經(jīng)會陰超聲診斷在女性后盆腔功能障礙性疾病中的應用

金美英，袁彩娣

（紹興第二醫(yī)院，浙江 紹興 312000）

經(jīng)會陰超聲診斷在女性后盆腔功能障礙性疾病中的應用

金美英，袁彩娣

（紹興第二醫(yī)院，浙江 紹興 312000）

目的探討經(jīng)會陰超聲診斷在女性后盆腔功能障礙性疾病中的應用，分析聲像圖表現(xiàn)。方法應用經(jīng)會陰超聲檢查24例經(jīng)臨床初步診斷和疑似后盆腔功能障礙性疾病的患者，觀察張力期肛管內(nèi)括約肌連續(xù)性是否中斷，觀察并測量直腸壺腹膨出物與肛管的夾角，測量直腸壺腹超過恥骨聯(lián)合下緣水平線（參考線）的距離以及膨出高度。結果24例臨床懷疑后盆腔功能障礙性疾病的患者中，15例作最大Valsalva動作時，直腸壺腹部向陰道后壁膨出，膨出物與肛管呈90°夾角，肛管、直腸內(nèi)括約肌的直帶狀連續(xù)性中斷，膨出的垂直距離向下超過參考線，膨出高度超過15mm，診斷為明顯的直腸膨出；1例診斷為會陰過度運動。結論經(jīng)會陰二維超聲能夠提供有價值的后盆腔解剖信息，是一種能夠有效識別后盆腔功能障礙性疾病的影像學檢查技術。

超聲檢查；骨盆底；后盆腔功能障礙性疾??；直腸膨出

女性盆底功能障礙 （pelvic floor dysfunction，PFD）指女性生殖器官由于盆底組織退化、創(chuàng)傷、先天發(fā)育不良或某些疾病等引起損傷、張力減低而導致其支持功能減弱，使盆腔支持薄弱，發(fā)生盆腔臟器異位、移位?，F(xiàn)代解剖醫(yī)學在垂直方向上將女性盆底分為前、中、后三個腔室，前盆腔包括膀胱和尿道、陰道前壁，中盆腔包括陰道窟窿、子宮，后盆腔結構主要包括陰道后壁、陰道直腸隔、直腸和肛管、會陰體[1]。后盆腔功能障礙性疾病主要是指直腸陰道隔缺損，直腸壺腹部疝入陰道后壁的真性直腸膨出，少數(shù)病例為沒有真正直腸內(nèi)容物疝入陰道的直腸壺腹部的下移，即會陰過度運動，極少數(shù)病例因陰道直腸隔的缺損可伴有小腸膨出。本文應用經(jīng)會陰二維超聲動態(tài)觀察、分析直腸膨出的超聲表現(xiàn)，探討經(jīng)會陰超聲診斷直腸膨出的應用。

1 資料與方法

1.1一般資料 篩選2013年10月～2014年11月在本院婦產(chǎn)科及肛腸外科因陰道脫出物、排便困難、尿頻、尿失禁等就診的經(jīng)產(chǎn)婦老年女性患者，臨床懷疑后盆腔功能障礙性疾病患者24例。既往均無盆腔手術史及盆腔巨大包塊史。年齡60～78歲，平均（66.8±4.5）歲，體質(zhì)量58～72kg，平均（64.5± 3.8）kg。孕次2～7次，產(chǎn)次2～5次。

