救命“仿制藥”困局

岳巍

1月10日的被捕，令陸勇身上的悲情色彩愈加濃重。

湖南沅江警方出示的理由是處于取保候審階段的陸勇多次傳喚不到庭，而沅江法院卻證實目前案件還在“中止審理狀態(tài)”。

之前，陸勇因“涉嫌通過網(wǎng)絡實施妨害信用卡管理犯罪、銷售假藥罪”被羈押了4個月獲得取保候審。2014年7月，他因這兩項罪名被提起公訴。這個為自己以及病友從印度購買治療藥物的慢粒白血病患者，面臨一場關乎自己以及病友們未來的審判。

陸勇并不是因為購買國外藥物和仿制藥遇到麻煩的第一人。只要中國的制藥產(chǎn)業(yè)未能發(fā)展到足以滿足國民對藥物的需要，只要藥價沒有回落到合理位置，“陸勇們”的故事就會繼續(xù)發(fā)生。

生命無價，但原研藥昂貴

2002年8月被確診罹患慢粒白血病之后，陸勇一直服用藥物進行治療，起初兩年是格列衛(wèi)，后來換成VEENAT。兩者有效成分相同，都是伊馬替尼。前者是瑞士諾華出品的原研藥，后者則是印度藥廠基于本國強制許可政策生產(chǎn)的格列衛(wèi)的仿制藥。

伊馬替尼是人類研發(fā)出的首個取得成功的小分子抗癌靶向藥物，這種分子靶向治療藥物，直接針對致病基因從分子水平進行治療，能夠將慢粒白血病這種因單個造血干細胞發(fā)生基因突變，之后變異的骨髓細胞又分化為許多異常的幼稚細胞的絕癥控制成“慢性病”。

伊馬替尼的出現(xiàn)，使慢粒白血病患者的10年生存率從不到50%提高到了90%。

起初，陸勇服藥是為了減緩自己的病情進入急變期的速度，為找到合適的配型完成骨髓移植，實現(xiàn)“完全治愈”贏得時間。那時候，骨髓移植還是中國境內治療慢粒白血病的主流醫(yī)療方案。不過，這一治療方法存在許多副作用，一些患者在接受骨髓移植之后不久，就因為嚴重的排異反應去世。

后來，陸勇決定改變自己的治療方案。他不再執(zhí)著地追求徹底治愈，而是選擇長期服用藥物控制病情。

2008年時，國際醫(yī)學界已經(jīng)形成共識，伊馬替尼成為慢粒白血病的一線治療藥物，而骨髓移植治療方式已經(jīng)不再提倡。陸勇慶幸于自己生活的這個時代，科技的進步為他的生命延續(xù)提供了可能。

不過，相對于過去一次籌集差不多30萬完成骨髓移植手術，賭一把能否完全治愈不同，使用靶向治療，需要長期服藥，相應的藥費開銷成為患者在生命延長的同時不得不面對的沉重負擔。

服用瑞士諾華的格列衛(wèi)，在中國，每個月的藥費大約是2.35萬元人民幣，即便是陸勇這樣并非處于社會底層的患者，也會感到壓力沉重。這就不難理解陸勇得知世界上還存在一種價錢便宜叫做VEENAT的印度仿制藥的時候，為什么心情會那么激動。

陸勇托人從日本的藥店中，第一次購買到印度出產(chǎn)的VEENAT，對于當時手里握著的看上去明顯與瑞士藥存在差異的藥瓶，他不太放心。唯一能安慰他的是藥瓶上標注的有效成分——伊馬替尼，與瑞士原研藥一致。

陸勇開始謹慎地嘗試，先是一粒仿制藥配三粒原研藥，同時密切注意身體檢查結果，發(fā)現(xiàn)各項指標沒有異常，再逐步增加仿制藥的劑量。終于陸勇放心地把格列衛(wèi)全部換成VEENAT，并且把這一結果告訴他的病友們。這是不折不扣的喜訊。陸勇把向印度藥廠購買藥物的一切程序詳細地告訴病友，但絕不肯替他們直接購藥。這為他規(guī)避掉了最初的法律風險，盡管印度藥廠憑借強制許可能夠“合法”地生產(chǎn)伊馬替尼，但是在中國，VEENAT并未獲得中國藥監(jiān)部門的進口批準，也就是說，在中國境內，VEENAT的身份是“假藥”。

越來越多的人希望購買印度仿制藥，而陸勇在這個過程中提供的直接幫助也越來越多，最后，這為他帶來麻煩。2013年，陸勇在淘寶上購買了以他人姓名開戶的銀行卡用于幫助病友們向印度藥廠付款，被湖南省沅江市公安局以涉嫌信用卡犯罪拘捕，調查之后，與他關系密切的那個“VEENAT買家俱樂部”給他添了一項新的罪名——涉嫌銷售假藥。

