改良F K方案治愈絨毛膜癌1例

李廷，吳勤麗，葉雯霞

（麗水市人民醫(yī)院，浙江 麗水323000）

·病例報(bào)告·

改良F K方案治愈絨毛膜癌1例

李廷，吳勤麗，葉雯霞

（麗水市人民醫(yī)院，浙江 麗水323000）

絨毛膜癌屬于惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，一般發(fā)生在性腺（睪丸、卵巢）和子宮，惡性度高，病情發(fā)展快，對(duì)化療敏感，是通過根治性化療可能治愈的惡性腫瘤之一。治療絨毛膜癌的一線化療方案為氟尿嘧啶（5-FU）聯(lián)合放線菌素D（KSM）。2013年10月本院收治1例絨毛膜癌患者，應(yīng)用FK方案后出現(xiàn)嚴(yán)重口腔黏膜反應(yīng)，無法按時(shí)化療，經(jīng)調(diào)整給藥方法，成功治愈。現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)，將治療經(jīng)驗(yàn)做一總結(jié)。

1 病例介紹

患者，女，38歲，生育史：G5P3，末次分娩于1年前順娩1男嬰。2013年9月24日因“停經(jīng)50余天，陰道不規(guī)則流血1個(gè)月”住本院婦科。患者50余天前末次月經(jīng)來潮（即2013年7月28日），量及性質(zhì)同以往。停經(jīng)后無明顯惡心嘔吐等早孕反應(yīng)。1個(gè)月前（8月28日）無誘因下出現(xiàn)陰道流血，量明顯少于經(jīng)量，持續(xù)10余天干凈，偶有腰酸不適，無腹痛腹瀉，無頭痛頭暈，無發(fā)熱畏寒，無肛門墜脹感等不適，自認(rèn)為月經(jīng)來潮，未就診治療。5天前再次出現(xiàn)陰道少量出血，無腹痛，無發(fā)熱，就診于慶元縣人民醫(yī)院，查B超提示：宮腔下段偏強(qiáng)回聲，黏膜下肌瘤或?qū)m腔下段妊娠可能，尿妊娠試驗(yàn)“陽性”，建議上級(jí)醫(yī)院就診。1天前就診于麗水市某醫(yī)院，查B超提示：宮腔下段稍強(qiáng)回聲團(tuán)（黏膜下肌瘤可能性大），血清β-hCG 2488.3 IU/L，建議上級(jí)醫(yī)院就診。今來本院，少量陰道出血，無腹痛，無胸悶心悸，無頭暈，無四肢厥冷，查血清β-hCG 2815 IU/L，盆腔B超提示宮腔下段回聲增強(qiáng)區(qū)（黏膜下肌瘤？大小32mm×23mm×28mm）；子宮小肌瘤；宮內(nèi)存環(huán)；右卵巢邊界不清；盆腔積液（15mm）?；颊?0余年前曾患“肺結(jié)核”，經(jīng)抗結(jié)核治療后“治愈”，患乙肝“小三陽”病史10余年，肝功能正常。體格檢查：外陰已婚已產(chǎn)式，陰道暢，少許血性分泌物，宮頸光滑，無舉痛，宮體前位，正常大小，質(zhì)地中，活動(dòng)好，無觸痛，雙側(cè)附件未及明顯腫塊，無壓痛。入院后查盆腔MRI+增強(qiáng)提示宮體前壁子宮內(nèi)膜下異常信號(hào)（見圖1～2），血常規(guī)、肝腎功能均正常，血清β-hCG 3669IU/L，2013年9月27日行宮腔鏡下診刮術(shù)，刮出較多壞死蛻膜樣組織。術(shù)后病理：鏡下見滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生伴異型，未見絨毛，局部見出血壞死，診斷絨毛膜癌（見封三圖3～4），免疫組化：β-hCG（強(qiáng)陽性）（見封三圖5），診斷絨毛膜癌明確。

