痔上黏膜環(huán)切術(shù)聯(lián)合直腸黏膜懸吊術(shù)治療直腸前突的臨床療效分析

何海峰，應(yīng)學(xué)清，吳方華

（衢州市衢江區(qū)人民醫(yī)院，浙江 衢州324000）

痔上黏膜環(huán)切術(shù)聯(lián)合直腸黏膜懸吊術(shù)治療直腸前突的臨床療效分析

何海峰，應(yīng)學(xué)清，吳方華

（衢州市衢江區(qū)人民醫(yī)院，浙江 衢州324000）

目的觀察痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）聯(lián)合直腸黏膜懸吊術(shù)治療直腸前突的臨床療效。方法選取本院2012年7月～2014年7月進(jìn)行手術(shù)的直腸前突患者46例，將患者隨機分成兩組，其中對照組實行傳統(tǒng)的經(jīng)肛閉合性修補術(shù)治療，觀察組實行PPH聯(lián)合直腸黏膜懸吊術(shù)治療，觀察兩組患者的臨床療效。結(jié)果觀察組患者在手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)中出血量方面明顯優(yōu)于對照組患者；觀察組患者治療后的有效率（91.30%）明顯高于對照組（60.8%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論治療直腸前突引起的出口梗阻型便秘，PPH聯(lián)合直腸黏膜懸吊術(shù)具有手術(shù)操作簡單，恢復(fù)時間短，安全性高等優(yōu)點。

直腸前突；痔上黏膜環(huán)切術(shù)；直腸黏膜懸吊術(shù)

直腸前突（rectocele，RC）是臨床上較常見的一種肛腸疾病，指直腸前壁的一部分向陰道方向突出，故也有“直腸陰道膨出”之稱，是引起女性出口梗阻型便秘常見的病因之一。直腸前突是盆底松弛綜合征，多見于女性，發(fā)病率極高，約為75%～81%[1]。外科手術(shù)是治療直腸前突的主要方法。本院2012年7月～2014年7月進(jìn)行手術(shù)的直腸前突患者46例，隨機分成兩組，其中對照組實行經(jīng)肛閉合性修補術(shù)，觀察組實行痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）聯(lián)合直腸黏膜懸吊術(shù)治療，兩組進(jìn)行比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2012年7月～2014年7月進(jìn)行手術(shù)的直腸前突患者46例，均為女性，主要癥狀為排便困難、排便不盡、排便時間延長。將患者隨機分成兩組，其中對照組23例，年齡21～76歲，平均（53±2.3）歲，病程3～14年，平均（5.1±1.5）年；觀察組23例，年齡21～73歲，平均（54±4.3）歲，病程4～15年，平均（5.4±1.6）年。兩組基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2手術(shù)方法

1.2.1觀察組 術(shù)前備皮，禁食，腸道準(zhǔn)備，骶管麻醉或硬膜外麻醉，取折刀位，常規(guī)消毒鋪巾，充分暴露肛門，導(dǎo)入環(huán)形擴肛器，移去內(nèi)栓，固定擴肛器，距齒狀線約4cm處用2-0普魯林線直腸黏膜下荷包縫線1周，將吻合器砧頭伸入荷包線上，收緊荷包并打結(jié)，經(jīng)側(cè)孔將縫線帶出，向外適當(dāng)牽拉，同時收緊吻合器，完成擊發(fā)。旋開吻合器并退出，吻合口小出血點，予3-0可吸收線8字縫合止血，直腸前壁吻合口處從3點鐘至9點鐘順時針連續(xù)鎖邊縫合懸吊黏膜，每次進(jìn)針與出針距離約1.0cm，再從9點鐘逆時針同方法縫至3點鐘。檢查陰道后壁黏膜完整并明顯增厚。術(shù)中吻合完畢后，肛鏡檢查明顯可見直腸黏膜均勻平坦，無松弛脫垂，手指按壓直腸前壁，覺前壁較緊張，凹陷深度明顯減輕。吻合器切除的組織，寬度均約3cm左右，懸吊2次約1.5cm，短縮直腸前壁黏膜約4.5cm。黏膜都完整，呈橢圓形，黏膜下均帶有部分內(nèi)括約肌層，術(shù)后病理:直腸粘膜慢性炎；黏膜下及部分肌層可及擴張靜脈。手術(shù)平均約25分鐘。術(shù)后6小時流質(zhì)，次日半流質(zhì)進(jìn)食，肛門每天可用溫開水坐浴保持干凈，另靜脈滴注抗生素預(yù)防感染。術(shù)后4～6天出院，囑患者進(jìn)行提肛訓(xùn)練，注意飲食調(diào)節(jié)，養(yǎng)成良好的排便規(guī)律，保持大便通暢。

