支氣管動(dòng)脈灌注化療與全身靜脈化療對(duì)晚期非小細(xì)胞肺癌患者療效及不良反應(yīng)發(fā)生率的META分析

魏家瑋　郭述良

支氣管動(dòng)脈灌注化療與全身靜脈化療對(duì)晚期非小細(xì)胞肺癌患者療效及不良反應(yīng)發(fā)生率的META分析

魏家瑋郭述良

肺癌是全世界最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率居我國(guó)所有惡性腫瘤之首[1-3]，全球每年因肺癌死亡的人數(shù)超過(guò)1 400 000[4]。約70%的肺癌患者確診時(shí)已經(jīng)失去了手術(shù)治療的機(jī)會(huì)，而化療則成為了這類(lèi)患者最重要的治療手段之一[5]。傳統(tǒng)的靜脈化療方式是藥物隨著全身血液循環(huán)后到達(dá)病灶部位，對(duì)癌細(xì)胞起到殺滅作用，但腫瘤局部藥物濃度過(guò)低往往是導(dǎo)致化療失敗的重要原因之一。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，動(dòng)脈灌注化療引起了越來(lái)越多學(xué)者的關(guān)注，通過(guò)動(dòng)脈導(dǎo)管將化療藥物直接注入腫瘤供血的動(dòng)脈，可在腫瘤組局部產(chǎn)生較高的藥物濃度，理論上會(huì)對(duì)腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生更強(qiáng)的殺滅作用[6]。一些研究及薈萃分析表明，動(dòng)脈灌注化療對(duì)于某些胰腺或肝臟的惡性腫瘤的療效優(yōu)于全身靜脈化療[7-8]，然而支氣管動(dòng)脈灌注化療與傳統(tǒng)的靜脈全身化療相比，是否能使中晚期肺癌患者受益目前仍存在爭(zhēng)議。我們針對(duì)這一問(wèn)題，系統(tǒng)地檢索了國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，并進(jìn)行了Meta分析，旨在客觀地評(píng)價(jià)支氣管動(dòng)脈灌注化療與傳統(tǒng)的靜脈全身化療在晚期非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)患者治療中的有效性及安全性。

資料與方法

一、資料檢索

通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Cochranelibrary、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中國(guó)知識(shí)資源總庫(kù)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)在線知識(shí)服務(wù)平臺(tái)。英文檢索式為：“Lung Cancer AND Bronchial Arterial Infusion”。中文檢索式：“灌注化療 AND 非小細(xì)胞肺癌”。文獻(xiàn)檢索語(yǔ)言限制為英文及中文，檢索年限從2000年1月1日至2014年3月1日。

二、文獻(xiàn)的篩選

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究設(shè)計(jì)：國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的臨床對(duì)照試驗(yàn)(clinical control trial)；②研究對(duì)象：臨床分期為Ⅲa期、Ⅲb期及Ⅳ期的NSCLC患者；③干預(yù)措施：實(shí)驗(yàn)組為支氣管動(dòng)脈灌注化療或支氣管動(dòng)脈灌注+靜脈序貫化療的患者，聯(lián)用或不聯(lián)用其他治療方式(如：放療、靶向藥物治療)。對(duì)照組為同期行靜脈化療的患者，聯(lián)用或不聯(lián)用其他治療方式(但所聯(lián)用的治療方式必須與實(shí)驗(yàn)組相同)；④結(jié)局指標(biāo)：比較2種不同化療方式的有效率(CR%+PR%)，生存率以及不良反應(yīng)(惡心、嘔吐、骨髓抑制等)的發(fā)生率。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)照組及實(shí)驗(yàn)組為非同期對(duì)照；②除化療方式不同外，對(duì)照組及實(shí)驗(yàn)組分別聯(lián)用了不同的治療方式；③靜脈化療與支氣管動(dòng)脈灌注化療使用了不同的化療藥物，或具體化療方式交待不清；④入組患者中包含小細(xì)胞肺癌(SCLC)患者；

表1　納入研究的基本特征

表2　納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

圖1　文獻(xiàn)篩選流程圖

三、數(shù)據(jù)的提取與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

閱讀全文文獻(xiàn)并按照Meta分析要求整理數(shù)據(jù)，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，并校驗(yàn)數(shù)據(jù)。主要指標(biāo)為支氣管動(dòng)脈灌注化療與靜脈化療的有效率、患者的生存率及不良反應(yīng)發(fā)生率，將各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)全部轉(zhuǎn)換為相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk, RR)及其95%CI的形式表示，并使用 Review Manager 5.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，并對(duì)每個(gè)分析量進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，如果是同質(zhì)的(P>0.05)，則采用固定效應(yīng)模型(fixed effect model)分析，反之則采用隨機(jī)效應(yīng)模型(random effect model)合并效應(yīng)量后進(jìn)行分析。

