中山大學(xué)提高醫(yī)學(xué)生實踐教學(xué)質(zhì)量的實踐與成效

王淑珍肖海鵬王庭槐嚴 勵

（1.中山大學(xué)醫(yī)學(xué)教務(wù)處，廣州 510080；2.中山大學(xué)醫(yī)學(xué)部，廣州 510080）

·臨床教學(xué)·

中山大學(xué)提高醫(yī)學(xué)生實踐教學(xué)質(zhì)量的實踐與成效

王淑珍1肖海鵬1王庭槐2嚴 勵1

（1.中山大學(xué)醫(yī)學(xué)教務(wù)處，廣州 510080；2.中山大學(xué)醫(yī)學(xué)部，廣州 510080）

針對目前臨床教學(xué)資源不足、臨床訓(xùn)練機會少、臨床帶教標準欠規(guī)范、教師教學(xué)水平不一、考核體系不規(guī)范等問題，本文以中山大學(xué)為例，概述了學(xué)校構(gòu)筑高水平臨床模擬平臺、培養(yǎng)高素質(zhì)臨床師資、優(yōu)化“三段式”臨床考核、統(tǒng)一臨床實踐教學(xué)標準、加強實踐教學(xué)質(zhì)量過程控制等系列做法及取得的成效，強調(diào)了實踐教學(xué)必須早臨床、多臨床、反復(fù)臨床，以期為同類院校的醫(yī)學(xué)生實踐教學(xué)提供經(jīng)驗借鑒。

醫(yī)學(xué)教育；三基三嚴；三早；三賽；三新；實踐教學(xué)

隨著新的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、醫(yī)療侵權(quán)使用舉證責(zé)任倒置等的提出，醫(yī)學(xué)院校的臨床實踐教學(xué)面臨著越來越大的困境，直接在病人身上操作的傳統(tǒng)實踐教學(xué)模式逐漸面臨著嚴峻的挑戰(zhàn)[1,2]。如何強化實踐教育，保證醫(yī)學(xué)本科生得到充分的臨床技能訓(xùn)練，是全球醫(yī)學(xué)教育界共同面對的挑戰(zhàn)。針對這一問題，中山大學(xué)根據(jù)建設(shè)“文理醫(yī)工各具特色、融合發(fā)展、具有廣泛國際影響的世界一流大學(xué)”的發(fā)展目標，借鑒國（境）外醫(yī)學(xué)教育經(jīng)驗，結(jié)合校情，秉承“三基、三嚴、三早”教育傳統(tǒng)，進一步優(yōu)化臨床實踐教學(xué)體系，深化以“三新、三賽”為主要載體的臨床教學(xué)活動，完善臨床“三段考”，堅持早臨床、多臨床、反復(fù)臨床，保障了臨床實踐教學(xué)質(zhì)量的提高，現(xiàn)將一些具體措施與成效簡介如下，供同行參考。

1 臨床實踐教學(xué)所面臨的主要問題

（1）臨床實踐教學(xué)資源不足，臨床實踐訓(xùn)練機會少：患者的維權(quán)意識增強，出于規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險的需要，實習(xí)教師難于讓實習(xí)生較多地參與到醫(yī)療活動。

（2）臨床帶教標準欠規(guī)范，帶教水平不

一：帶教教師畢業(yè)于不同的院校，日常的醫(yī)療工作繁忙，缺乏較系統(tǒng)的臨床帶教能力的培訓(xùn)，帶教標準欠規(guī)范，帶教水平參差不齊。

（3）臨床教學(xué)過程監(jiān)管不到位，考核體系不規(guī)范：臨床醫(yī)院的教學(xué)組織機構(gòu)不健全，缺乏有效的過程監(jiān)管，在入科教育與管理、出科考核體系等方面薄弱。

