢

由于理論知識不足、臨床經(jīng)驗缺乏、臨床思維訓(xùn)練不夠，呼吸病教學(xué)查房過程中，實習(xí)生可能常出現(xiàn)錯誤的臨床思維方式，如片面思維、狹窄思維、表面思維、簡單思維、靜態(tài)思維、印象思維等。如咳嗽一癥可見于多種呼吸道疾病，如急、慢性咽炎、支氣管炎、COPD、咳嗽變異型哮喘、間質(zhì)性肺病、支氣管哮喘、支氣管擴張和支氣管肺癌等，但每種疾病的咳嗽特點及伴隨癥狀不同，病史、實驗室檢查及影像學(xué)表現(xiàn)各異，一定要綜合考慮以上情況方可作出正確的診斷。但剛踏進病房的實習(xí)生容易直接把咳嗽與支氣管炎劃等號。再如胸部X線顯示片狀模糊影，臨床上肺炎、結(jié)核、腫瘤、間質(zhì)性肺病(早期)等都有可能，但實習(xí)生一看到片狀模糊影往往脫口而說出肺炎的診斷。

三、如何進行呼吸病教學(xué)查房

1．做好查房前的準(zhǔn)備

參與教學(xué)查房的無論老師和學(xué)生應(yīng)有一個充分準(zhǔn)備的過程，管床的實習(xí)生必須熟悉病史，其余同學(xué)可以作簡單的分工，有準(zhǔn)備診斷依據(jù)的，有準(zhǔn)備鑒別診斷的，亦有準(zhǔn)備治療原則的，亦有準(zhǔn)備具體用藥的。而帶教醫(yī)師更應(yīng)該象理論授課一樣認(rèn)真?zhèn)湔n，熟悉此次教學(xué)查房中所涉及疾病的相關(guān)內(nèi)容，尤其是發(fā)病機制與臨床表現(xiàn)的聯(lián)系，臨床表現(xiàn)與診斷的聯(lián)系，實驗室檢查的解讀、分析，發(fā)病機制與治療的聯(lián)系，藥物的機制、作用特點、不良反應(yīng)等。

2．突出查房重點、難點

帶教老師對此次查房的重點和難點一定要做到心中有數(shù)，有利于學(xué)生對呼吸系統(tǒng)具體疾病的理解和掌握。例如:對于COPD，肺功能報告、COPD和支氣管哮喘的鑒別是重點;對于支氣管哮喘，治療藥物尤其是吸入劑是重點;對于間質(zhì)性肺疾病，肺CT檢查是重點，診斷是難點;對于肺炎，抗菌素的選擇是重點;對于肺心病，其并發(fā)癥和心衰的治療是難點;對于呼吸衰竭，治療是重點，血氣分析是難點，等等。

3．查房過程良性互動

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育強調(diào)以學(xué)生為中心，學(xué)生才是教學(xué)查房的主角。對于呼吸病患者，教師除了引導(dǎo)學(xué)生進行認(rèn)真細致的病史采集及肺部的視、觸、叩、聽外，還需要對典型的輔助檢查如胸片、CT、肺功能和血氣分析等進行綜合判讀，并對“三基知識”及診斷與處理等節(jié)點向?qū)W生提問以形成互動，充分調(diào)動學(xué)生的積極性，鼓勵學(xué)生踴躍發(fā)言，讓學(xué)生充分展示不同的觀點、思路，不要過早糾正學(xué)生的錯誤觀點。對于典型病例，可以穿插采用病例討論的形式，以鞏固強化教學(xué)查訪的效果。

4．仔細解讀長囑、臨囑

醫(yī)囑是臨床醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令，住院患者的各類藥品及一切檢查、治療、操作在長囑和臨囑單上均有體現(xiàn)。帶教老師為實習(xí)生仔細解讀醫(yī)囑是教學(xué)查房的重要內(nèi)容。“為什么COPD患者要開Cy-FRA211、SCC、NSE等腫瘤抗原的檢查?而支氣管哮喘患者要開FeNO(呼出氣一氧化氮檢測)、EOS絕對值、過敏原檢測、IgE、ECP等檢查?”“支氣管擴張患者抗菌素的選擇為什么與COPD不同?同是社區(qū)獲得性肺炎，為什么有的患者使用甲強龍，而有的患者不用?等等”。通過對這些問題的一一解答，對實習(xí)生呼吸病知識點的掌握和臨床思維的訓(xùn)練應(yīng)該是大有裨益的。

5．簡明、扼要歸納總結(jié)

教學(xué)查房接近尾聲時，帶教老師要思路清晰地對此次教學(xué)查房進行簡明、扼要的歸納總結(jié)，包括診斷思路、診斷程序、診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療技巧、注意事項等，尤其要理順診斷與診斷依據(jù)的關(guān)系。哪些診斷錯了?哪些疾病需要鑒別診斷?為什么?哪些治療錯了?為什么?在今后的臨床實踐要注意什么問題?

6．注重培養(yǎng)診斷思維

教學(xué)查房的每個環(huán)節(jié)都應(yīng)該緊緊圍繞對實習(xí)生臨床診斷思維的培養(yǎng)，尤其注意培養(yǎng)一元論原則、發(fā)散性思維、批判式思維。一個病例肯定會有多種臨床表現(xiàn)、多種實驗室或影像學(xué)指標(biāo)異常，也可能有多個診斷，但一般只有一個主病，應(yīng)盡可能用一個疾病解釋全貌。出現(xiàn)一個主訴，不能局限于某個疾病的思考，應(yīng)充分考慮能引起相似表現(xiàn)的眾多疾病。如右下肺炎、支氣管哮喘應(yīng)診斷為支氣管哮喘繼發(fā)感染，上呼吸道感染、急性支氣管炎、右中肺炎應(yīng)診斷為右中肺炎。而不同系統(tǒng)疾病、不同種類疾病，不同具體疾病，應(yīng)有不同的診斷思路和程序。例如:慢性肺源性心臟病的診斷，第一步為病因診斷，慢性阻塞性肺病，急性加重期;第二步診斷慢性肺源性心臟病;第三步為功能診斷:失代償期，右房、右室大，右心衰，心功Ⅳ級;第四步是并發(fā)癥診斷:心律失常，房顫，低鉀血癥。對實習(xí)生完整、規(guī)范診斷意識的培養(yǎng)應(yīng)該越早越好，最好是在他們踏進病房的第一天開始。

臨床思維能力的培養(yǎng)是一個長期反復(fù)的過程，教師應(yīng)當(dāng)在臨床帶教中牢固樹立以學(xué)生為中心的理念，在教學(xué)查房中重視臨床思維能力的訓(xùn)練和培養(yǎng)，使實習(xí)生逐步具備全面、客觀、嚴(yán)謹(jǐn)、綜合的發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題及獨立工作的能力，為未來的醫(yī)療工作奠定堅實的基礎(chǔ)。

［1］ 曾勇，等．論臨床思維概念［J］．醫(yī)學(xué)教育探索，2005，4(1):46－48．

［2］ 陳壯桂，等．臨床見習(xí)中學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)的探討［J］．臨床醫(yī)學(xué)工程，2009，16(2):60 －61．

［3］ 高好考，等．淺談多種教學(xué)方式相結(jié)合提高心內(nèi)科實習(xí)生臨床思維能力［J］．現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012，28(3):452—453．