五運六氣學(xué)說指導(dǎo)下的痤瘡臨證思路

林穎敏，賓 煒，吳新明，林女燕釗，周 紅，老膺榮*

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣州510405;2.廣東省中醫(yī)藥科學(xué)院/廣東省中醫(yī)院，廣州510120)

自從經(jīng)歷2003年SARS肆虐后，中醫(yī)學(xué)界掀起了對五運六氣的研究熱潮。然而，古人對五運六氣的運用并不僅局限于疫病，而是涵蓋了臟腑系統(tǒng)的各類疾病，因此古有“不讀五運六氣，檢遍方書何濟”之說?？v觀近年來關(guān)于中醫(yī)藥治療痤瘡的文獻綜述發(fā)現(xiàn)，其歸納痤瘡的病機主要是由于先天腎陰不足，相火過旺，加之飲食失節(jié)、肺胃火熱上蒸于頭面，血熱瘀滯而發(fā)病。辨證主要分為肺胃積熱型、濕熱蘊結(jié)型、痰濕凝結(jié)型、血瘀痰凝型、肝腎陰虛型、沖任不調(diào)型等證［1］。目前，中醫(yī)院校教材強調(diào)中醫(yī)看病的主要特色是辨證論治，然而，在實際臨床上，往往會出現(xiàn)沒有合適的證型將患者歸類的情況。龍砂醫(yī)學(xué)流派代表性傳人顧植山教授指出:“《內(nèi)經(jīng)》反復(fù)強調(diào)的是謹守病機、無失病機……運氣學(xué)說是中醫(yī)治療中‘因時制宜’的基本依據(jù)，對臨床遣方用藥具有重要的指導(dǎo)意義……是‘握機’的重要內(nèi)容”［2］“調(diào)整人天關(guān)系也就成了中醫(yī)學(xué)治療疾病的基本思想”［3］?！端貑枴ち⒅即笳摗分赋隽诉\氣學(xué)說的臨證指導(dǎo)思想:“言天者求之本，言地者求之位，言人者求之氣交?！舷轮?，氣交之中，人之居也。故曰:天樞之上，天氣主之;天樞之下，地氣主之;氣交之分，人氣從之，萬物由之，此之謂也。”其中，天氣指歲運歲氣及客運客氣，地氣指主運主氣［4-5］，人氣即人的機體狀態(tài)，氣交是指天地氣交互以生人及萬物的相對空間位置。運氣學(xué)說強調(diào)“天、人、邪”三因致病，自然界中的不同氣候變化作用于個體并與之發(fā)生相應(yīng)的變化，對人體發(fā)病的影響也不盡相同。因此，提出運氣學(xué)說指導(dǎo)下的臨證思路應(yīng)是:先按五運六氣特征確定運氣病機，后按病情審證求機，兩者相互印證，明確根本病機后再選方用藥。在此思想指導(dǎo)下，筆者自2012年12月—2013年9月先后4次于不同時間段治療1例診斷為尋常性痤瘡的患者均取得了一定療效?，F(xiàn)以該患者的4次來診記錄為例對此臨床思路進行闡述，以探討五運六氣學(xué)說指導(dǎo)下痤瘡的臨證思路。報告如下。