2 針對主要問題，所采取的對策

2.1 構(gòu)筑高水平臨床模擬平臺，拓展臨床實踐教學(xué)空間，解決臨床教學(xué)資源不足的問題

中山大學(xué)投入4000萬元分3期建設(shè)了高水平的中山大學(xué)臨床技能中心，2009年，該中心被評為國家級實驗教學(xué)示范中心，獲英國愛丁堡皇家外科學(xué)院、香港外科醫(yī)學(xué)院外科基地認證，是國家醫(yī)師資格實踐技能考試廣州考區(qū)考試基地，華南地區(qū)第一家美國AHA心臟協(xié)會授權(quán)的心血管急救培訓(xùn)機構(gòu)。目前，該中心已成為本科生教學(xué)、臨床技能培訓(xùn)、各類臨床考試的重要場所：每學(xué)年承接730名學(xué)生共約45批次診斷學(xué)教學(xué)；860余名學(xué)生共約380批次見習(xí)教學(xué)；460余名學(xué)生共約45批次的畢業(yè)考前強化技能訓(xùn)練……中心還將技能類項目課程化，開設(shè)了《臨床模擬技能訓(xùn)練》、《災(zāi)難醫(yī)學(xué)》、《腔鏡基本操作技能》等生動、情境感強的課程并出版教材，使醫(yī)學(xué)生能夠在非常逼真的病房環(huán)境中接觸到各種“危、重、急癥”等，并在課堂環(huán)節(jié)中開展多次的模擬技能訓(xùn)練，使其操作技能及臨床思維能力不斷提高[3]，建立了虛擬-動物-大體-臨床的實踐技能教學(xué)模式。

在模擬教學(xué)中全程滲透對人文素質(zhì)、溝通能力的培養(yǎng)，克服模擬教學(xué)中只見“病”不見“病人”的不足，充分利用模擬中心的走廊和示教室的墻壁等，將飽含人文教育元素的掛圖張貼并細化到各課程教學(xué)大綱中，使學(xué)生不但學(xué)會醫(yī)病，更學(xué)會如何在情感上尊重病人、關(guān)愛病人，理解生命、關(guān)愛病人，真正為患者負責(zé)，為其步入床邊實習(xí)教學(xué)打下良好基礎(chǔ)，減少醫(yī)患矛盾，減少在病人身上操作時的“失誤率”，降低實踐教學(xué)風(fēng)險。

2.2 開展“教學(xué)基地月”活動

以培訓(xùn)師資和開展教學(xué)比賽活動為主要載體，讓各教學(xué)單位間“比學(xué)趕超”，培養(yǎng)高素質(zhì)臨床師資，解決醫(yī)院教學(xué)水平層次不齊與教學(xué)標準不統(tǒng)一的問題。經(jīng)過多年的實踐，收獲了一批熱心教學(xué)、教學(xué)水平高的臨床教學(xué)基地教學(xué)骨干[4]，積累了一批優(yōu)秀的培訓(xùn)專家，也規(guī)范了臨床實踐教學(xué)標準。

2.2.1 堅持開展面向臨床教學(xué)基地的“三新”（新思想、新方法、新理念）活動11期 每年11月為教學(xué)基地月，具體做法是：由學(xué)校醫(yī)學(xué)教務(wù)處組織國（境）內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育專家、各附屬醫(yī)院的資深臨床專家，對各教學(xué)基地醫(yī)生開展專題講座、模范帶教互動演示等多種形式培訓(xùn)。至今，30多所教學(xué)醫(yī)院的4000余名帶教醫(yī)生接受了培訓(xùn)。另一方面，醫(yī)學(xué)教務(wù)處每年給各臨床教學(xué)基地設(shè)立基地建設(shè)專項費，根據(jù)需求，分批改造基地示教室、圖書資料、學(xué)生宿舍，贈送教材給基地，派教師定期對口扶持基地教學(xué)、與教師、實習(xí)生座談等。對表現(xiàn)突出的基地教師，由學(xué)校聘任為優(yōu)秀兼職教師，較好地激勵了教師對臨床教學(xué)的積極性，提高了教學(xué)水平。經(jīng)建設(shè)，教師教學(xué)水平提高，實習(xí)生對教學(xué)醫(yī)院的教學(xué)滿意度逐年增加。

