經(jīng)胸三角肌入路及劈三角肌微創(chuàng)入路治療肱骨近端骨折效果比較*

王巖松，王曉東，李宏斌

（南通市第三人民醫(yī)院骨科，江蘇226006）

經(jīng)胸三角肌入路及劈三角肌微創(chuàng)入路治療肱骨近端骨折效果比較*

王巖松，王曉東**，李宏斌

（南通市第三人民醫(yī)院骨科，江蘇226006）

目的：探討經(jīng)胸大肌三角肌入路及劈三角肌微創(chuàng)入路治療肱骨近端骨折的臨床效果。方法：使用PHILOS鋼板治療肱骨近端骨折68例，根據(jù)Neer分型，兩部分骨折41例，三部分骨折27例。非微創(chuàng)組41例行胸三角肌入路，微創(chuàng)組27例行劈三角肌微創(chuàng)入路。比較兩組手術時間、失血量、術后住院時間、影像學肱骨頸干角、骨折愈合時間、Constant評分等。結果：（1）手術時間：微創(chuàng)組（85.3±45.7）分，非微創(chuàng)組（118.5±39.8）分，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；（2）失血量：微創(chuàng)組（95.2±43.7）mL，非微創(chuàng)組（157.8±88.6）mL，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；（3）住院時間：微創(chuàng)組（4.5±2.2）天，非微創(chuàng)組（7.4±3.8）天，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；（4）術后3個月Constant評分：微創(chuàng)組58.4±9.5，非微創(chuàng)組78.2±13.7，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；（5）非微創(chuàng)組出現(xiàn)肱骨頭缺血性壞死2例。結論：肱骨近端骨折微創(chuàng)劈三角肌入路內(nèi)固定手術在手術時間、失血量、術后住院時間、早期功能恢復等方面優(yōu)于傳統(tǒng)手術。

肱骨近端骨折；PHILOS鋼板；骨折固定術；微創(chuàng)

肱骨近端骨折屬肩關節(jié)周圍骨折，臨床上約占所有骨折的5%，在所有的肱骨骨折中占到將近一半[1]。大部分肱骨近端骨折有輕度移位或無移位，可通過非手術治療獲得滿意療效。對于肱骨近端骨折移位＞1cm，或成角＞45°者則常需手術復位[2]。傳統(tǒng)手術是經(jīng)胸大肌三角肌間隙入路[3]，隨著微創(chuàng)接骨板技術的發(fā)展，通過劈三角肌微創(chuàng)入路治療肱骨近端骨折也是一種良好的選擇[4]。為探討治療肱骨近端骨折安全可行的手術入路，回顧分析我院2007年1月—2013年1月使用PHILOS鋼板治療肱骨近端骨折的患者68例，分別采用經(jīng)胸三角肌入路及劈三角肌微創(chuàng)入路進行手術，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 肱骨近端骨折68例,其中男19例，女49例，年齡39～84歲，平均62歲。根據(jù)Neer分型，兩部分骨折41例，三部分骨折27例。非微創(chuàng)組41例行胸三角肌入路，微創(chuàng)組27例行劈三角肌微創(chuàng)入路，臨床相關資料見表1，隨訪時間微創(chuàng)組33.6±8.4月；非微創(chuàng)組32.1±7.8月，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 微創(chuàng)組與非微創(chuàng)組基本資料比較（例，%）

1.2 手術方法 選用臂叢或全身麻醉,取仰臥位，患肩向外移出手術床外便于牽引復位及透視。（1）微創(chuàng)組：在肩峰下方一橫指處橫行切開皮膚4～5cm，縱形鈍性分離三角肌，顯露肱骨頭及大結節(jié)。沿肱骨近端骨膜外潛行向遠端鈍性分離至骨折平面5～8cm形成骨膜外隧道，于臂近端前外側(cè)做3～5cm有限切口，鈍性分離直至肱骨。使此切口與骨膜外隧道相通，經(jīng)三角肌外側(cè)切口沿肱骨外側(cè)表面插入適當長度的Philos鈦板，克氏針將鋼板臨時固定于肱骨近端，C型臂X線機透視下牽引肱骨遠端。運用克氏針Joystick技術先糾正骨折斷旋轉(zhuǎn)移位，后糾正重疊和

