奧沙利鉑致過敏性休克48例分析

謝勇雷招寶

（1豐城市中醫(yī)院藥劑科，江西 豐城 331100；2豐城市人民醫(yī)院）

奧沙利鉑致過敏性休克48例分析

謝勇1雷招寶2

（1豐城市中醫(yī)院藥劑科，江西 豐城 331100；2豐城市人民醫(yī)院）

目的：探討奧沙利鉑致過敏性休克的特點，為臨床安全用藥提供參考。方法：檢索大醫(yī)醫(yī)學搜索、CHKD期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方醫(yī)學網(wǎng)和PubMed數(shù)據(jù)庫，收集奧沙利鉑致過敏性休克的病例，篩選符合標準的文獻，進行分析。結果：共納入奧沙利鉑致過敏性休克病例48例，40歲以上患者（44例，91.67%）及第2～ 12次化療周期中的患者（40例，83.33%）不良反應發(fā)生率較高，不良反應均發(fā)生在靜脈滴注給藥后的40 m in以內(nèi)，臨床癥狀以心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和皮膚及其附件表現(xiàn)為主。結論：醫(yī)務人員尤其是腫瘤科醫(yī)生掌握奧沙利鉑致過敏性休克的特點對于臨床安全用藥非常重要。

奧沙利鉑；抗癌藥物；過敏性休克；不良反應；文獻分析

奧沙利鉑與順鉑、卡鉑等同屬鉑類抗癌藥物[1]，但奧沙利鉑屬第3代，是2009年版和2012年版國家基本藥物目錄品種，也是醫(yī)保乙類品種，對大腸癌、卵巢癌有較好療效[2-3]，對5-氟尿嘧啶（5-FU）治療無效的大腸癌患者以及對其他鉑類抗癌藥耐藥者仍有效[1]。奧沙利鉑主要不良反應（adverse drug reactions，ADRs）為劑量相關性神經(jīng)毒性反應、胃腸反應、血液學毒性反應等[2]。近年來奧沙利鉑致過敏反應的報道有增多趨勢，致過敏反應可分為5級，其中過敏性休克為4級過敏反應，死亡為5級過敏反應[1，4]。本文就其所致過敏性休克的特點進行分析，為臨床安全用藥提供參考。

1 資料來源與檢索策略

檢索大醫(yī)醫(yī)學搜索、CHKD期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方醫(yī)學網(wǎng)和PubMed數(shù)據(jù)庫，檢索截止日期：2014年10月31日。以 “奧沙利鉑”、“過敏性休克”、“休克”、“過敏反應”、“oxaliplatin”、“Anaphylaxis”、“shock”、“hypersensitivity reaction”等為檢索詞進行交叉搭配檢索，下載病例報告原文。

2 統(tǒng)計與分析方法

剔除標準：綜述性文獻，重復的病例報告以及不符合過敏性休克診斷標準[5]的病例報告，最終獲得奧沙利鉑致過敏性休克文獻42篇 （48例），其中國外6篇（6例），國內(nèi)36篇（42例）。統(tǒng)計患者的年齡、性別、原患疾病、藥物和食物過敏史、給藥途徑與劑量及累積劑量、預處理藥物、聯(lián)合用藥情況、發(fā)生過敏性休克的時間、臨床表現(xiàn)與轉歸等。

3 結果

3.1 性別與年齡分布

48例中男性25例（52.08%），年齡范圍為35～84歲，平均年齡為（59.28± 11.25）歲，女性23例（47.92%），年齡范圍為32～ 66歲，平均年齡為（50.91± 9.89）歲，41歲以上的中老年患者43例（89.58%），患者性別與年齡分布詳見表1。

表1 患者性別與年齡分布

3.2 原患疾病與藥物、食物過敏史

原患疾病中結直腸癌38例，胃癌6例，卵巢癌2例，盲腸癌和肺癌各1例。無藥物和食物過敏史26例，過敏史不詳20例，青霉素、鏈霉素、磺胺類過敏史1例，青霉素、頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類過敏史1例。

