急性重癥糖尿病性腦梗死和糖尿病足的臨床護(hù)理

封永超

鎮(zhèn)賚縣中醫(yī)院，吉林鎮(zhèn)賚 137300

糖尿病是由多種致病因子作用于機(jī)體而引起胰島素分泌不足，導(dǎo)致三大營養(yǎng)素等代謝紊亂的，以高血糖為特征的一種臨床綜合征。如果糖尿病患者沒有很好地控制血糖，便會引發(fā)各種急慢性并發(fā)癥。糖尿病患者高血糖及其糖基化作用，凝血、纖溶活性和血液流變學(xué)的改變，可出現(xiàn)血脂代謝紊亂和高血壓等多種病變，急性腦梗死的患病率水平可明顯提升[1]。糖尿病足是糖尿病的一種并發(fā)癥。對糖尿病患者采取合理的臨床治療和護(hù)理，可很好地控制患者病情，避免后減少糖尿病足的發(fā)生，是降低截肢率的最有效的方法[2]。腦梗死和糖尿病足均為糖尿病患者的并發(fā)癥。不論是否存在合并癥，均應(yīng)采取積極的治療和護(hù)理措施，維持血糖在正常范圍，防止和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1 糖尿病性腦梗死的臨床護(hù)理

臨床實(shí)踐表明，積極的飲食護(hù)理、病情觀察、心理護(hù)理、生活護(hù)理和健康教育等護(hù)理活動(dòng)，在糖尿病性腦梗死患者治愈過程中起著至關(guān)重要的作用。

1.1 飲食護(hù)理

急性重癥糖尿病性腦梗死患者，應(yīng)進(jìn)食少油少鹽的清淡食物，菜肴烹飪多用蒸煮、涼拌等方式，烹調(diào)宜用植物油，少食甚至避免油煎食物。糖尿病患者攝入膽固醇的數(shù)量應(yīng)在200mg/d以下，同時(shí)重癥患者還要嚴(yán)格限制攝入飽和脂肪酸的數(shù)量，少吃豬、雞等動(dòng)物的內(nèi)臟類食物。

急性重癥糖尿病性腦梗死患者要注意養(yǎng)成良好的飲食規(guī)律，一日至少進(jìn)食三餐，進(jìn)餐要定時(shí)、定量。對于需要注射胰島素的患者或者容易出現(xiàn)低血糖的患者最好是少食多餐，可從正餐中留一些食品作為加餐，這是防止低血糖行之有效的辦法。

急性重癥糖尿病性腦梗死患者在控制總熱量的前提下，碳水化合物應(yīng)占總熱量的60%以上。糖尿病合并急性重癥腦梗死患者的日常飲食宜多選用復(fù)合碳水化合物和粗糧，尤其是高纖維食物。對于糖尿病患者要嚴(yán)格限制蔗糖、麥芽糖等富含糖的食品。

急性重癥糖尿病性腦梗死患者需要長期臥床，容易造成排便困難，故護(hù)理人員要鼓勵(lì)患者多食高纖維素食物。對于腦梗死患者多有吞咽困難等癥狀，需要鼻飼。這需要護(hù)士準(zhǔn)時(shí)、定量地給予病人熱量，避免餐后引起高血糖或空腹低血糖。

1.2 觀察病情[3]

護(hù)士應(yīng)遵醫(yī)囑監(jiān)護(hù)患者的四大基本生命體征，針對患者實(shí)際情況，采取積極控制感染、降低體溫等對癥治療措施。要將患者的血壓控制在適當(dāng)范圍，防止血栓進(jìn)一步進(jìn)展，降低梗死范圍，對符合手術(shù)指征的大面積梗死患者應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。

同時(shí)，護(hù)士要應(yīng)及時(shí)清除患者呼吸道分泌物，維持動(dòng)脈血氧飽和度在90%以上。要警惕心律失常、心肌梗死和心力衰竭等的發(fā)生，對患者進(jìn)行全天24 h監(jiān)護(hù)。對于多汗、嘔吐或腹瀉的患者，為避免低鈉血癥和腦水腫癥狀加重等情況的發(fā)生，應(yīng)該根據(jù)病人具體情況適當(dāng)?shù)卦黾右后w的補(bǔ)充。每日適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充鈉鹽和鉀鹽，注意避免出現(xiàn)過高的血糖。