1. 支氣管動(dòng)脈灌注化療與全身靜脈化療的近期療效比較: 入選的11篇文獻(xiàn)均對(duì)近期療效進(jìn)行了評(píng)價(jià)，見(jiàn)圖2。參考世界衛(wèi)生組織(WHO)通用的實(shí)體瘤的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，以有效率(CR%+PR%)作為判斷近期療效的指標(biāo)，其中支氣管動(dòng)脈灌注化療患者共380例，全身靜脈化療患者395例，異質(zhì)性分析各組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.59,I2=0%)，采用固定效應(yīng)模式進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示兩組NSCLC患者有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，合并后RR值為1.57(95%CI:1.37～1.82)，P<0.001。支氣管動(dòng)脈灌注化療的有效率明顯高于全身靜脈化療。

圖2　支氣管動(dòng)脈灌注化療與全身靜脈化療的近期療效

2. 支氣管動(dòng)脈灌注化療與全身靜脈化療遠(yuǎn)期療效比較: 共計(jì)7篇文獻(xiàn)對(duì)遠(yuǎn)期療效進(jìn)行了評(píng)價(jià)，其中有6篇文獻(xiàn)隨訪了患者1年生存率，1篇文獻(xiàn)以總生存期及中位生存期作為遠(yuǎn)期療效指標(biāo)。故本次采用1年生存率作為判斷患者遠(yuǎn)期療效指標(biāo)。1篇文章因無(wú)法計(jì)算1年生存率故被排除，共6篇文獻(xiàn)入選，見(jiàn)圖3。其中支氣管動(dòng)脈灌注化療患者共201例，全身靜脈化療患者220例，異質(zhì)性分析各組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.25,I2=24%)，故采用固定效應(yīng)模式進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示兩組NSCLC患者1年生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，合并后RR值為1.10(95%CI:0.91～1.33)，P=0.30。

圖3　支氣管動(dòng)脈灌注化療與全身靜脈化療的遠(yuǎn)期療效

3. 支氣管動(dòng)脈灌注化療與全身靜脈化療不良反應(yīng)發(fā)生率比較: 共計(jì)9篇文獻(xiàn)對(duì)患者不良反應(yīng)進(jìn)行了報(bào)道，其中2篇文獻(xiàn)因具體數(shù)據(jù)不詳無(wú)法計(jì)算各項(xiàng)不良反應(yīng)發(fā)生率而被排除。共計(jì)5篇文獻(xiàn)具體報(bào)道了白細(xì)胞減少的發(fā)生率及血小板減少的發(fā)生率，7篇文獻(xiàn)具體報(bào)道了惡心嘔吐的發(fā)生率，分別統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)并進(jìn)行Meta分析。

白細(xì)胞減少率Meta分析森林圖，見(jiàn)圖4。異質(zhì)性分析顯示各組間表現(xiàn)出較大的異質(zhì)性(P<0.001,I2=87%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模式合并效應(yīng)量后進(jìn)行分析，結(jié)果顯示兩組患者發(fā)生白細(xì)胞降低概率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，RR值為0.77(95%CI:0.56～1.04),P=0.09。

圖4　支氣管動(dòng)脈灌注化療與全身靜脈化療白細(xì)胞

血小板減少率Meta分析森林圖，見(jiàn)圖5。異質(zhì)性分析顯示各組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.91,I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模式進(jìn)行分析，結(jié)果顯示兩組患者發(fā)生血小板概率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，RR值為0.69(95%CI:0.53～0.90),P=0.006。支氣管動(dòng)脈灌注化療血小板減少發(fā)生率低于全身靜脈化療。

圖5　支氣管動(dòng)脈灌注化療與全身靜脈化療血小板降低

惡心、嘔吐發(fā)生率Meta分析森林圖，見(jiàn)圖6。異質(zhì)性分析顯示各組間存在明顯異質(zhì)性(P<0.001,I2=98%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模式合并效應(yīng)量后進(jìn)行分析，結(jié)果顯示兩組患者惡心、嘔吐發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，RR值為0.64(95%CI:0.30～1.37),P=0.25。

