章亞成教授辨證治療惡性淋巴增殖性疾病頑固性盜汗

周 玟，沈 群，章亞成*

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，南京210023;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液科，南京210029)

惡性淋巴增殖性疾病(MLPD)主要包括慢性淋巴細(xì)胞白血病(CLL)、惡性淋巴瘤(ML)、多發(fā)性骨髓瘤(MM)等，臨床表現(xiàn)以淋巴細(xì)胞或組織惡性增殖、浸潤、破壞為主要特征。夜間濕透性盜汗為惡性淋巴增殖性疾病全身癥狀(“B”癥狀)之一，嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量。章亞成教授從事中西醫(yī)結(jié)合治療血液病三十余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，治療獨特，療效顯著。茲舉例介紹如下。

1 經(jīng)典理論

盜汗作為證名，最早見于《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》篇:“男子平人脈虛弱細(xì)微，喜盜汗也”，以睡則汗出、醒則汗止為主要表現(xiàn)。近代名家王雨三所著《治病法軌》論:“盜汗者，汗從寐時而偷出也”，輕者僅在醒后覺局部或全身稍有汗出，重者入睡后不久即有大量汗液外出，甚則“閉目”汗出，汗出濕衣，猶如水洗，正如《醫(yī)學(xué)正傳·汗證篇》載:“盜汗者，寐中而通身如浴”。尤怡《金匱要略心典》:“陽不足者不能固，陰不足者不能守，是其人必善盜汗”，明確闡述了盜汗產(chǎn)生的機理。盜汗多見于陰虛證，陰虛則陽氣相對偏亢，內(nèi)熱遂生，入睡時衛(wèi)陽由表入里，肌表不固，內(nèi)熱加重，蒸津外泄而汗出。臨床多見形體消羸，面色不華，發(fā)熱，或潮熱起伏，口干喜飲，手足心熱，大便干結(jié)，舌紅少津甚或中有裂紋，脈細(xì)數(shù)。治療多投益氣養(yǎng)陰或養(yǎng)陰清熱之劑。

2 臨床新知

歷代醫(yī)家多有“自汗屬陽虛，盜汗屬陰虛”之說，亦有不循常道者。清初醫(yī)家汪昂所著《醫(yī)方集解》當(dāng)歸六黃湯條下羅列盜汗的病因病機說:“凡傷風(fēng)、傷濕、中暑、風(fēng)溫、柔痙、氣虛、血虛、脾虛、胃熱、亡陽……產(chǎn)褥等證，皆能令人出汗”，已經(jīng)注意到盜汗病機的復(fù)雜性。臨床拓展思維，往往能越出籬障，另辟蹊徑。遲偉等［1］提出盜汗不盡是陰虛內(nèi)熱所致，也有陽虛盜汗之說，見解獨到。沈耿楊等［2］認(rèn)為運用鄭欽安扶陽法治療盜汗“宗其萬病之分陰陽”，萬病總“在先天立極之元陰元陽上探求盈虛消長”的思想，對臨床有所裨益。王波［3］運用溫補腎陽法治療中老年頑固性盜汗患者，獲效滿意。強智勇［4］總結(jié)名老中醫(yī)沙寶瑜用藥經(jīng)驗，主張在健脾益氣、調(diào)和榮衛(wèi)基礎(chǔ)上佐以斂汗之品，后期予以健脾固本，方保無虞。管利民［5］認(rèn)為盜汗證單純屬陽虛或陰虛雖有但不占多數(shù)，十之六七為氣陰兩虛所致。蔣燕［6］認(rèn)為盜汗并非皆屬陰虛，還可由氣虛、陽虛、陽熱內(nèi)盛、風(fēng)勞、血虛、濕熱、瘀熱等因素引起。王志強［7］總結(jié)龐國民教授辨治盜汗經(jīng)驗，認(rèn)為盜汗仍應(yīng)辨清虛實，虛證當(dāng)根據(jù)證候不同而治以益氣養(yǎng)陰、調(diào)和營衛(wèi);實證當(dāng)清肝泄熱、化濕和營;虛實夾雜者，應(yīng)虛實兼顧。褚忠毅等［8］認(rèn)為盜汗辨證明確有濕熱和瘀血者，則分別予祛邪清利濕熱和活血化瘀等治療;無明顯陰虛、陽虛之證者，則主要從陰陽失調(diào)、營衛(wèi)不和立論。楊秀煒等［9］認(rèn)為盜汗多有陰虛火旺夾瘀血的病機特點。

3 辨治新悟

惡性淋巴增殖性疾病的病因多責(zé)之“虛、痰、瘀”，“痰瘀互結(jié)”為本病邪實之特征，但也需詳察四診所見，辨清病因病機及邪正關(guān)系;同時不忘根據(jù)患者病程長短、治療過程等因素理解病機轉(zhuǎn)化，循病之因，知其何犯，對證施藥。章師認(rèn)為，血液病病機錯雜，難以歸一，亦非簡單補偏救弊，一法一方所能收功。故在血液病的治療上重視調(diào)和，用藥強調(diào)平和。MLPD的治療在于使原本失衡的陰陽氣血重新恢復(fù)動態(tài)平衡，患者表現(xiàn)出的頑固性盜汗也可理解為相同病因病機所生，應(yīng)同樣以“和法”為基本治療原則。“和法”可歸納為治療上注重“和”的理念，對于MLPD且頑固性盜汗的用藥，強調(diào)在辨證的基礎(chǔ)上使用較平和的藥物以糾其偏，如對于營衛(wèi)不和之證，選用桂枝配白芍，一散一收，調(diào)和營衛(wèi);對于血瘀之證，切不可盲目選用攻利破瘀之品免傷正氣，而以和血為上;對于邪熱之證，不可過用寒涼之品傷及陽氣，而應(yīng)透熱固表，佐以清熱，選藥以藥性平和為先。

