1 6例輸卵管積液的C T表現(xiàn)

馬建兵，王佳，袁琳娜，吳凡

（嘉興市第一醫(yī)院，浙江 嘉興314000）

1 6例輸卵管積液的C T表現(xiàn)

馬建兵，王佳，袁琳娜，吳凡

（嘉興市第一醫(yī)院，浙江 嘉興314000）

目的探討輸卵管積液的CT影像表現(xiàn)及鑒別診斷。方法回顧分析經(jīng)手術(shù)病理證實的16例輸卵管積液的CT資料，觀察病灶的形態(tài)特征、密度、囊壁等特點。結(jié)果共16例輸卵管積液，單側(cè)7例，雙側(cè)9例；輸卵管積水5例，輸卵管積膿11例，CT表現(xiàn)為子宮兩側(cè)或后方囊狀低密度腫塊，邊界清晰或不清晰，囊壁厚薄均勻，囊液呈稍低及低密度，增強后可見囊壁明顯強化，未見局部增厚及壁結(jié)節(jié)改變。結(jié)論卵巢與子宮間蓮藕狀、臘腸樣囊性病灶伴較厚均勻強化囊壁是輸卵管積液的特征性表現(xiàn)，具有較高的診斷價值。

輸卵管積液；輸卵管炎；X計算機體層成像

輸卵管積液多系病原體感染引起輸卵管急性炎癥、滲出、積膿，膿液在炎癥消退后，逐漸被蛋白水解轉(zhuǎn)變?yōu)闈{液性液體[1]；若輸卵管炎未經(jīng)及時治愈、傘端粘連閉鎖，而積液聚集于管腔內(nèi)時，則形成輸卵管積液?；颊吣挲g一般在40歲左右，青少年少見，臨床表現(xiàn)主要以下腹痛為主，部分患者有發(fā)熱等癥狀。目前影像學檢查以B超及輸卵管造影為主，CT檢查相對較少，對本病的認識尚不足，故常誤診為卵巢囊腫、卵巢囊性腫瘤等。作者收集16例經(jīng)手術(shù)病理證實的輸卵管積液，發(fā)現(xiàn)其CT表現(xiàn)較具特征性，以提高輸卵管積液的CT診斷水平，回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集嘉興市第一醫(yī)院2012年9月～2014年9月16例經(jīng)手術(shù)及病理證實的輸卵管積液患者。年齡41～65歲，平均（53±2）歲。5例為體檢發(fā)現(xiàn)，11例因下腹痛就診，腹痛時間為1～15天，無惡心、嘔吐等其他癥狀，其中 3例伴發(fā)熱。

1.2檢查方法 16例均行CT平掃及增強掃描，CT機為GE Light speed Plus 4排螺旋CT，CT掃描前30分鐘口服800 mL水，開始掃描前再服200 mL左右水，掃描范圍雙腎下極至恥骨聯(lián)合，層厚5mm，間隔5mm，增強行兩期掃描，動脈期25～30秒及靜脈期60～65秒，對比劑為碘海醇100mL（300mgI/mL），注射速度為3mL/s。

1.3圖像分析 由兩名診斷經(jīng)驗豐富的高年資主治醫(yī)師及一名副主任醫(yī)師共同分析輸卵管積液的形態(tài)、邊界、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、強化方式及鄰近組織結(jié)構(gòu)改變等CT影像特征，并與手術(shù)、病理資料對照分析。

2 結(jié)果

2.1CT表現(xiàn) 16例患者中單側(cè)7例，雙側(cè)9例，共25個病灶。其中5例輸卵管積水及1例輸卵管積膿共11個病灶表現(xiàn)為邊界清晰，囊內(nèi)液體密度均勻，囊壁光滑，厚薄均勻，與子宮、直腸及乙狀結(jié)腸分界清楚，周圍脂肪密度無增高，盆底無積液，4例兩側(cè)對稱，呈典型蓮藕狀、臘腸樣改變（見圖1），內(nèi)見分隔，增強后可見囊壁明顯均勻強化（見圖2～3），無強化壁結(jié)節(jié)，有分隔病灶見分隔輕度強化，2個病灶伴卵巢小動脈走行異常及稍增粗（見圖2）；10例輸卵管積膿共14個病灶顯示邊界模糊，密度不均，周圍脂肪密度增高；增強后可見病灶邊界仍欠清晰，但囊壁清晰可見，并明顯強化，囊內(nèi)見多發(fā)分隔（見圖4～6），分隔強化稍弱于囊壁，5例與子宮粘連，3例與直腸及乙狀結(jié)腸粘連，但直腸及乙狀結(jié)腸壁無明顯異常強化。