2.2.2 開創(chuàng)并堅持9期“三賽”（中青年教師中英文授課大賽、臨床教師教學(xué)技能比賽、實習(xí)生技能大比武）活動，以賽促教 臨床教師教學(xué)比賽含3個層次：副高病例討論、主治教學(xué)查房、住院醫(yī)指導(dǎo)操作。通過三賽，增強了各單位領(lǐng)導(dǎo)和廣大醫(yī)務(wù)人員的教學(xué)意識和對教學(xué)的重視度，提高了臨床教師的教學(xué)意識和帶教能力，規(guī)范了臨床教學(xué)標準，也涌現(xiàn)了一批優(yōu)秀的評委——臨床教學(xué)各環(huán)節(jié)教師的導(dǎo)師。學(xué)校對“三賽”獲獎?wù)咴跁x升中給予適當(dāng)?shù)膬A斜[5]，在赴美國、英國、加拿大、澳大利亞、瑞典、德國及香港、臺灣地區(qū)的培訓(xùn)計劃中優(yōu)先考慮，至今已有50余名獲獎教師赴美國、

加拿大等地進行教學(xué)技能培訓(xùn)；每年特別設(shè)立臨床師資培訓(xùn)項目40萬元，對臨床骨干教師進行醫(yī)學(xué)人文、臨床模擬技術(shù)應(yīng)用等專題培訓(xùn)。每年暑假，選送教學(xué)骨干參加協(xié)和醫(yī)學(xué)院舉辦的雙語師資培訓(xùn)等。

2.2.3 實施帶教教師教學(xué)資格準入制并堅持帶教隊伍培訓(xùn)制度化 醫(yī)學(xué)教務(wù)處明文要求，具備資質(zhì)的教師經(jīng)崗前培訓(xùn)方可參加見習(xí)帶教和實習(xí)帶教；對上臨床理課、實踐教學(xué)的教師資格，有明確的年資、職稱和教學(xué)培養(yǎng)等規(guī)定。對新開課的教師，帶教前均要求其預(yù)講，主管教學(xué)領(lǐng)導(dǎo)和教學(xué)督導(dǎo)指導(dǎo)其預(yù)講、甚至多次預(yù)講，直到解決專家提出的問題后，達到講課要求方可授課；每輪見習(xí)帶教教師的輪換均采取新舊交叉的原則，避免整批老師的更換，見習(xí)老師更換前進行教學(xué)情況交接班，形成了良好的“傳、幫、帶”傳統(tǒng)，保證了教學(xué)質(zhì)量的穩(wěn)定，也培養(yǎng)了教學(xué)的梯隊。

通過“三新三賽”教學(xué)活動，中山大學(xué)醫(yī)學(xué)教育的優(yōu)良傳統(tǒng)得以代代繼承，并在新的時期不斷創(chuàng)新，發(fā)揚光大。

2.3 早臨床，多臨床、反復(fù)臨床

立足早字，贏得時間與空間，盡早培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)價值感[5]，解決臨床實踐學(xué)習(xí)的源動力不足、臨床技能訓(xùn)練機會不足的問題，多臨床、反復(fù)臨床，確保過硬的臨床實踐技能。

2.3.1 早臨床 包括低年級醫(yī)學(xué)生寒暑假回家鄉(xiāng)醫(yī)院的預(yù)見習(xí)活動，新生軍訓(xùn)期間心肺復(fù)蘇等急救技能訓(xùn)練兩種形式。近15000人次醫(yī)科生參與了預(yù)見習(xí)。預(yù)見習(xí)旨在通過早期觀察病人、觀察醫(yī)生、觀察醫(yī)院，早期感受和領(lǐng)悟醫(yī)學(xué)職業(yè)與臨床工作特點，加強職業(yè)教育和職業(yè)使命感的培養(yǎng)。這已成為八年制學(xué)生的必修課程、五年制醫(yī)學(xué)生選修課。預(yù)見習(xí)指南和考核標準均出臺。新生軍訓(xùn)期間心肺復(fù)蘇等急救技能訓(xùn)練已開展6期，旨在及早強化醫(yī)學(xué)生角色意識，增強職業(yè)使命感和社會責(zé)任感。每年有5000人接受訓(xùn)練。受益學(xué)生2.5萬人次。目前已推廣到非醫(yī)學(xué)生。