1.2儀器與方法 采用GE voluson E8、Logic 7、Logic E9彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3.5～5MHz，凸陣探頭。受檢者適當充盈膀胱，取膀胱截石位，探頭置于會陰部正中矢狀切面掃查。選擇膀胱尿道連接部（UVJ）、宮頸外口（CV）、肛管直腸連接部（ARJ）分別作為前盆腔、中盆腔、后盆腔的重要標志點[1]（見圖1）。在聲像圖上，沿恥骨聯(lián)合下緣做一條水平參考線，超聲實時監(jiān)測下指導患者掌握正確的Valsalva動作至少3次，取動作正確的一次用于相關分析。靜息期標記肛管直腸連接部的位置，張力期實時動態(tài)觀察后盆腔器官的運動情況，觀察張力期肛管直腸內(nèi)括約肌連續(xù)性是否中斷，觀察并測量直腸壺腹膨出物與肛管的夾角，測量直腸壺腹超過恥骨聯(lián)合下緣水平線（參考線）的距離，以肛管內(nèi)括約肌向頭腹側(cè)延伸的直線為基線，膨出的直腸壺腹部與基線的垂直距離為膨出高度，觀察并測量膨出高度。并觀察陰道與直腸之間是否見到小腸超過參考線，鑒別是否有小腸膨出。

2 結果

2.1觀察指標 根據(jù)張力期肛管內(nèi)括約肌連續(xù)性是否中斷，觀察并測量直腸壺腹膨出物與肛管的夾角，測量直腸壺腹超過恥骨聯(lián)合下緣水平線（參考線）的距離以及膨出高度，經(jīng)會陰超聲診斷直腸膨出15例，其中4例同時伴膀胱膨出（見圖2）；診斷1例會陰過度運動。

2.2正常女性盆底肛管及直腸壺腹部聲像圖表現(xiàn) 經(jīng)會陰超聲橫切能清晰顯示肛門括約肌復合體，內(nèi)層高回聲區(qū)為黏膜，常常呈星形，表示排空狀態(tài)下肛管的閉合；中層內(nèi)括約肌表現(xiàn)為環(huán)行低回聲；肛門外括約肌則表現(xiàn)為包繞著內(nèi)括約肌的高回聲結構[2]（見圖3）?？v切面顯示由內(nèi)至外高－低－高管狀回聲，肛管通過恥骨直腸肌前方的肛管直腸連接部與直腸壺腹部直接相連，而直腸壺腹部沒有肛門外括約肌，其內(nèi)括約肌與肛管內(nèi)括約肌相連續(xù)。

2.3后盆腔功能障礙性疾病（直腸膨出）超聲表現(xiàn)患者作最大Valsalva動作時，直腸壺腹部向前下方的陰道后壁膨出，肛管直腸內(nèi)括約肌的直帶狀連續(xù)性中斷，膨出的直腸壺腹部與肛管呈90°夾角，膨出的垂直距離向下超過恥骨聯(lián)合下緣水平線，直腸壺腹膨出的高度超過15mm（見圖4）。

圖1 PS:恥骨聯(lián)合；UVJ:膀胱尿道連接部；CV:宮頸外口；ARJ:肛管直腸連接部；PR:恥骨直腸肌；橫線：恥骨聯(lián)合下緣水平參考線。

圖2 膨出直腸壺腹與肛管成直角，膀胱膨出與直腸膨出同時存在。PS：恥骨聯(lián)合；BL：膀胱；Re：直腸壺腹；An：肛管。

圖3 An：內(nèi)層高回聲為肛管黏膜；D1：中層內(nèi)括約肌為環(huán)行低回聲；D2：肛門外括約肌為包繞內(nèi)括約肌的高回聲結構。

圖4 線1：恥骨聯(lián)合下緣水平線（參考線）；線2：直腸壺腹膨出高度為24mm；線3：肛門內(nèi)括約肌向頭腹側(cè)延伸的直線；線4：直腸壺腹超過參考線下方42.5mm。線2與線3呈垂直狀態(tài)，表示膨出物與肛管呈90°夾角。