3.3 預防性使用抗過敏藥物情況

在使用奧沙利鉑前預防性使用地塞米松預防過敏反應者10例，使用地塞米松＋苯海拉明1例，使用甲潑尼龍1例，未報告使用抗過敏藥物者36例。

3.4 聯(lián)合化療用藥情況

48例化療用藥情況統(tǒng)計：單獨使用奧沙利鉑7例，使用FOLFOX（奧沙利鉑＋亞葉酸鈣＋5-FU）方案34例，使用XELOX（奧沙利鉑＋卡培他濱）方案4例，使用奧沙利鉑＋替吉奧1例，奧沙利鉑＋紫杉醇1例，奧沙利鉑＋多西他賽1例。

3.5 給藥途徑與劑量

48例均為靜滴給藥。單次給藥劑量包括：80mg（1例），85 mg（2例），100 mg（5例），140 mg（1例），150 mg（19例），160 mg（1例），180 mg（3例），200 mg（6例），未報告給藥劑量者10例。估算的累計給藥劑量（由于發(fā)生過敏性休克時大部分劑量并未進入患者體內(nèi)，故累積劑量屬估計劑量）分別為：＜ 150 mg（8例），150～ 300 mg（12例），400～ 650 mg（6例），700～ 850 mg（10例），900～ 1 050 mg（5例），1 200～ 1 400 mg（5例），累計給藥劑量未知者2例。

3.6 發(fā)生時間分布

過敏性休克發(fā)生在化療的第1周期者8例，發(fā)生在化療的第 2，3，4，5，6，7，8，11，12周期（次）者分別為9，2，1，7，8，5，6，1和1例。過敏性休克均發(fā)生在開始靜脈滴注給藥后的40 min以內(nèi)，其中發(fā)生在5 m in以內(nèi)者21例（43.75%），發(fā)生在 10 m in以內(nèi)者10例（20.83%），發(fā)生在 10～40m in以內(nèi)者17例（35.42%）。

3.7 臨床表現(xiàn)與轉歸

過敏性休克的臨床表現(xiàn)見表2。經(jīng)醫(yī)務人員按過敏性休克的搶救原則進行救治，47例恢復正常，1例死亡[6]。

4 討論

4.1 過敏性休克特點分析

分析發(fā)現(xiàn)奧沙利鉑致過敏性休克的特點是：①40歲以上的中老年患者占比較高（44例，91.67%），這可能與中老年人群癌癥發(fā)生率較高，因而使用抗癌藥物的幾率增高有關，這與趙波等[7]報道的結果（結直腸癌高發(fā)年齡段為（59.23± 14.15）歲，女性高發(fā)年齡比男性年輕，青年人結直腸癌比例較低）一致。②首次用藥即發(fā)生過敏性休克者只有8例，第2～ 12次（化療周期，每周期用藥1次）發(fā)生者占比較高（40例，83.33%）。這一特點與一些非抗腫瘤藥物所致的過敏性休克的特點有明顯不同[8-10]。這也提示奧沙利鉑所致過敏性休克具有不可預測性[4]，因為多次用藥后患者仍可發(fā)生這種嚴重的不良反應。③48例患者的過敏性休克均發(fā)生在開始靜脈滴注給藥后的40 m in以內(nèi)。這一點與大多數(shù)藥物所致的過敏性休克的特點相似。④使用奧沙利鉑前預防性使用抗過敏藥物并不能預防過敏性休克的發(fā)生。48例中已明確使用地塞米松等抗過敏藥物預防過敏反應者12例，未報告是否使用了抗過敏藥物者36例，但這并不代表這些患者沒有常規(guī)使用抗過敏藥物，因為在使用抗癌藥物前預防性使用地塞米松等抗過敏藥物可以防止過敏反應的發(fā)生[1]。但有不少報道，盡管使用了地塞米松、氫化可的松、甲潑尼龍琥珀酸鈉、氯苯那敏或苯海拉明等仍可發(fā)生過敏性休克[1，4，11-15]。⑤奧沙利鉑單獨應用或在不同的化療方案中應用以及不管累積劑量多大等均可引起過敏性休克，即過敏性休克似乎與劑量和聯(lián)合用藥關系不大。由于結直腸癌使用FOLFOX化療方案者最多，因此48例中該方案發(fā)生過敏性休克者也最多。但也有報道指出，F(xiàn)OLFOX方案與XELOX方案致過敏反應的發(fā)生率是有差異的[1]。⑥過敏性休克的臨床表現(xiàn)以心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和皮膚及黏膜表現(xiàn)為主，而且在出現(xiàn)心血管反應之前大多數(shù)患者有皮膚表現(xiàn)，如彌漫性紅斑型皮疹、瘙癢等。如果患者在發(fā)生皮膚癥狀以后未予以重視，未采取預防措施而繼續(xù)用藥，則預示著患者可能會出現(xiàn)更為嚴重的過敏反應，甚至過敏性休克。