圖4 ～6 右側(cè)輸卵管積膿。圖4 平掃提示右側(cè)附件區(qū)見囊實性低密度腫塊，邊界不清，內(nèi)部密度不均。圖5 動脈期見囊壁、分隔及實性部分中度強化，中央低密度呈臘腸樣改變，內(nèi)壁欠光滑，但清晰，外壁不清晰，與周圍腸管分界不清。圖6 靜脈期可見囊壁、分隔及實性部分仍持續(xù)強化，外壁與周圍組織仍分界不清。

圖7 病理圖片提示輸卵管管腔擴張，腔內(nèi)見積液（HE×40)。

2.2手術(shù)、病理表現(xiàn)與CT征象對比分析 16例病理表現(xiàn)均可見輸卵管增粗、表面充血、水腫及僵硬，管腔擴張，腔內(nèi)見游離水樣密度（見圖7），并見管壁增厚，5例可見明顯扭曲，輸卵管最粗者5cm，最細2cm，在CT上表現(xiàn)為單純增粗病灶呈蓮藕狀或臘腸樣改變，伴壁明顯增厚，伴扭曲病灶可見呈團狀囊實性腫塊，邊界不清，增強后可見呈C或S形改變，腔內(nèi)液體呈水樣密度；其中7例可見盆腔內(nèi)積膿，均為少量；16例均可見與周圍組織粘連（其中5例主要與左側(cè)骶韌帶粘連，7例與子宮粘連，4例與直腸及乙狀結(jié)腸粘連），CT相應表現(xiàn)為與周圍臟器間見索條狀斑片狀密度影，并見脂肪密度增高。6例合并兩側(cè)卵巢扭轉(zhuǎn)，其中2例在CT上可見異常走形卵巢小動脈，4例可見合并子宮肌瘤，3例可見合并輸卵管系膜囊腫。

3 討論

3.1疾病概述及病理基礎 輸卵管積液在婦科疾病中相當常見，主要因輸卵管炎繼發(fā)引起，病原體主要為細菌感染，也是引起不孕的主要原因之一。輸卵管位于闊韌帶上緣內(nèi)，為一對細長、彎曲的管道，內(nèi)側(cè)與子宮角相連通，外端游離呈傘狀，與卵巢相近，全長9～12cm，輸卵管為三層結(jié)構(gòu)，由內(nèi)到外分別為黏膜層、平滑肌層及漿膜層，其中黏膜層中的分泌細胞可分泌液體。輸卵管中的積液可能主要有兩個來源：（1）輸卵管因炎癥發(fā)生峽部及傘端粘連，阻塞后形成輸卵管膿腫，當管腔內(nèi)膿細胞及壞死組織被分解，被吞噬細胞清除后，即成為水樣液體，形成輸卵管積水；（2）輸卵管兩端因粘連而阻塞后輸卵管黏膜細胞的分泌液不能排除，即積存于管腔內(nèi)，形成輸卵管積水[2]。其他有如盆腔炎引起輸卵管系膜粘連、扭曲而致阻塞及輸卵管結(jié)扎后，引起的輸卵管積液，但相當少見。

3.2輸卵管積液的CT表現(xiàn) 盆腔內(nèi)子宮兩側(cè)或后方囊性病灶，少數(shù)為單側(cè)。本組單側(cè)7例，雙側(cè)9例，部分因積液較多伴輸卵管扭轉(zhuǎn)等可位于子宮后方，本組中可見3例。平掃可見呈囊性病灶，積水病例囊液呈水樣均勻低密度，位于子宮兩側(cè)或后方，呈臘腸樣或蓮藕狀表現(xiàn)，增強后可見囊壁均勻明顯強化，囊壁有延遲持續(xù)強化特點，內(nèi)外壁均光滑清晰，無異常強化壁結(jié)節(jié)；而積膿病例由于管腔內(nèi)膿細胞未完全分解，表現(xiàn)為稍低密度，邊界不清，密度不均勻，病灶周圍脂肪密度增高，與直腸及乙狀結(jié)腸壁粘連比例高，本組輸卵管積膿病灶中8例伴周圍脂肪密度增高或與周圍組織粘連，此類病灶增強后可見典型臘腸樣低密度影，另有何富生等[3]報道可折疊形成C或S形，本組中1例可見S形征象，同時實性部分及管壁動脈期呈中度強化，靜脈期持續(xù)強化并達到最大值，與沈亞芝等[4]報道一致，其病理基礎為肉芽組織，造影劑有快進慢出的特點，其他如卵巢囊實性腫瘤等少見此強化模式；囊內(nèi)壁增強后欠光滑，部分病灶內(nèi)可見分房狀及分隔改變，一般較囊壁明顯薄，呈輕度強化，本組積膿病例中6例可見分隔較薄，且強化弱于囊壁等上述征象。本組6例伴卵巢蒂扭轉(zhuǎn)，回顧性分析CT增強動脈期圖像，可見2例病灶旁有扭曲增粗卵巢動脈顯示，當輕度扭轉(zhuǎn)或可復性扭轉(zhuǎn)時CT圖像上表現(xiàn)欠典型，故作者認為當患者有輸卵管積液，同時可見卵巢動脈異常扭曲及增粗時，并結(jié)合臨床急性下腹痛病史，可提示輸卵管積液伴卵巢扭轉(zhuǎn)。