圖6　支氣管動(dòng)脈灌注化療與全身靜脈化療惡心嘔吐

支氣管動(dòng)脈灌注化療技術(shù)早在1965年就有報(bào)道[20]，經(jīng)過(guò)50多年的發(fā)展及改進(jìn)，其技術(shù)也逐漸趨于成熟，已作為臨床上許多晚期肺癌患者治療的重要手段之一。與傳統(tǒng)全身靜脈化療相比，其臨床療效和安全性也是目前眾多臨床醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)。雖然國(guó)內(nèi)外對(duì)支氣管動(dòng)脈灌注化療開(kāi)展了大量的基礎(chǔ)及臨床研究，但目前仍對(duì)支氣管動(dòng)脈灌注化療的有效性和安全性缺乏系統(tǒng)、客觀的評(píng)價(jià)。本研究通過(guò)收集現(xiàn)有的臨床資料, 利用Meta 分析的方法，分別對(duì)支氣管動(dòng)脈灌注化療與全身靜脈化療的有效性及安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)和比較，為晚期肺癌患者治療方案的選擇提供參考依據(jù)。

本次納入文獻(xiàn)的各項(xiàng)臨床試驗(yàn)中，均對(duì)支氣管動(dòng)脈灌注化療及全身靜脈化療的有效率(CR%+PR%)進(jìn)行了報(bào)道，雖然各組使用的化療方案不盡相同，但結(jié)果表現(xiàn)出較好的同質(zhì)性，Meta分析顯示支氣管動(dòng)脈灌注化療的有效率明顯高于全身靜脈化療。一些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究也表明通過(guò)動(dòng)脈灌注給藥途徑，可以提高局部化療藥物濃度，延長(zhǎng)化療藥物在腫瘤局部滯留的時(shí)間[21]。Murakami等[22]研究也證實(shí)，相比全身靜脈給藥途徑，通過(guò)支氣管動(dòng)脈灌注順鉑一段時(shí)間后，肺腫瘤組織及正常肺實(shí)質(zhì)中順鉑的濃度仍顯著高于全身靜脈給藥組，從而提高了化療藥物對(duì)腫瘤組織的殺滅作用，這可能是支氣管灌注化療有效率更高的原因之一。

有6項(xiàng)研究對(duì)患者的1年生存率進(jìn)行了隨訪統(tǒng)計(jì)，但最終Meta分析結(jié)果顯示支氣管動(dòng)脈灌注化療并不能提高晚期肺癌患者的1年生存率。雖然目前研究表明支氣管動(dòng)脈灌注化療控制肺部原發(fā)腫瘤的有效率高于全身靜脈化療，但Shimizu等[23]研究表明，通過(guò)支氣管動(dòng)脈灌注化療藥物后，藥物血藥峰濃度及曲線下面積低于全身靜脈途徑給藥，提示支氣管動(dòng)脈灌注化療對(duì)轉(zhuǎn)移病灶療效可能并不優(yōu)于全身靜脈化療，這可能是支氣管動(dòng)脈灌注化療相比全身靜脈化療不能顯著提高患者1年生存率的原因之一。

對(duì)各組白細(xì)胞降低、血小板降低及惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞降低、惡心、嘔吐發(fā)生受到的影響因素較多，各組異質(zhì)性較大。采用隨機(jī)效應(yīng)模式合并效應(yīng)量后分析顯示兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但血小板降低發(fā)生率各組同質(zhì)性較好，采用固定效應(yīng)模式分析后顯示支氣管動(dòng)脈灌注組化療血小板減少發(fā)生率低于全身靜脈化療組，提示通過(guò)支氣管動(dòng)脈灌注化療，可能會(huì)降低某些化療不良反應(yīng)發(fā)生率。

對(duì)各項(xiàng)研究的Meta分析顯示，對(duì)于晚期NSCLC患者，支氣管動(dòng)脈灌注化療的有效率明顯高于全身靜脈化療，且血小板減少發(fā)生率低于全身靜脈化療。但兩組患者1年生存率，白細(xì)胞降低發(fā)生率，惡心、嘔吐發(fā)生率無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

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23Shimizu E, Nakamura Y, Mukai J, et al. Pharmacokinetics of bronchial artery infusion of mitomycin in patients with non-small cell lung cancer[J]. Eur J Cancer, 1991, 27(8): 1046-1048.

(本文編輯：王亞南)

魏家瑋，郭述良. 支氣管動(dòng)脈灌注化療與全身靜脈化療對(duì)晚期非小細(xì)胞肺癌患者療效及不良反應(yīng)發(fā)生率的META分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(3)： 293-298.