表2 臨床表現(xiàn)

4.2 過敏性休克機制

奧沙利鉑引起過敏性休克的機制仍不清楚，可能主要涉及以下兩個方面：①免疫介導的過敏反應：由過敏性休克發(fā)生的時間在給藥后的40 min以內(nèi)以及患者的臨床表現(xiàn)（瘙癢、皮膚及黏膜水腫、血壓驟降等）可以推測，奧沙利鉑所致的過敏性休克主要是由 IgE介導的I型過敏反應[1，4，15-16]。②特異性反應：奧沙利鉑可作為超級抗原，引起淋巴細胞過度激活，而使細胞因子（腫瘤壞死因子-α、γ-干擾素、白介素-1、白介素 -6）大量釋放；同時刺激T細胞增殖，使細胞因子產(chǎn)生增加，故可引起寒戰(zhàn)、潮紅、發(fā)熱、腹痛、腹瀉、嘔吐等[5，11]。1例患者在使用奧沙利鉑后15～ 20 min檢測到白介素 -6和腫瘤壞死因子-α升高至 220 pg/m L和352 pg/m L，經(jīng)對癥治療臨床癥狀消失后即迅速降至32 pg/m L和28 pg/m L，從而證實了這一機制的存在[11]。

4.3 安全用藥建議

4.3.1 重視過敏史的詢問在使用奧沙利鉑治療前，仔細詢問患者的用藥史和過敏史，有食物或藥物過敏史的患者謹慎用藥。本文有數(shù)例是由于醫(yī)務人員沒有重視患者前次用藥中出現(xiàn)的皮膚過敏反應而繼續(xù)用藥導致過敏性休克的發(fā)生[4，17-18]，個別高敏體質患者在經(jīng)歷多次化療后也可能因過敏性休克而致死[6]。

4.3.2 積極預防奧沙利鉑的過敏反應①皮膚試驗：奧沙利鉑的皮內(nèi)試驗對預防過敏反應有一定的預測作用，使用0.1 mg/m L的皮試液符合率可達75% ～ 80%[18]。②抗過敏藥物預處理：盡管有報道使用地塞米松、甲潑尼龍琥珀酸鈉、氫化可的松、氯苯那敏、苯海拉明等抗過敏藥物進行預處理，但仍可發(fā)生過敏反應甚至是過敏性休克[4，12-13，17]。有些作者仍然主張使用抗過敏藥物進行預處理[11]，并且證明可使1級和2級過敏反應發(fā)生率降低37.5% ～ 90.4%，3級和4級過敏反應發(fā)生率降低22.7% ～ 42%[1]，以便幫助患者繼續(xù)完成后續(xù)的化療[18]。③脫敏治療：被認為比抗過敏藥物預處理更有效，可達90%的成功率，而抗過敏藥物預處理的成功率只有11.1%[1]。奧沙利鉑脫敏濃度為配置好的滴注液稀釋 100倍（即 1∶100），以 2 m L/h的滴速輸注，然后以每15 m in輸注速度加倍；之后每小時濃度增加10倍，共分12步完成[1]?；蛘咭?40 mg奧沙利鉑劑量為例，前4 h分別滴入的劑量為 1/10 000、1/1 000、1/100和 1/10，最后將剩下的 124 mg在4 h內(nèi)滴完[19]。