3.3鑒別診斷 既往人們在CT影像上對輸卵管積液認識不足，術(shù)前誤診率高。本組病例8例術(shù)前診斷為卵巢囊腫，3例診斷為卵巢囊腺瘤。輸卵管積水主要需與以下囊性病變進行鑒別：（1）輸卵管系膜囊腫：位于卵巢與子宮間囊性病變，CT表現(xiàn)為上寬下窄臘腸樣或蛇形樣囊樣影，境界清晰，水樣密度，無壁結(jié)節(jié)，為輸卵管系膜囊腫主要征象[5]，囊壁相當薄，增強后囊壁見不到明顯強化；（2）卵巢冠囊腫：位于輸卵管與卵巢門之間，以單發(fā)及單囊多見，囊內(nèi)密度均勻，邊界清晰，囊壁菲薄，一般無分隔，因張力較低，常呈扁橢圓形。輸卵管積膿需與以下病變鑒別：（1）卵巢囊腺瘤：囊腺瘤可單側(cè)亦可雙側(cè)，以單側(cè)多見，典型表現(xiàn)為兩側(cè)卵巢區(qū)類圓形囊實性病灶，內(nèi)見分隔，分隔及囊壁厚薄不勻，部分囊壁可見鈣化，增強后可見實性部分強化，但無快進慢出強化特點，囊壁強化弱于輸卵管積液病灶，且囊內(nèi)外壁均不光滑；（2）子宮內(nèi)膜異位癥：同樣發(fā)生于育齡婦女，異位于卵巢多見，CT上主要表現(xiàn)為等高密度囊狀病灶，大小及密度與月經(jīng)周期密切相關(guān)，MRI表現(xiàn)為T1WI極高信號 （類似于脂肪信號）及T2WI極低信號[6]，由于CT及MRI表現(xiàn)較典型，鑒別診斷不難；（3）闌尾膿腫：部分闌尾較長，當形成膿腫時，CT表現(xiàn)可與輸卵管卵巢積膿相仿，但輸卵管卵巢積膿很少累及回盲壁，臨床癥狀無轉(zhuǎn)移性右下腹痛。

總之，輸卵管積液在臨床上較為常見，CT上特征性表現(xiàn)為子宮兩側(cè)或一側(cè)蓮藕狀、臘腸樣低密度，增強后內(nèi)壁更清晰，囊壁及實性成份呈快進慢出強化特點等。CT不僅能提供更多的影像證據(jù)，還可清晰并直觀了解輸卵管和其外盆腔內(nèi)情況，同時可以利用MPR技術(shù)更全面了解輸卵管積液形態(tài)，為輸卵管積液的診斷及鑒別診斷提供有力的依據(jù)。

[1] 孫芙蓉，王培軍，江虹，等．輸卵管積液的CT及MRI表現(xiàn)與病理對照研究．同濟大學學報（醫(yī)學版），2010，31（3）：103

[2] 王如瑛，徐晉梅，張小紅．B超輸卵管造影對交通性輸卵管積水診斷價值的研究．實用醫(yī)學影像雜志，2004，5（5）：277

[3] 何富生，楊明，郭軍，等．螺旋CT三期增強對卵巢輸卵管膿腫的診斷價值.遼寧醫(yī)學雜志，2009，23（1）：37

[4] 沈亞芝，朱時鏘，葛祖峰，等.輸卵管積水并扭轉(zhuǎn)的CT表現(xiàn).實用放射學雜志，2012，28（12）：1980

[5] 殷全紅.輸卵管系膜囊腫的CT表現(xiàn)及誤診分析.中國CT和MRI雜志，2012，10（2）：81

[6]Yong YJ，Eric K，Heoun KK．Imaging evaluation of ovarian masses．Radio Graphics，2009，29（4）：1179