1 病案舉例

患者，女，41歲。于2012年12月—2013年9月期間就診，符合尋常性痤瘡納入標(biāo)準(zhǔn)［6］，Pillsbury分度為輕度。初診(2012年12月4日)。主訴:雙側(cè)面部癢疹6月余?，F(xiàn)病史:自今年7月份開始，面部逐漸出現(xiàn)癢疹、紅腫，始發(fā)在鼻周，逐漸蔓延至全面，不作膿，亦不消退，伴心情煩躁，口不干，大便基本正常，偶有便秘。平素汗少，運動后少許汗出，多集中在后背。7月之前曾有多次進食蟹、蝦、甲魚等海鮮史。訴自青春期開始，面部癢疹多發(fā)，但嚴(yán)重程度不及本次。月經(jīng)史:平素周期24 d，經(jīng)期7 d，量偏少，色鮮紅，偶為暗紅色，無痛經(jīng)，來潮第4天后經(jīng)量明顯減少，至第7天干凈。末次月經(jīng)11月17日，經(jīng)期9 d，量色質(zhì)基本同前。舌紅苔白略黃，脈弦滑。診斷:尋常性痤瘡。處方:法半夏15 g，厚樸10 g，蘇葉10 g，赤芍 15 g，梔子 10 g，浮萍 15 g，丹參20 g，山楂20 g，豬苓15 g，大腹皮15 g，虎杖20 g。3劑。煎服法:以水4碗，猛火煮開再煮8 min。1劑/d，煮服3次/劑。2013年4月23日2診主訴:雙側(cè)面部及頦部癢疹2周?，F(xiàn)病史:2周前時值經(jīng)期進食扇貝、三文魚等刺身后，顴骨、下頦處出現(xiàn)紅腫癢疹，用手抓破后癢甚。自服第1次發(fā)病湯方3劑后出現(xiàn)大便爛，日2行，口苦不干，病情未見好轉(zhuǎn)。舌紅苔白略黃，脈弦滑。診斷:尋常性痤瘡。處方:當(dāng)歸8 g，生地黃20 g，牡丹皮15 g，黃連 6 g，白薇 10 g，赤芍 15 g，牛膝 20 g，檳榔15 g，木香10 g(后下)。3劑。煎服法:以水3碗，猛火煮開再煮8 min。1劑/d，每劑煮服3次。2013年5月15日3診主訴:雙面頰癢疹10 d?，F(xiàn)病史:10 d前從鼻翼處長出數(shù)顆癢疹后，逐漸蔓延至鼻梁、兩頰，汗不多，口不干苦，大便時而2～3行/d，時而1 d內(nèi)不大便，時而便溏。月經(jīng)量少、經(jīng)期9 d，無血塊、無疼痛，色正常。眠欠佳。舌紅苔白，脈弦細。診斷:尋常性痤瘡。處方:桑葉15 g，夏枯草15 g，薄荷8 g(后下)，丹參20 g，生地黃 30 g，滑石 30 g，澤瀉 10 g，牛膝15 g，大腹皮20 g。3劑。煎服法:加生姜8片，每片如1圓硬幣大小，余同前。囑清淡飲食，暢情志。2013年9月16日4診主訴:右側(cè)面頰癢疹3 d。現(xiàn)病史:3 d前無明顯誘因右臉頰起兩顆紅腫癢疹，抓破后逐漸蔓延至右側(cè)整個面頰部，直到右側(cè)鼻唇溝止，上止于顴骨下界。大便無定時，日間無口干，晚上口干，晚飯后尤甚，臉部皮膚泛油光，無咳、痰、喉嚨癢。訴每次進食易發(fā)之品，若遇睡眠欠佳時癢疹則易發(fā)。診斷:尋常性痤瘡。處方:桑白皮10 g，桑葉10 g，菊花15 g，牡丹皮15 g，大腹皮15 g，紫草10 g，豬苓10 g，澤瀉15 g。3劑。煎服法:以水3碗，猛火煮開再煮8 min。1劑/d，煮服3次/劑。

隨訪結(jié)果:第1次就診后3 d隨訪，痤瘡已基本消退，電話定期隨訪4月無復(fù)發(fā)。第2次就診后3 d隨訪，患者告知藥后瘡頂作膿，破潰后紅腫基本消退，電話定期隨訪1月無復(fù)發(fā)。第3次就診后3 d隨訪，癥狀有較明顯好轉(zhuǎn)，電話定期隨訪4月無復(fù)發(fā)。第4次就診后3 d隨訪，痤瘡已消退。4次治療間隔期間無因痤瘡問題尋求其他治療或服用相應(yīng)藥物。參考2002年衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［7］中痤瘡的療效標(biāo)準(zhǔn)，4次治療中，痊愈3次，顯效1次，隨訪無復(fù)發(fā)。傳統(tǒng)辨證論治法治療痤瘡的文獻報道總有效率為88.5%～100%［8］。本運氣學(xué)說指導(dǎo)下治療痤瘡的總有效率與文獻報道基本一致。

2 分析

第1次就診之時，處壬辰年五運、六之氣階段，運氣格局［5，9-10］:太陽寒水司天，歲運太角，太陰濕土在泉，主運水運，客運太羽，主氣寒水，客氣濕土。故運氣病機為寒濕犯表，寒水彌漫于內(nèi)。審證求機:考慮面部為足陽明經(jīng)所過，本病自鼻周始，漸及全面，知根本病位在胃，累及大小腸，故見偶爾便秘?！靶爸鶞?，其氣必虛”，可推知其人素體陽明胃腸之氣欠健，易受邪化風(fēng)熱為患于上部。加之多次進食蟹、蝦、甲魚等生痰助濕之品，致痰濕內(nèi)蘊，痰濕郁久化熱化風(fēng)，陽明脈絡(luò)內(nèi)留濕熱，以致經(jīng)隧壅塞，血行不暢，血郁化熱，邪熱擾動故見心煩;風(fēng)氣主動，故見身體發(fā)癢;沖脈為月經(jīng)之本，血氣化于水谷，水谷之海在陽明，故陽明胃氣為沖脈之本，今血中有郁熱不能散去，故見月經(jīng)提前，色鮮紅。氣血生化之源受制，則經(jīng)量偏少。綜上考慮，本次發(fā)病的根本病機為:寒濕傷表在頭面，風(fēng)濕熱邪內(nèi)蘊腸胃，血壅氣熱犯于陽明，氣血壅竭;外有寒濕凝滯于陽明之絡(luò)及皮部，內(nèi)有濕熱郁于足陽明之經(jīng)部，風(fēng)氣流行之間，故風(fēng)癢之疹見于面，大便之失調(diào)見于下，血氣生化之不足及血中郁熱見于月水。故以內(nèi)瀉陽明濕熱為君，外散寒濕為臣，佐以涼血活血為治法。