消息曝光之后，輿論一邊倒地對陸勇施以同情，甚至法律界人士在對此事發(fā)表評論時，也會先對陸勇表示理解，然后才是提醒公眾，印度的仿制藥是對知識產(chǎn)權的侵犯，對于人類長遠利益存在危害。

超過400名病友在網(wǎng)絡簽名聲援，更多的患者因為這一新聞知道了陸勇，在他取保候審之后，甚至找上門來請教從印度購買仿制藥的途徑與方法。對于他們來說，那是一條救命的路徑，在生存面前。

知識產(chǎn)權羈絆，偏向國際藥企還是病患？

陸勇并非從印度購買癌癥治療藥物的孤例，國內患者從印度購買的仿制藥也并非只有VEENAT一種，針對乳腺癌、肺癌以及腎細胞癌和肝癌的治療藥物，也在中國患者的購買名單中。印度被稱為“世界藥房”，與其巨大的藥品產(chǎn)量有關。在這些藥物中，基本上都是“仿制藥”，其中又包括許多還在專利保護期內的藥物。印度藥廠能夠“合法”仿制專利保護期內藥物的擋箭牌就是“強制許可制度”。

當前以藥養(yǎng)醫(yī)的

衛(wèi)生醫(yī)療體制，

則成為絆倒國產(chǎn)

仿制藥行業(yè)的

又一條繩索。以藥

養(yǎng)醫(yī)模式，是藥物的

定價標準變得

復雜，藥價中包含了

太多藥物本身

無法承受的重量。

2000年初，為應對國內日益嚴重的艾滋病問題，南非頒布一項總統(tǒng)令，強令國內各大制藥公司在未獲得歐美制藥企業(yè)授權的前提下，大量生產(chǎn)還在專利保護期內的抗艾藥物。利益受損的歐美制藥公司在南非發(fā)起訴訟，藥企的維權主張未獲得南非國內法院的支持。

在藥企針對敗訴判決決定上訴的時候，國際輿論開始不利于藥品企業(yè)?！熬S權行動”被視為對利益貪得無厭，對人命視而不見。面對強大的輿論壓力，制藥公司最后低調地接受了既成事實，這件事在南非國內沒有再掀起新的波瀾。

南非事件促使WTO對《貿(mào)易有關的知識產(chǎn)權協(xié)定（TRIPS）》進行反思，“通過了一個部長會議決定，對于像治療艾滋病、瘧疾這樣重大影響人類生命健康的藥品，要實施強制許可制，特別是對于發(fā)展中國家和不發(fā)達國家?！敝袊鐣茖W院國際法研究所國際經(jīng)濟法室主任劉敬東向《中國新聞周刊》介紹。

“一般來講WTO的知識產(chǎn)權協(xié)定對知識產(chǎn)權，包括藥品在內的所有產(chǎn)品的知識產(chǎn)權，保護都比較嚴格”，“但藥品它有特殊性。這是關系人類生命健康的一種產(chǎn)品?！眲⒕礀|說。

這項部長會議決議通過之后獲得國際社會的普遍認可，但是對于發(fā)達國家的制藥企業(yè)來說，是個壞消息。盡管南非的官司最后不了了之，但制藥企業(yè)還是對這個決議暗中進行杯葛。

“目前是雙方博弈的狀態(tài)，要一味強推強制許可，反倒最終的結果可能也不利。因為這些大生產(chǎn)商沒有經(jīng)濟動力，就不生產(chǎn)了。怎么能掌握住這個平衡。在哪些國家，哪些領域，哪些藥品上可以強制許可，目前WTO內部還在斗爭之中”，劉敬東向《中國新聞周刊》解釋說，像艾滋病，瘧疾，以及去年爆發(fā)的埃博拉，應該算是危害人類重大生命健康的疾病，可以推行相關藥品（專利）的強制許可。

“一些學者提出的癌癥等疾病并沒有得到廣泛的認可”，劉敬東特別指出。

從經(jīng)濟學上考量，如果將“危害重大生命健康的疾病“的外延過于擴展，將會出現(xiàn)強制許可被濫用的情況，“對藥廠是個打擊。藥廠不做新的投入和新的研發(fā)，最終還是消費者倒楣”，劉敬東寄希望于WTO作出一個“非常高深”的平衡，并最后能夠落實在規(guī)則上，“否則，既保護不了廣大發(fā)展中國家人民的生命健康，另一方面又可能傷害這些發(fā)達國家的藥品制造商的研發(fā)積極性”。