2.3.2 多臨床、反復(fù)臨床 有創(chuàng)性的技能項目訓(xùn)練、部分不適合在病人身上操作的項目，要求反復(fù)在模擬人身上操作直至熟練，見習(xí)、實習(xí)教學(xué)堅持以床邊為主，密切聯(lián)系臨床病例，保證每小組學(xué)生不超10人，嚴格實行臨床實習(xí)“借假”制度，缺多少補多少，確保臨床實踐時間充足，堅持每周病例討論與夜查房制度。畢業(yè)考后一個月，畢業(yè)生回醫(yī)院再次實踐選科訓(xùn)練，強化臨床技能培訓(xùn)。

2.4 統(tǒng)一臨床實踐教學(xué)

由醫(yī)學(xué)教務(wù)處管理部門通盤組織和整體統(tǒng)籌臨床教學(xué)任務(wù)，統(tǒng)一安排，統(tǒng)一過程管理要求，統(tǒng)一帶教標準，解決各醫(yī)院教學(xué)標準不統(tǒng)一的問題，最大限度保障各附屬醫(yī)院臨床教學(xué)的同質(zhì)化：由醫(yī)學(xué)教務(wù)處定期組織各教學(xué)醫(yī)院集體備課（理論、見習(xí)和實習(xí)帶教教師均參加），統(tǒng)一培訓(xùn)帶教教師、統(tǒng)一教學(xué)內(nèi)容和要求、統(tǒng)一命題和統(tǒng)一考試等；由醫(yī)教處定期組織督導(dǎo)到各醫(yī)院檢查教學(xué)情況，收集各醫(yī)院的教學(xué)情況，并適時做出反饋；由醫(yī)教處或附屬醫(yī)院定期組織醫(yī)院間、附屬醫(yī)院與其對口負責(zé)的教學(xué)醫(yī)院間，開展以臨床教學(xué)示范為主的師資培訓(xùn)等；由醫(yī)學(xué)教務(wù)處定期將有更新內(nèi)容的教學(xué)管理制度、教學(xué)質(zhì)量標準及時發(fā)放給醫(yī)院，確保各醫(yī)院的教學(xué)和教學(xué)管理，按照統(tǒng)一的規(guī)范有序進行，保證了教學(xué)質(zhì)量的同質(zhì)化。

2.5 優(yōu)化臨床“三段考”模式

由醫(yī)學(xué)教務(wù)處統(tǒng)一組織，解決實踐教學(xué)考核標準不統(tǒng)一的問題。也借以統(tǒng)一的考核要求、教學(xué)目標，導(dǎo)引不同實習(xí)醫(yī)院的教學(xué)質(zhì)量同質(zhì)化。中山大學(xué)醫(yī)科堅持 “三段考”已經(jīng)15年，多維、科學(xué)、客觀地評價臨床教學(xué)效果，提升了醫(yī)學(xué)生對臨床實踐學(xué)習(xí)的積極性，引導(dǎo)學(xué)生更主動學(xué)習(xí)。

三段考是指臨床理論課程結(jié)束后的理論聯(lián)考、見習(xí)后的實習(xí)前資格考、實習(xí)結(jié)束后的畢業(yè)綜合考。通過上一級考核，才能進入下階段學(xué)習(xí)。三個階段考試的命題、審題、監(jiān)考、改卷由學(xué)校統(tǒng)一組織。其中，臨床實習(xí)資格考（也稱第二階段）在臨床見習(xí)結(jié)束后進行，以理論考和客觀結(jié)構(gòu)化(OSCE)方式進行，全面考核