側(cè)方移位。位置滿意后于臂前外側(cè)切口，先用皮質(zhì)骨螺釘將接骨板固定于肱骨干,螺釘先留兩絲不完全擰緊。待骨折位置滿意后再擰緊最后兩絲，最后上肱骨頭固定螺釘，注意螺釘長度不應穿過關節(jié)面。沖洗止血，拔除臨時固定克氏針，逐層縫合切口。（2）非微創(chuàng)組：三角肌與胸大肌間隙切口，弧形長8～10cm。逐層切開并注意保護頭靜脈，將其牽向內(nèi)側(cè)，鈍性分開肌肉。骨膜下顯露肱骨近端骨折，將肱二頭肌長頭肌腱牽開并保護，以持骨器提拉遠端，復位骨折斷端。以克氏針暫時固定，透視見骨折復位滿意。選取合適Philos鈦板，以鎖定螺釘固定，再次透視骨折復位及內(nèi)固定物位置均滿意，活動患肢骨折端穩(wěn)定。沖洗止血，逐層縫合切口。術后48小時即開始患側(cè)肩關節(jié)的被動活動，2周后即鼓勵患者主動活動患側(cè)肩關節(jié)，4周后開始對抗性訓練，包括屈、伸、外展肩關節(jié)，并逐漸加大活動范圍。出院后定期門診隨訪。

**[通信作者]王曉東，E-mail：stonewys@foxmail.com

1.3 評價指標 68例患者均獲得隨訪超過24個月，每1、2、3、6個月、1年隨訪，復查肱骨近端X線正側(cè)位片，評估肱骨頭干角的變化及骨折愈合時間。使用Constant評分評估術后3個月、術后1年患者肩關節(jié)功能水平。查閱病歷，獲得手術相關資料，包括：手術時間、失血量、術后住院時間等；并評估患者術后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理與分析。計量資料用s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

微創(chuàng)組與非微創(chuàng)組治療效果比較見表2，術后未發(fā)現(xiàn)骨折不愈合及內(nèi)固定松動，非微創(chuàng)組出現(xiàn)肱骨頭缺血性壞死2例。

表2 微創(chuàng)組與非微創(chuàng)組治療效果比較（s）

表2 微創(chuàng)組與非微創(chuàng)組治療效果比較（s）

觀察指標 微創(chuàng)組（n=27）非微創(chuàng)組（n=41） P值手術時間（min） 85.3±45.7 118.5±39.8 0.008失血量（mL） 95.2±43.7 157.8±88.6 0.002術后住院時間（天） 4.5±2.2 7.4±3.8 0.029頸干角（度） 136.8±5.6 138.2±7.4 0.748骨折愈合時間（月） 3.8±1.2 4.1±1.4 0.165 Constant評分 術后3個月 58.4±9.5 47.2±11.7 0.011術后1年 81.8±12.5 78.2±13.7 0.697

3 討 論

3.1 肱骨近端骨折的分型及治療 肱骨近端骨折臨床常用Neer分型[5]。Neer分型將肱骨近端分為肱骨頭、大結節(jié)、小結節(jié)、肱骨干4個部分，以骨折后肱骨近端骨折塊的數(shù)量進行分型。對于復位后較為穩(wěn)定的骨折可予頸腕吊帶固定。對于肱骨近端骨折移位＞1cm，或成角＞45°，保守治療難以成功的二部分、三部分、四部分骨折均應采取手術治療。對于四部分骨折，由于內(nèi)側(cè)小結節(jié)部分的骨折移位，單純通過外側(cè)劈三角肌微創(chuàng)入路無法完成滿意的復位，故我們選擇傳統(tǒng)經(jīng)胸大肌三角肌間隙入路。劈三角肌微創(chuàng)入路的適應證為Neer分型二部分、三部分骨折，本文排除了所有的四部分骨折。