劉敬東對于印度的知識產(chǎn)權保護頗有微詞。由于“強制許可”申請的寬松審批，印度確實在國際上飽受批評。

2005年1月生效的印度專利法只對1995年以后發(fā)明的新藥或經(jīng)改進后能大幅度提高療效的藥物提供專利保護，而不支持原有藥物混合或衍生藥物專利。同時印度專利法只保護藥物生產(chǎn)工藝的專利，而不對化合物成分進行專利保護。加上強制許可制度的加持，印度通過侵權而成為“世界藥房”，在給一些經(jīng)濟條件不好的病人提供基本的救治藥物的同時，也在對世界范圍內的制藥行業(yè)造成危害。

“印度的仿制藥多，只不過證明它在專利保護實施方面，做的不好。在WTO這個領域中，藥品的專利保護方面，印度確實是一個特殊的現(xiàn)象。為什么沒有被起訴？為什么沒有得到懲罰？這是因為藥品企業(yè)吸取了南非這個案子的教訓?？赡苓@邊贏了官司，但是輸了整個世界輿論和對企業(yè)的評價?！眲⒕礀|對《中國新聞周刊》解釋說。

印度推行“強制許可”可以以自己身為不發(fā)達國家作為“合理解釋”，對于GDP已經(jīng)排在世界第二位的中國來說，如果以此作為理由則沒有說服力。

盡管國際輿論對于中國知識產(chǎn)權保護多持批評態(tài)度，但是在劉敬東看來“已經(jīng)有了非常大進步，各方面管理的也比較嚴格”。

印度藥廠生產(chǎn)的VEENAT，就是通過“強制許可”仿制的還在專利保護期內的藥物，針對這一類仿制藥，從知識產(chǎn)權保護角度出發(fā)，中國不可能批準其合法進口。

在中國，“強制許可”雖然已經(jīng)寫入法條，但在實際操作中，卻采用了較為嚴格的標準。

2012年3月15日，時任局長田力普簽署國家知識產(chǎn)權局令，公布《專利實施強制許可辦法》。這個后來被稱為“64號文”的許可辦法中就包含了關于藥品專利強制許可的條款，但是截至目前，還未有國內藥品企業(yè)提出強制許可申請。亦有聲音指稱是中國關于強制許可的審批條件過于嚴格。

北京大學法學院、知識產(chǎn)權學院教授劉銀良對《中國新聞周刊》表示，僅從制度上而言，相對于印度的強制許可制度，中國的強制許可制度規(guī)定較為嚴格。

“對于藥品的強制許可，僅僅規(guī)定了公共利益下的許可，主要針對SARS、禽流感等嚴重危害公共健康的情況才可頒布此類藥品的專利強制許可。但現(xiàn)實情況是，出現(xiàn)這種嚴重危害的情況較少，能有效控制這些嚴重情形的相關專利產(chǎn)品則更少，而癌癥、高血壓、糖尿病等慢性疾病較多。對于慢性疾病，按我國法律規(guī)定，其治療藥品是不能獲得強制許可的”，劉銀良說。

國家衛(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員傅鴻鵬支持強制許可政策，但也對國家慎重掌握強制許可政策表示理解，因為“國家需要綜合平衡各種利益關系”。

許多國際制藥公司并非單純以企業(yè)身份與中國以及中國企業(yè)打交道。比如一些以駐華使館名義向專家發(fā)出的專業(yè)會議邀請，專家到達現(xiàn)場才發(fā)現(xiàn)會議真正的主辦者是藥廠?！皩嵤娭圃S可，很可能最后要面對政府關系的問題”，傅鴻鵬說。

中國仿制藥難題，常被當作山寨藥 ? ?

對于化學藥物來說，并非只是化合物成分一致就能與原研藥的藥效一樣，其中輔料和生產(chǎn)工藝的要求都非常高。即便是專利過期之后的仿制藥，也并非可以零研發(fā)費用直接生產(chǎn)。

2013年4月“格列衛(wèi)”專利到期，中國目前已經(jīng)有本土藥廠生產(chǎn)相關仿制藥。許多患者對于國產(chǎn)伊馬替尼疑慮重重，擔心其效果與原研藥甚至印度藥相差過大，影響治療。

中國醫(yī)學科學院藥物研究所研究員吳松坦承在中國制藥發(fā)展過程中有的廠家生產(chǎn)的某些仿制藥確實曾經(jīng)有質量問題：“像是尼莫地平，曾經(jīng)有的廠家生產(chǎn)的產(chǎn)品從溶出度和重結晶都不太達標”，他隨即強調，“但是，經(jīng)過這么多年的發(fā)展，這個問題已經(jīng)解決了”。