學(xué)生基本理論、技能、醫(yī)學(xué)人文、臨床思維能力及解決臨床實際問題能力。畢業(yè)綜合考在臨床實習(xí)結(jié)束后，組織學(xué)生從實習(xí)點回來后，統(tǒng)一在學(xué)校進行，考前還強化培訓(xùn)臨床技能和臨床理論，與國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考方式接軌。連續(xù)8年來，學(xué)校本科畢業(yè)生參加國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考通過率居國內(nèi)前3名。

2.6 健全實踐教學(xué)管理制度與質(zhì)量標準

加強實踐教學(xué)質(zhì)量過程控制，解決實踐教學(xué)質(zhì)量不統(tǒng)一與過程監(jiān)控相對不足的問題。臨床教學(xué)階段是培養(yǎng)臨床醫(yī)生應(yīng)具備的最核心能力——臨床綜合技能的關(guān)鍵階段。在“全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求”、“醫(yī)學(xué)教育國際標準”及“中國醫(yī)學(xué)教育標準”中，對醫(yī)學(xué)教育實施過程的每一個環(huán)節(jié)和出口質(zhì)量都提出了綱領(lǐng)性的建議與客觀化的標準，但對臨床實踐技能的標準與質(zhì)量，一直都未有統(tǒng)一標準[6]?；诖耍瑢W(xué)校組織醫(yī)科專家多輪論證，制（修）定了39項醫(yī)學(xué)教學(xué)管理制度與臨床各環(huán)節(jié)的教學(xué)質(zhì)量標準，細化了臨床教學(xué)各項目的考核評分表，要求各醫(yī)院根據(jù)這些統(tǒng)一的管理制度、教學(xué)標準開展教學(xué)。

另一方面，醫(yī)學(xué)教務(wù)處要求各醫(yī)院實施教學(xué)全程質(zhì)量監(jiān)控：首先是常態(tài)的教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控要貫穿在整個臨床教學(xué)過程，質(zhì)量監(jiān)控人員由主管教學(xué)院長、教學(xué)行政部門、教學(xué)督導(dǎo)、資深教師和學(xué)生等多層次人員構(gòu)成；其次是要求院領(lǐng)導(dǎo)干部實施“五個一”工程，即：各學(xué)院、醫(yī)院的中層干部參與教學(xué)，參加1次理論課的聽課、帶1次教學(xué)查房、主持1次教學(xué)病例討論、擔(dān)任1次大型考試命題專家或技能考官、赴基地指導(dǎo)1次教學(xué)。最后，要求在醫(yī)院定期召開的全院教學(xué)工作會議中，主管教學(xué)院長或教研室主任進行教學(xué)工作總結(jié)，并匯報下一年度教學(xué)工作計劃；總結(jié)教學(xué)情況和成績，提出存在問題，指出進一步改進的方向和措施，實現(xiàn)教學(xué)的持續(xù)改進。通過以上措施，較好地保障了實踐教學(xué)管理的規(guī)范性、統(tǒng)一性。

2.7 定期邀請外籍教授為醫(yī)學(xué)生授課

與國際知名大學(xué)定期開展實習(xí)交換生，讓學(xué)生盡早感受到跨文化的教學(xué)魅力[7]，為將來走向國際醫(yī)療衛(wèi)生市場打下基礎(chǔ)。學(xué)校每年邀請英、美、法、德等國的50余名外教為本科生授課，指導(dǎo)教學(xué)查房和帶教見、實習(xí)，同時也作為培養(yǎng)本校師資的重要手段，教師旁聽、觀摩參與討論，納入正常教學(xué)工作量。學(xué)校已與英國伯明翰大學(xué)、格拉斯哥大學(xué)、美國印第安納大學(xué)、美國貝勒醫(yī)學(xué)院等國外院校簽署交換實習(xí)生計劃，與港澳、四川大學(xué)、浙江大學(xué)、中南大學(xué)等院校交換實習(xí)生，每年實習(xí)交換生約60名。交換生回國后，還組織“East to West”交流活動，讓更多沒有機會交換的學(xué)生分享國外學(xué)習(xí)體驗。通過上述，擴大了學(xué)生的國際化視野、提高其跨文化交流的能力。