1.2.2對照組 術(shù)前備皮，禁飲食，腸道準(zhǔn)備，骶管麻醉或硬膜外麻醉，取折刀位，常規(guī)消毒鋪巾，擴肛，用肛門拉鉤牽開肛門，左手食指插入陰道做引導(dǎo)，用兩把組織鉗于齒線上1.5～2.0 cm直腸前壁處始交替向上縱行鉗夾直腸黏膜，寬度以直腸前突凹陷兩側(cè)邊緣為準(zhǔn)，同時以2-0可吸收線由下向上行連續(xù)鎖邊縫合，直至直腸前突凹陷上緣為止，一般縫合4或5針?？p合時注意縫線不能穿透陰道后壁，縫合宜下窄中寬上窄，呈梭形，最后1針縫合的黏膜宜少，與正常組織間平穩(wěn)過渡，以便減少排便時的阻力?？p合后能觸到一呈梭形的堅固的黏膜肌柱，使前突消失。手術(shù)平均約45分鐘。術(shù)后囑患者禁食和禁水2天，肛門每天可用溫開水坐浴保持干凈，另靜脈滴注抗生素預(yù)防感染和補充體液電解質(zhì)等。術(shù)后8～10天出院，囑患者進(jìn)行提肛訓(xùn)練，注意飲食調(diào)節(jié)，養(yǎng)成良好的排便規(guī)律，保持大便通暢。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間以及療效。療效判定標(biāo)準(zhǔn)[2]：（1）治愈：每天排便1～2次，5分鐘排盡。直腸指診直腸袋狀凹陷消失，無糞塊積存，肛管壓力恢復(fù)正常。排糞造影：直腸功能解剖恢復(fù)，肛管狹窄消失，鋇劑完全排空；（2）好轉(zhuǎn)：2～3天排便1次，每次排便時間較前縮短，排便規(guī)律不十分明顯，間斷用瀉藥，偶有腹脹。直腸指診直腸袋狀凹陷消失，有少量的糞塊積存，肛管壓力恢復(fù)正常。排糞造影：直腸功能解剖恢復(fù)，肛管狹窄消失，鋇劑基本排空；（3）無效：癥狀同術(shù)前。直腸指診直腸袋狀凹陷消失，壺腹部有糞塊積存，肛管壓力仍高。排糞造影：直腸功能解剖恢復(fù)，肛管仍有輕度狹窄，鋇劑不能排空。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 統(tǒng)計分析時采用SPSS17.0軟件分析，計量資料以（）表示，兩組計量資料比較采用t檢驗，兩組計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間 兩組患者在手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)中出血量方面比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)中出血量比較（）

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)中出血量比較（）

與對照組比較*P＜0.05

組別 n 手術(shù)時間（min）術(shù)后住院時間（d）術(shù)中出血量（mL）對照組 23 45.00±4.66 9.45±2.56 51.25±5.67觀察組 23 25.00±3.45*4.66±1.35*5.56±4.63*

2.2療效 觀察組治療后的有效率（91.30%）明顯高于對照組（60.8%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療后療效的比較（n，%）

3 討論

目前認(rèn)為造成直腸前突的主要原因是直腸陰道隔損傷、薄弱、松弛，遠(yuǎn)端直腸前壁經(jīng)薄弱松弛區(qū)向陰道方向突出，排便時直腸內(nèi)壓轉(zhuǎn)向陰道，糞便積存于前突囊袋內(nèi)[3]，使排便力線發(fā)生改變，有學(xué)者稱之為“陰道疝”，其手術(shù)治療有多種方式，目前臨床上主要的方法為經(jīng)直腸、陰道修補術(shù)、經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)（STARR）、補片修補術(shù)、吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）等，手術(shù)目的是修補薄弱缺損，消滅突出囊袋，加強直腸陰道隔強度及張力，恢復(fù)正常解剖生理結(jié)構(gòu)，改善糞便下行時在肛管處的力學(xué)角度[4]。通過PPH聯(lián)合直腸黏膜懸吊術(shù)（觀察組）及傳統(tǒng)的經(jīng)肛閉合性修補術(shù)（對照組）治療直腸前突的分析，觀察組患者在手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)中出血量方面明顯低于對照組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者治療后的有效率（91.30%）明顯高于對照組（60.8%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。PPH聯(lián)合直腸黏膜懸吊術(shù)治療在臨床上逐漸得到認(rèn)可，不僅改進(jìn)了手術(shù)的技術(shù)方法，同時又提高了術(shù)后患者的治療有效率，減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，是治療直腸前突的理想手段。

PPH是目前國內(nèi)外用于治療重度痔脫垂的一種新方法，具有手術(shù)簡單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疼痛輕等優(yōu)點。本文根據(jù)其作用機制應(yīng)用于中低位的直腸前突治療，取得了很好療效。PPH手術(shù)通過切除一定寬度的直腸黏膜及黏膜下層，縮小了直腸前突的寬度，前壁吻合口鎖邊縫合2次進(jìn)一步縮小其寬度。PPH手術(shù)切除直腸黏膜及黏膜下組織同時實際上有部分肌層被切除并吻合（術(shù)后標(biāo)本及病理組織學(xué)檢查均有部分肌層組織）吻合口處愈合后，使黏膜下層與肌層瘢痕粘連，加強了直腸前壁抗張力的強度，從而相對加強直腸陰道膈，使直腸前壁的順應(yīng)性降低，前突深度變淺。故可改善直腸前突所致的癥狀。此外還可同時治療直腸前突合并的直腸黏膜脫垂和痔等疾病[5]。

綜上所述，PPH聯(lián)合直腸黏膜懸吊術(shù)操作簡單，出血少，住院日短，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)式安全可靠，療效肯定，患者滿意度高，在直腸前突諸多術(shù)式中值得推廣。

[1] 張東銘.盆底肛直腸外科理論與臨床.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：235

[2] 劉寶華.便秘的診斷及治療.北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2002：86

[3] 江從慶，錢群，胡金香，等.經(jīng)肛門腔鏡切割縫合器直腸前突修補術(shù).中華胃腸外科雜志，2010，13（3）：231

[4] 楊貴義，江從慶，陳煒，等.Bresler術(shù)治療直腸前突和直腸黏膜內(nèi)套疊引起的出口梗阻型便秘.中華普通外科雜志，2013，28（4）：314

[5] 陳元森，祝建波，豐毅，等.PPH聯(lián)合直腸閉式修補治療直腸前突65例分析.醫(yī)學(xué)信息雜志，2014，27（2）：60