在具體的臨床應用中，上述幾種方法交叉應用，或同時應用，可將奧沙利鉑的過敏反應發(fā)生率降至最低。

4.3.3 降低滴注液濃度與滴速可提高患者用藥的耐受性，即使發(fā)生過敏反應以后通過減慢滴速也可減輕反應的程度[19]。通過細胞因子引發(fā)的反應使用這種方法有效，如果是IgE介導的過敏反應則可能無效。

4.3.4 加強用藥觀察由于所有患者的過敏性休克均發(fā)生在用藥后的40 m in以內(nèi)，故醫(yī)務人員應加強此時間段內(nèi)的用藥監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)患者有任何不適都應積極地對癥處理，并在患者的病歷（藥歷）中予以記載。

4.3.5 積極處理發(fā)生的過敏性休克一旦發(fā)生了過敏性休克應立即停藥，就地進行搶救?？墒褂媚I上腺素、多巴胺等升壓藥，及時補充血容量，使用地塞米松、甲潑尼龍琥珀酸鈉、氯苯那敏、苯海拉明等抗過敏藥物進行對癥治療。通過積極的搶救，大部分患者可恢復正常，個別患者可因呼吸、心跳停止、血壓急劇下降而死亡。據(jù)吳紅潔[20]報告，參附注射液搶救奧沙利鉑所致過敏性休克可迅速減輕過敏癥狀，快速升高血壓；也有在奧沙利鉑致過敏性休克后用奧馬珠單抗（omalizumab）成功脫敏的報道[21]。

4.3.6 修改藥品說明書建議奧沙利鉑的生產(chǎn)廠家及時修改藥品說明書，在其【不良反應】項下增加如下表述：“奧沙利鉑可引起過敏性休克或死亡等4級或5級過敏反應，請加強用藥監(jiān)測”。

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Literature Analysis of 48 Cases of Anaphylactic Shock Induced by Oxalip latin

Xie Yong1,Lei Zhaobao2（1 Pharmacy Department of Traditional Chinese Hospital of Fengcheng City,Jiangxi Fengcheng 331100,China；2 The People’s Hospital of Fengcheng City）

Objective:To discuss the characteristics of anaphylactic shock induced by oxaliplatin and to provide a reference for safety drug use.Methods:Through searching Dayi med search,CHKD,Wanfang and PubMed database,the cases of anaphylactic shock induced by oxaliplatin were retrieved and the data was screened and analyzed.Results:About 48 cases of anaphylactic shock induced by oxaliplatin were selected.The adverse reactions occurred more frequently in the patients above 40 year old （44 cases，91.67%）and those（40 cases，83.33%）in the course of chem ical therapy for 2～ 12 times.The adverse reactions all occurred in 40 m in after iv dripping the drug,and the clinical symptoms involved cardiovascular system,respiratory system and skin appendages.Conclusion:For safety medication it is important for medical stuff especially doctors in oncology department to well understand the characteristics of anaphylactic shock induced by oxaliplatin.

Oxaliplatin；Anticarcinogen;Anaphylactic Shock；Adverse Reaction；Literature Analysis

10.3969/j.issn.1672-5433.2015.03.013

2014-12-10）

謝勇，男，主管藥師，主要從事醫(yī)院藥學工作。

雷招寶，男，主任藥師，主要從事藥品不良反應監(jiān)測與科研管理。通訊作者E-mail：fcslzb@163.com