“從十五開始，國家每年投入超過一百億發(fā)展制藥產(chǎn)業(yè)，現(xiàn)在中國許多仿制藥的質量甚至已經(jīng)超過了原研藥?！眳撬蓪Α吨袊侣勚芸氛f。

傅鴻鵬則對目前中國仿制藥的質量心存疑慮，“最大的問題就是對仿制藥的定義都沒有把握好”，傅鴻鵬對《中國新聞周刊》說，“國際上把與原研藥具有一致性的藥物稱為仿制藥，但是目前我們的藥品質量沒有達到這個高標準，很長一段時間我們是在按照山寨藥的標準批藥物，定位發(fā)生了偏差，發(fā)展的就不是仿制藥產(chǎn)業(yè)而是劣質藥產(chǎn)業(yè)”。

傅鴻鵬將其視為限制中國仿制藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展的首要問題。

當前以藥養(yǎng)醫(yī)的衛(wèi)生醫(yī)療體制，則成為絆倒國產(chǎn)仿制藥行業(yè)的又一條繩索。以藥養(yǎng)醫(yī)模式，是藥物的定價標準變得復雜，藥價中包含了太多藥物本身無法承受的重量。

國產(chǎn)的伊馬替尼每月藥費約3000元，雖然只有原研藥的七分之一，但是仍舊遠遠高于印度產(chǎn)仿制藥。

這就可以解釋為什么2014年7月之后國產(chǎn)伊馬替尼上市之后，患者還是執(zhí)著地從各種渠道購買印度產(chǎn)仿制藥。

價格，成為將中國患者與中國仿制藥隔離的玻璃幕墻。那么是否應該將伊馬替尼這類的癌癥藥物劃入醫(yī)保報銷范疇，化解“保護知識產(chǎn)權和患者保命需求”的矛盾。

事實上，目前我國已經(jīng)有超過一半省市自治區(qū)將伊馬替尼劃入醫(yī)保范疇，無論是原研藥還是本土仿制藥，都可以報銷70%，如果以國產(chǎn)仿制藥計算，每月的實際花費雖然仍舊高于印度仿制藥，但是已經(jīng)回落到患者基本能接受的水平。

許多癌癥患者在爭取將治療癌癥藥物列入基本藥物目錄，“能不能列入基藥，可能還是要考慮經(jīng)濟負擔的問題”，傅鴻鵬解釋說，“同樣的100萬如果是用于腫瘤之外的其他疾病是不是能夠挽救更多的生命，基藥要考慮到不同的病種之間的經(jīng)濟負擔問題。不是一個單純的保險的問題”。

最新的消息是江蘇省2014年12月決定2015年開始，伊馬替尼劃入醫(yī)保，而湖南的慢粒白血病患者還在為在湖南省實現(xiàn)這一目標而與政府相關部門協(xié)商。

“目前大病保險的報銷額度在二三十萬，基本上能夠支撐得起這類藥物，如果要完全劃入醫(yī)保，可能存在著地區(qū)差異，比如西部地區(qū)，資金籌集不出來，那么劃入醫(yī)保就會遇到一些困難。治療癌癥的藥物從必要性上看都是必要的，關鍵需要看當?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展水平。”傅鴻鵬對《中國新聞周刊》說。

在患者對面，是由知識產(chǎn)權保護、不合理的醫(yī)療體制以及隱身于經(jīng)貿(mào)關系背后的國家博弈筑起的奪命高墻，無論是翻越高墻還是另辟蹊徑，看上去都困難重重。如何化解當前中國“救命藥”困局，需要時間，更需要智慧，因為生命經(jīng)不起太長等待。

何為仿制藥（Generic Drug）

仿制藥是指與商品名藥在劑量、安全性和效力（strength）（不管如何服用）、質量、作用（performance）以及適應癥（intended use）上相同的一種仿制品（copy）。

仿制藥與被仿制藥具有相同的活性成分、劑型、給藥途徑和治療作用的替代藥品，具有降低醫(yī)療支出、提高藥品可及性、提升醫(yī)療服務水平等重要經(jīng)濟和社會效益。

仿制藥的起源歸功于1983年FDA通過的Waxman法案。該法案對于仿制藥和創(chuàng)新藥都有益處。對于仿制藥，不需要重復進行創(chuàng)新藥批準之前進行的多年臨床前動物研究和人體臨床研究，而是通過證明和原創(chuàng)藥的生物等效性即可獲得批準。對于創(chuàng)新藥，獲得了專利保護期之外延長的保護期。該法案對于病人受益更大，仿制藥在1983年僅占美國制藥市場的11%，而在2012年達到了約50%，大大節(jié)約了病人的藥物支出。