3 討論

近年來，隨著盆底功能障礙性疾病發(fā)病率的增加以及人們對生活質(zhì)量關注度的提高，盆底研究迅速發(fā)展。經(jīng)會陰二維超聲可以在正中矢狀面清晰地顯示女性盆底器官的形態(tài)、位置及運動[3]。對脫垂進行定性、定位、定量評估，同時還可以反映盆底功能上的變化[4]，為臨床提供更多的盆底信息。經(jīng)會陰二維超聲已經(jīng)被用來定量評估盆腔器官的脫垂，它不僅用于前盆腔，也用于中盆腔和后盆腔的評估[5]。女性盆底功能障礙主要是盆底缺陷或支撐組織的松弛及損傷所致，特別是肛提肌群、會陰板支撐作用減弱，導致陰道前后壁膨出，陰道前壁膨出導致膀胱膨出，陰道后壁膨出導致直腸膨出，所以直腸膨出常同時伴有膀胱膨出或三腔室同時膨出，前腔室膨出較多人關注及報道[6]，子宮下垂、宮頸外口超過參考線水平即可診斷中腔室脫垂，故本文重點論述后盆腔功能障礙性疾病。

超聲診斷后盆腔功能障礙性疾病可鑒別 “真性”和“假性”直腸膨出。本文論述的真性直腸膨出是直腸陰道隔的真性缺損，發(fā)生的區(qū)域緊鄰肛門直腸連接處，通常是橫向的[7]。真性直腸膨出與大便排泄障礙有關，癥狀主要有反復習慣性便秘、用力排便、越用力陰道膨出物越明顯。而假性直腸膨出又稱會陰過度運動，沒有筋膜缺損，是會陰體整體往下運動，兩者的超聲表現(xiàn)、臨床癥狀、治療方式有所不同。假性與真性直腸膨出的鑒別要點是：肛管直腸內(nèi)括約肌直帶狀連續(xù)性存在，肛管直腸沒有形成90°夾角，直腸壺腹部垂直往下移動超過參考線15mm，是沒有真正的直腸內(nèi)容物疝入陰道的直腸壺腹部的下移。

經(jīng)會陰超聲診斷后盆腔功能障礙性疾病的另一優(yōu)勢之一是很容易將直腸膨出和腸疝區(qū)別開來[2]。由于盆底支撐組織薄弱，特別是陰道穹隆處薄弱，在陰道后壁與直腸前壁之間小腸膨出，將直腸壺腹部與陰道分離，疝出物超過參考線下方，有時可見到其內(nèi)小腸的蠕動。腸疝比較罕見，偶可發(fā)生于子宮全切患者。

經(jīng)會陰二維超聲成像在診斷后盆腔功能障礙性疾病中具有較高的價值，可根據(jù)肛管內(nèi)括約肌的連續(xù)性中斷、直腸壺腹超過參考線下方、膨出物與肛管呈90度夾角，膨出高度超過15mm診斷真性直腸膨出，可提供直觀的盆底解剖及功能信息，也為臨床選擇治療方法和手術方式奠定了基礎。

[1] 劉菲菲，徐蓮，陶均佳，等.超聲對產(chǎn)后女性盆底三腔室運動的觀察.中華超聲影像學雜志，2013，22（9）：796

[2] Dietz HP，Steensma AB.Posterior compartment prolapse on two-dimensional and three–dimensional pelvic floor ultrasound:the distinction between true rectocele，perineal hypermobility and enterocele.Ultrasound ObstetGynecol，2005，26:73

[3] 劉菲菲，徐蓮，陶均佳，等.經(jīng)會陰超聲評價女性盆底器官的位置和運動.中國超聲醫(yī)學雜志，2013，29（12）：348

[4] 徐蓮，劉菲菲，陶均佳，等.超聲定量評估女性盆底器官脫垂.中國醫(yī)學影像學技術，2012，28：2229

[5] Dietz HP，Haylen BT，Broome J.Ultrasound in the quantification of female pelvic organ prolapse.Ultrasound Obstet Gynecol，2001，18（5）:511

[6] 劉菲菲，徐蓮，應濤，等.經(jīng)會陰超聲在女性前盆腔功能障礙性疾病診斷中的價值.中華超聲影像學雜志，2013，22（12）：1063

[7]Hans Peter Dietz，Lennox PJ Hoyte，Anneke B Steensma.盆底超聲學圖譜.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:61