3.2 經(jīng)胸大肌三角肌間隙入路 對于老年患者嚴重骨質(zhì)疏松，無法用內(nèi)固定完成手術時，通過經(jīng)胸大肌三角肌間隙這個入路，可輕易地更換成肩關節(jié)置換術。然而這個入路有2個不良之處：第一，通過肱骨近端外側(cè)放置鋼板，并由外向內(nèi)打入螺釘會受到切口的影響，常常需要松解部分三角肌或者過分的牽拉三角肌，導致三角肌功能受損[6-7]。第二，肱骨頭血液供應的主要血管是旋肱前動脈，肱骨頭血管破壞，尤其是旋肱前動脈的外側(cè)升支的破壞，可導致其所支配的肱骨頭缺血壞死[8]。本文中2例患者出現(xiàn)肱骨頭缺血性壞死，均發(fā)生于非微創(chuàng)組。在手術過程中盡量少的剝離周圍軟組織，并很好地保護旋肱前動脈，可有效降低肱骨頭壞死的發(fā)生率[9]。

3.3 劈三角肌微創(chuàng)入路 近年來強調(diào)微創(chuàng)技術和無創(chuàng)技術，盡可能地保留骨折局部的血運，MIPO技術應運而生，并得到廣泛的認可和應用[10]。劈三角肌微創(chuàng)入路可直接進入肱骨近端的外側(cè)面，利于大結節(jié)的復位及內(nèi)固定的放置。蔡俊峰等[11]研究表明：大結節(jié)頂點、肩峰上緣距腋神經(jīng)距離分別為（3.44± 0.38）cm和（5.44±0.62）cm；肱骨大結節(jié)下2.90～4.32 cm是容易損傷腋神經(jīng)的危險區(qū)域；PHILOS鋼板的C、D、E孔是危險區(qū)域。術中沿肩峰下一橫指作切口，沿前中份鈍性分離三角肌，向下可觸及橫行條索狀腋神經(jīng)，沿骨膜表面剝離三角肌置板，可有效避免腋神經(jīng)損傷。本組病例未出現(xiàn)腋神經(jīng)損傷癥狀。微創(chuàng)入路中骨折斷端的復位固定是難點，我們認為：微創(chuàng)組切口選擇在外側(cè)，在處理大結節(jié)骨折時可在較少

的軟組織剝離情況下，可直視下對其復位和固定。在不切開骨膜的前提下進行間接牽引復位；對于骨折斷端旋轉(zhuǎn)的骨折，運用克氏針Joystick技術先糾正骨折斷旋轉(zhuǎn)移位，后糾正重疊和側(cè)方移位。通過以上要點，本組患者均獲得良好的復位和滿意療效。

3.4 兩種手術入路療效分析 傳統(tǒng)的經(jīng)胸大肌三角肌間溝入路，是為了避免腋神經(jīng)損傷而選擇，可直接顯露肱骨上段前方及內(nèi)側(cè)骨折，對于合并肩關節(jié)脫位病例比較適用。但軟組織損傷較大，易損傷旋肱前動脈升支，導致肱骨頭缺血性壞死的發(fā)生[12]。而微創(chuàng)入路對軟組織損傷很小，操作中注意勿損傷腋神經(jīng)，顯露方便，在手術時間、失血量、術后住院時間、早期功能恢復等方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術。故我們推薦對于肱骨近端NeerⅡ型、Ⅲ型骨折，經(jīng)肩外側(cè)劈三角肌微創(chuàng)入路可以作為首選手術入路。

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R683.42

B

江蘇省臨床醫(yī)學科技專項（BL2013020）。

2015-06-01

2015-07-06

1006-2440（2015）04-0353-03