圖1 MRIT2（化療前，2013年9月25日）

圖2 增強(qiáng)MRI T1（化療前，2013年9月25日）

患者在化療前查肺部CT提示兩肺繼發(fā)性肺結(jié)核（纖維化、鈣化灶為主）伴左肺上葉局部胸膜增厚，未見明顯轉(zhuǎn)移病灶（見封三圖6），頭顱增強(qiáng)MRI未見明顯轉(zhuǎn)移病灶，根據(jù)國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟頒布的FIGO2000版GTN分期評(píng)分系統(tǒng)，臨床分期為Ⅰ期，預(yù)后評(píng)分為3分，屬于低危組。對(duì)低危者可采用單一化療，高危者推薦EMA-CO方案的聯(lián)合化療。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤化療的關(guān)鍵是第1和第2療程，而單一化療首次失敗率較高，即使更換藥物和方案也易影響治療效果，目前國內(nèi)仍將氟尿嘧啶聯(lián)合放線菌素D作為一線方案。2013年10月23日、2013年11月16日、2013年12月10日采用一線方案聯(lián)合化療3周期。根據(jù)體質(zhì)量（40kg）計(jì)算，具體為：氟尿嘧啶針1.0g持續(xù)靜脈滴注d1-5+放線菌素D 0.24g靜脈滴注d1-5（每3周化療1周期），化療后出現(xiàn)Ⅳ°口腔黏膜反應(yīng)（見封三圖7～8），無法按時(shí)化療，導(dǎo)致化療間歇期延長，且血清β-hCG在下一周期化療時(shí)不能降至正常范圍。2014年1月4日、2014年2月1日、2014年3月1日改變給藥方法聯(lián)合化療3周期，具體為：氟尿嘧啶針1.0g持續(xù)靜脈滴注d1-2、d8-9、d15-16+放線菌D 0.24g靜脈滴注d1-2、d8-9、d15-16（每4周化療1周期）。第4周期結(jié)束后β-hCG一直在正常范圍，僅出現(xiàn)Ⅰ°口腔黏膜反應(yīng)，順利完成了后3周期的化療。第5周期化療結(jié)束后復(fù)查盆腔MRI+增強(qiáng)，提示病灶完全消退（見封三圖9）。于2014年6月26日復(fù)查盆腔MRI+增強(qiáng)，未見病灶復(fù)發(fā)（見封三圖10）。隨訪至2014年12月9日（9個(gè)月），血清β-hCG一直保持在正常范圍。

2 討論

絨毛膜癌是由于滋養(yǎng)干細(xì)胞失去控制而異常增生，以致失去原有絨毛結(jié)構(gòu)，浸潤破壞血管的能力極強(qiáng)，不斷浸潤溶解子宮內(nèi)膜基質(zhì)，侵入子宮肌層，早期即穿透血管而出現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移。最常見的轉(zhuǎn)移部位為肺（80%）、陰道（30%）、腦（10%）、肝（10%），淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移較罕見[1-2]。病理特點(diǎn)主要為滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生，未見絨毛。

絨毛膜癌的治療原則以化療為主，輔以手術(shù)、放療、介入等綜合治療，低危組對(duì)甲氨蝶呤（MTX）或放線菌素D單藥化療耐藥風(fēng)險(xiǎn)較低，高危組需要多藥聯(lián)合化療[3]。

該患者根據(jù)國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟頒布的FIGO2000版GTN分期評(píng)分系統(tǒng)，為低危組，為避免單藥化療出現(xiàn)耐藥，采用國內(nèi)常用的一線方案氟尿嘧啶+放線菌素D聯(lián)合化療，β-hCG迅速下降，但由于出現(xiàn)Ⅳ°口腔黏膜反應(yīng)，即使在化療間歇期應(yīng)用多種方法，如靜脈補(bǔ)充B族維生素、康復(fù)新口服液漱口、重組人堿性成纖維細(xì)胞生長因子（扶濟(jì)復(fù)）噴口腔等，3周后口腔潰瘍?nèi)晕从?，無法按時(shí)行下一周期的化療，化療間歇期延長?；颊呋?個(gè)療程后β-hCG曾下降至正常范圍，但由于延遲了化療，βhCG再次升高。觀察該患者化療3周期的反應(yīng)，說明患者對(duì)氟尿嘧啶和放線菌素D敏感性高，可以繼續(xù)應(yīng)用；但由于連續(xù)應(yīng)用5天氟尿嘧啶出現(xiàn)了嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)避免連續(xù)應(yīng)用。綜合以上2方面的因素，決定改變給藥間隔時(shí)間，采用每周療法，適當(dāng)降低原來2種化療藥的劑量強(qiáng)度。該患者在第4周期第2次化療后，β-hCG下降至正常范圍，直到完成第6周期，β-hCG一直維持在正常范圍，復(fù)查盆腔MRI+增強(qiáng)顯示病灶完全消退。此后連續(xù)9個(gè)月復(fù)查β-hCG和其他相關(guān)檢查均正常，說明患者達(dá)到臨床治愈。

綜上所述，絨毛膜癌發(fā)病率低，缺乏大規(guī)模的臨床治療經(jīng)驗(yàn)，傳統(tǒng)的一線化療方案需連續(xù)應(yīng)用5～8天的氟尿嘧啶和放線菌素D，部分患者出現(xiàn)嚴(yán)重的口腔黏膜反應(yīng)和/或骨髓抑制，導(dǎo)致化療間歇期延長，影響了化療效果。通過調(diào)整給藥間隔時(shí)間和劑量強(qiáng)度，明顯降低化療不良反應(yīng)，保證按時(shí)化療，成功治愈該患者，可供同行借鑒參考。

[1]N atalia Buza，Pei Hui.Gestational trophoblastic disease: histopathological diagnosis in the molecular era.Diagnostic Histopathology，2010，16（11）:526

[2] Berkowitz RS，Goldstein DP.Current management of gestational trophoblastic diseases.Gynecol Oncol，2009，112（3）:654

[3] NganHY.ThepracticabilityofFIGO2000stagingforgestational trophoblasticneoplasia.IntJGynecolCancer，2004，14（2）:202

麗水市科學(xué)技術(shù)局計(jì)劃項(xiàng)目（2012ZC039）