4 病案舉例

李某，男，70歲，2014年5月22日初診。患者于2001年12月體檢發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞升高(39.3×109/L)，2003年11月經(jīng)骨髓和白血病免疫分型確診為CLL。曾在外院予IFNα及瘤可然治療。近3月來疾病進(jìn)展，反復(fù)頑固性盜汗，甚則濕透枕巾，夜寐難安，多方求醫(yī)無效，遂來我院就診?？滔?倦怠乏力，有低熱，夜間盜汗明顯，以肩頸處為甚，平素多憂慮，喜嘆息，食納偏少，口渴欲飲，飲入不多，二便尚調(diào)。舌淡苔厚膩，脈細(xì)弦。據(jù)癥辨證為脾虛肝郁證，治擬疏肝健脾化濁為法，方擬柴胡疏肝散合參苓白術(shù)散加減:醋柴胡 10 g，炒白芍 15 g，牡丹皮 10 g，黨參 15 g，茯苓15 g，炒薏苡仁15 g，焦白術(shù) 15 g，炙黃芪 20 g，川百合20 g，白薇 12 g，山藥 15 g，紅景天 20 g，佩蘭葉 12 g。5月29日2診:前方進(jìn)4劑后，熱退，飯量亦增，患者仍有乏力困倦，夜間盜汗次數(shù)減少，二便尚調(diào)，另訴有耳背，腦鳴，腦內(nèi)如有蟲蛀鳴響，舌質(zhì)無變，膩苔稍祛，脈仍偏弦，較前有力。守原方出入，加重升清化濁之力:減白薇12 g，加炙升麻5 g，葛根12 g。6月5日3診:自覺頭目清利，稍有乏力，夜間盜汗不顯，食納可，二便調(diào)。舌淡苔薄白，脈細(xì)。守方出入，加重益氣補虛之品:減柴胡10 g，加仙鶴草30 g，改炙黃芪30 g。6月12日4診:自覺精神振，夜間盜汗全無，食納可，二便調(diào)。舌淡、苔薄白，脈緩。效不更方，更進(jìn)14劑，再依據(jù)本病，循標(biāo)本并治之法，隨訪至今，未再有盜汗之恙。

按:患者平素多憂慮，喜嘆息，食納偏少，辨證為脾虛肝郁證，木郁土壅，脾運失司，濕濁內(nèi)生，《濕熱經(jīng)緯》曰“熱兼濕者必有濁苔”，濕熱阻隔經(jīng)絡(luò)，故見口渴、下肢困重。肝郁不疏，加之濕濁內(nèi)生，阻遏氣機，郁而生熱，熱迫汗出。結(jié)合本病病機，痰濁內(nèi)生、痰瘀互結(jié)也可致肝氣不疏、脾運失司。遂擬疏肝健脾化濁為法，方中柴胡、白芍、牡丹皮入肝經(jīng)以柔肝疏肝;茯苓、白術(shù)、山藥、佩蘭健脾利濕;百合、白薇清火養(yǎng)陰;黨參、紅景天、黃芪益氣扶正。諸藥合用，使肝氣得疏，脾土得固，標(biāo)本兼顧，收效顯著。

5 結(jié)語

章師認(rèn)為，MLPD且頑固性盜汗應(yīng)以“和法”為基本治療原則，強調(diào)在辨證的基礎(chǔ)上使用較平和的藥物以糾其偏。即為用藥和緩，不偏不倚;平補輕攻，不峻不烈;調(diào)和平衡，數(shù)法并用;相反相成，調(diào)整功能;糾正其偏，以平為期［10］。據(jù)此臨證，每每應(yīng)手。

［1］遲偉，林榕，都榮.盜汗不盡屬陰虛［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2013，15(1):135-136.

［2］沈耿楊，黎同明.鄭欽安扶陽思想對盜汗癥治療的啟示［J］.四川中醫(yī)，2012，30(2):48-49.

［3］王波.溫補腎陽治盜汗［J］.山東中醫(yī)雜志，2002，21(12):755-755.

［4］強智勇.沙寶瑜運用健脾益氣法治療盜汗經(jīng)驗［J］.江西中醫(yī)藥，2011，42(9):17-18.

［5］管利民.盜汗論治淺析［J］.浙江中醫(yī)雜志，2013，48(11):825-826.

［6］蔣燕.自汗、盜汗辨析［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2004，38(9):5-6.

［7］王志強.龐國明教授辨治盜汗經(jīng)驗［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2010(11):1814-1815.

［8］褚忠毅，陶曉莉.自汗與盜汗的臨證淺析［J］.浙江中醫(yī)雜志，2011，46(7):526.

［9］楊秀煒，王守永.盜汗治驗舉隅［J］.長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2014，30(1):91-92.

［10］章亞成.淺述和血法及其在血證中的應(yīng)用［J］.江蘇中醫(yī)藥，2007，39(11):71-73.