系統(tǒng)的實踐保障了中山大學(xué)醫(yī)科高質(zhì)量醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)：連續(xù)8年醫(yī)科畢業(yè)生通過國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考成績穩(wěn)居全國前三名，通過率超出全國平均水平40%；連續(xù)4年以總分第一名獲全國高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能大賽特等獎，實現(xiàn)歷史“四連冠”。來自英美德等20所國外院校、協(xié)和等國內(nèi)35所院校的100多名專家到訪學(xué)習(xí)，也對學(xué)校臨床教學(xué)實踐教育取得的成績給予高度評價，改革經(jīng)驗在國內(nèi)30多場會議上進行專題交流，得到很好的推廣。

我們體會到：臨床技能教學(xué)是項系統(tǒng)工程，高水平的教學(xué)平臺，高素質(zhì)的師資隊伍，高強度的實踐訓(xùn)練，高科學(xué)的評價體系，高標準的管理制度缺一不可。臨床實踐持續(xù)質(zhì)量的改進是永恒的話題。在當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育改革的滾滾洪流中，學(xué)校將進一步優(yōu)化目標，深化改革，規(guī)范管理，提高質(zhì)量，培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才，為廣大民眾的幸福生活保駕護航。

[1]張國偉.臨床實踐教學(xué)的困境及對策[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2011，(8)：741-743.

[2]劉學(xué)政，高書杰.高等醫(yī)學(xué)院校臨床教學(xué)面臨的困境與對策研究[J].遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(社會科學(xué)版)，2007,(1):1-4.[3]李大蓉，賈建國.臨床技能培訓(xùn)問題的初探[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2003，(5)：45-46.

[4]王淑珍，肖海鵬，王庭槐，等.中山大學(xué)卓越醫(yī)師教育培養(yǎng)計劃的實踐與成效[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2013，33(2)：183-187.

[5]王庭槐.堅持“早正嚴實”教學(xué)指導(dǎo)原則著力培養(yǎng)合格臨床醫(yī)生[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2010，30 (6)：828-830.

[6] Kanle H.Global standards and accreditation in medical education: a view from the WFME[J]. Acad Med，2006，81(12s)：s43-48.

[7]王庭槐，王淑珍，陳慧.中山大學(xué)醫(yī)學(xué)本科教育國際化的探索與實踐[J].中國大學(xué)教學(xué)，2010，(10)：27-29.

Practices and effects of improving the practice teaching quality for medical undergraduates in Sun Yet-san University

Wang Shuzhen1, Xiao Haipeng1, Wang Tinghuai2, Yan Li1
(1. Dean's office of medical education, Sun Yet-san University, Guangzhou 510080, China;2. School of Medicine, Sun Yet-san University, Guangzhou 510080, China)

Aiming at the existing problems in clinical teaching of medical undergraduates, such as inadequate teaching resources, limited clinical training opportunities, clinical teaching lack of standards, mixed teachers' teaching levels and nonstandard evaluation systems, this article takes an example of Sun Yet-san University to introduce its practices and effects, including the construction of high-level clinical simulation platform, the cultivation of high-quality faculty, the optimization of "three-stage" clinical assessment, the establishment of uniform standards for practical teaching, and the enhancement of quality control during teaching process. The whole quality improvement program highlights the benefi cial guideline of early, adequate and repeated clinical practices.

medical education; three "basic" and three "strict"; three "early"; three teaching competitions; three new concepts; practical teaching

10.3969/j.issn.2096-045X.2015.02.013

2015-08-06）

（本文編輯：高健）

2013年省級教改資助項目:協(xié)同創(chuàng)新，全面提高高校醫(yī)學(xué)教育教學(xué)質(zhì)量

王淑珍，博士,副研究員，中山大學(xué)醫(yī)學(xué)教務(wù)處，研究方向：高等醫(yī)學(xué)教育管理。Email：wangshzh@mail.sysu.edu.cn