第2次就診之時，處癸巳年二運、二之氣階段，運氣格局:厥陰司天，歲運少徵，少陽在泉，主運火運，客運太宮，主氣君火，客氣太陽。運氣病機為風(fēng)寒濕犯表，火郁在里。《素問·六元正紀(jì)大論》云:“凡此厥陰司天之政……風(fēng)病行于上……二之氣，寒不去，華雪水冰……霜乃降……寒雨數(shù)至，陽復(fù)化，民病熱于中?！睂徸C求機:紅、腫為熱;癢為風(fēng)。痤瘡所起之處，為足陽明、手少陽經(jīng)所過。面為心之華，苦味入心，心屬火，加之抓損、敷藥后營衛(wèi)再受外邪所遏，其癢更甚。扇貝、刺身等生冷腥鮮之品，助生痰濕，患者素體陽明欠運，積滯內(nèi)郁化熱。綜上，本次發(fā)病的根本病機為:運氣寒濕犯于外、火熱郁于中，氣壅血熱犯于足陽明手少陽之經(jīng)。故以咸軟酸瀉于脈，佐以苦瀉，辛甘發(fā)散于腠理為法。

第3次就診與第2次就診所處的運氣格局一致。審證求機:痤瘡自鼻翼而起，至兩面及頰，知根本在胃，累及大小腸。大便時成形時稀，為木郁乘脾。六腑不和，則留結(jié)為癰;血氣上涌，不能下流，則上為癰結(jié)，下見月水欠暢通，加之木郁之弊，肝主藏血，故經(jīng)水量少。量少者，血少而稠也，木火性郁之象見。出汗不多，為木郁不達，腠理疏泄失職，汗不能蒸，津血營衛(wèi)不相和。綜上，本次發(fā)病的根本病機為:寒濕傷表在頭面，火郁于中在腸胃;外有寒濕凝滯于陽明少陽之絡(luò)及皮部，內(nèi)有熱郁于足陽明之經(jīng)，風(fēng)郁于足太陰之臟，風(fēng)氣流行于陽明少陽經(jīng)絡(luò)之間，故風(fēng)癢熱腫見于鼻梁面頰，大便之失調(diào)見于下，血氣不和不達見于月水。故以散陽明火郁為君，外散寒濕為臣，佐以疏風(fēng)暢血于足太陰之臟。

第4次就診之時，處癸巳年四運、四之氣階段，運氣格局為:厥陰司天，歲運少徵，少陽在泉，主運金運，客運太羽，主氣濕土，客氣君火?！端貑枴ちo(jì)大論》云:“凡此厥陰司天之政……風(fēng)生高遠，炎熱從之，云趨雨府，濕化乃行，風(fēng)火同德……風(fēng)燥火熱……熱病行于下，風(fēng)病行于上，風(fēng)燥勝復(fù)形于中……四之氣:溽暑濕熱相薄”。故運氣病機為寒熱交攻在表，燥濕互爭在里。審證求機:病在右屬金位，又面頰屬足陽明、手少陽脈所過。諸痛癢瘡皆屬于心，疹色赤，屬火，火邪犯金，故犯右側(cè)面頰之肌膚腠理。晚飯后為酉時，口干為燥，金性自顯，飯后胃腸負擔(dān)較空腹時加重，正氣消耗增多，氣不布津，故口干甚。綜合分析，本次發(fā)病的根本病機為:素體陽明之運化欠健，逢主運金運，本性自犯本已不足之陽明，“陽明居中，為萬物所歸，無所復(fù)傳”，故致體內(nèi)濕熱郁火更甚，又處于下半年少陽相火在泉，四之氣少陰君火所主，兩火相夾犯右側(cè)之肌膚腠理，故瘡發(fā)始右，并見口干之象。故以散陽明脈中之火郁，涼血活血為君，清熱利濕為臣，佐以清金潤燥為法。

3 結(jié)語

運氣學(xué)說強調(diào)了自然界中氣候變化與自然界生命現(xiàn)象之間的不可分割性，自然界中的不同氣候變化作用于個體并與之發(fā)生相應(yīng)的變化，對人體發(fā)病的影響也不盡相同?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問遺篇》中提出“三虛”說，“天虛”是指自然變化節(jié)律的失常，“人虛”是指人群抗病能力的不足，“邪虛”是指直接致病原的侵犯［3］。從《內(nèi)經(jīng)》運氣七篇大論、后世醫(yī)家的觀點，以及臨床上的治驗都表明，結(jié)合五運六氣辨治尋常性痤瘡的臨證思路應(yīng)是:先按五運六氣特征確定運氣病機，后按病情審證求機，兩者相互印證，明確根本病機后再選方用藥?；谖暹\六氣理論的臨證思路在傳統(tǒng)辨證論治思路無證可辨時，可為中醫(yī)認識和治療疾病提供一個相對新穎的視角和方法，對傳統(tǒng)的辨證論治是一個有益的補充，也為痤瘡易發(fā)人群的治未病提供了思路和依據(jù)。

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