·論著·

【摘要】目的探討支氣管動(dòng)脈灌注化療與靜脈全身化療在中晚期非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)患者治療中的有效性及安全性。方法計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Cochranelibrary、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中國(guó)知識(shí)資源總庫(kù)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)在線知識(shí)服務(wù)平臺(tái)，收集國(guó)內(nèi)外2000年至2014年間公開(kāi)發(fā)表的有關(guān)NSCLC支氣管動(dòng)脈灌注化療與全身靜脈化療臨床對(duì)照試驗(yàn)的中英文文獻(xiàn)，按照入選標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格篩選文獻(xiàn)并對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，對(duì)最終入選的文獻(xiàn)使用RevMan5.0軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果納入分析的文獻(xiàn)共計(jì)11篇，Meta分析顯示NSCLC支氣管動(dòng)脈灌注化療組有效率明顯高于全身靜脈化療組(RR, 1.57; 95%CI, 1.37～1.82; P<0.001; I2=0%)，但兩組患者1年生存率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(RR, 1.10; 95%CI, 0.91～1.33; P=0.30; I2=24%)。NSCLC支氣管動(dòng)脈灌注化療組血小板降低發(fā)生率顯著低于全身靜脈化療組(RR, 0.69; 95%CI, 0.53～0.90; P=0.006; I2=0%)，但兩組患者白細(xì)胞降低發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(RR, 0.77; 95%CI, 0.56～1.04; P=0.09; I2=87%)，惡心、嘔吐發(fā)生率亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(RR, 0.64; 95%CI, 0.30～1.37; P=0.25; I2=98%)。結(jié)論支氣管動(dòng)脈灌注化療對(duì)晚期NSCLC的有效率明顯高于全身靜脈化療，且能降低某些化療不良反應(yīng)的發(fā)生，可作為部分晚期NSCLC患者首選治療方式之一。 3. 文獻(xiàn)篩選及質(zhì)量評(píng)判：通過(guò)文章標(biāo)題及初步篩選，并排除重復(fù)的文獻(xiàn)，共計(jì)27篇文獻(xiàn)初入組。納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)主要參考Minors條目進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。并按照以上排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行排除后，共11篇文獻(xiàn)符合標(biāo)準(zhǔn)，最終入組，見(jiàn)表1～2，圖1。

【關(guān)鍵詞】非小細(xì)胞肺癌；支氣管動(dòng)脈灌注化療；全身靜脈化療；Meta分析

【Abstract】ObjectiveLung cancer was one the most commonly diagnosed cancer as well as the leading cause of cancer death in China. The aim of this study is to assess the efficacy and adverse reactions of of bronchial artery infusion and intravenous chemotherapy for treating advanced non-small cell lung cancer(NSCLC). MethodsBy searching PubMed, Cochranelibrary, SinoMed, China National Knowledge Internet and Wanfang Database, we collected both domestic and overseas published literatures between 2000 and 2014 on clinical control trial of bronchial artery infusion versus intravenous chemotherapy for treating advanced NSCLC. These literatures were strictly selected and the quality of selected literatures were assessed based on methodological index for non-randomized studies. Then we used the RevMan 5.0 software for meta-analysis. ResultsEleven eligible literatures were included. The effective rate in bronchial artery infusion group is significantly higher than intravenous chemotherapy group(RR, 1.57; 95%CI, 1.37-1.82; P<0.001; I2=0%), but no difference was observed in one-year survival rate(RR, 1.10; 95%CI, 0.91-1.33; P=0.30; I2=24%). In the trials with data on adverse reactions, bronchial artery infusion was associated with a significantly lower incidence of thrombocytopenia (RR, 0.69; 95%CI, 0.53-0.90; P=0.06; I2=0%), but there are no statistical differences in the incidence of leucopenia (RR, 0.77; 95%CI, 0.56-1.04; P=0.09; I2=87%)and nausea/vomiting(RR, 0.64; 95%CI, 0.30-1.37; P=0.25; I2=98%). Conclusion Bronchial artery infusion is more effective than intravenous chemotherapy for treating advanced NSCLC, and it can also reduce some adverse reactions of chemotherapy.

【Key words】Non-small cell lung cancer;Bronchial artery infusion;Intravenous chemotherapy;Meta-analysis

收稿日期：(2014-10-01)

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Efficacy and adverse reactions of bronchial artery infusion and intravenous chemotherapy for treating advanced non-small cell lung cancer: a systematic review and meta-analysisWei Jiawei, Guo Shuliang. Respiratory Medicine, The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400016, China;Corresponding author： Guo Shuliang, Email: guosl999@sina.com

通訊作者：郭述良，Email: guosl999@sina.com

基金項(xiàng)目：作者單位： 400016 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.03.005