1.3 心理護(hù)理

臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，急性重癥糖尿病性腦梗死患者常常出現(xiàn)憂慮、恐懼、抑郁等心理情緒和心理障礙[4]。護(hù)士要正確的分析和了解患者的心理狀態(tài)，用親切的語言和藹的態(tài)度對待病人，提高自身素質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量，用熟練準(zhǔn)確的技術(shù)為患者治療和護(hù)理，讓患者感覺到安全感，并樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

針對文化素質(zhì)不高的患者，要給予患者通俗易懂、形式多樣的健康教育，讓患者正確認(rèn)識自身所患的疾病的現(xiàn)狀以及治療的重要性和必要性，避免患者出現(xiàn)悲觀失望、憂慮沮喪的負(fù)面情緒，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以一種積樂觀的態(tài)度對抗疾病，積極的配合醫(yī)生和護(hù)士的治療和護(hù)理活動(dòng)，逐步提高患者的生存質(zhì)量。同時(shí)也要對患者家屬進(jìn)行勸導(dǎo)，教育家長要給予患者精神上的理解和支持以及身體上的照顧。

1.4 生活護(hù)理

糖尿病患者的免疫力和抵抗力較低，口腔黏膜容易發(fā)生細(xì)菌感染。為了減少口腔內(nèi)細(xì)菌的大量生長和繁殖，可用漱口液漱口。對于有意識障礙或有吞咽困難的患者要及早鼻飼并做好口腔護(hù)理。

由于急性重癥糖尿病性腦梗死患者血管粥樣病變或周圍神經(jīng)炎，血管末梢調(diào)節(jié)不良，加上患者長期臥床，翻身不便，大小便失禁等情況容易造成被褥墊潮濕等，容易發(fā)生壓瘡，并且易感染，不易愈合。因此護(hù)士要有高度的責(zé)任心，對患者進(jìn)行精心護(hù)理，定時(shí)為患者翻身和局部的按摩，促進(jìn)血液循環(huán)。褥墊要柔軟，保持干燥清潔。

1.5 健康教育

護(hù)士要根據(jù)患者實(shí)際及情況，指導(dǎo)按時(shí)服藥，嚴(yán)格控制飲食，避免攝入高糖、高鹽和高脂食物，戒煙禁酒；患者要堅(jiān)持長期的功能鍛煉，多活動(dòng)；要根據(jù)自己的病情，做到定期和不定期地復(fù)查。出現(xiàn)嚴(yán)重情況立即就診，讓醫(yī)生幫助處理。

2 糖尿病足的護(hù)理

糖尿病足是糖尿病患者血糖和病情控制不佳而出現(xiàn)的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，足部潰瘍是導(dǎo)致患者殘疾和死亡的重要原因。如果長時(shí)間沒有很好地治療潰瘍，皮膚組織可出現(xiàn)程度不同的營養(yǎng)不良甚或壞死的發(fā)生。此時(shí)潰瘍病變可能較深，但疼痛并不明顯，愈合較為困難。由于糖尿病足受到很多因素的影響，治療過程相對較為復(fù)雜。這就需要護(hù)士要做好臨床護(hù)理工作，預(yù)防和降低糖尿病足的發(fā)生機(jī)會，一旦發(fā)生應(yīng)采取積極的臨床護(hù)理措施。

2.1 危險(xiǎn)因素的護(hù)理評估

糖尿病患者的病變波及末梢神經(jīng)時(shí)，足部感覺可能喪失，對冷、熱、痛等刺激不敏感，較易破潰，嚴(yán)重者可合并繼發(fā)性感染，治療較為困難。糖尿病患者的血管病變可造成局部缺血，相應(yīng)部位特別是足趾的血液循環(huán)較差，當(dāng)阻塞供血?jiǎng)用}時(shí)可造成足部壞疽的發(fā)生。感染是糖尿病足形成的重要因素。一旦發(fā)生感染，易迅速向四周擴(kuò)散，重者引起趾骨炎或骨髓炎。

2.2 體位護(hù)理

糖尿病足患者應(yīng)臥床休息，將患肢抬高，緩解水腫。為避免患肢摩擦和負(fù)重受壓，應(yīng)對其局部制動(dòng)。

2.3 心理護(hù)理

糖尿病足患者的病史較長，病情反復(fù)發(fā)作，疾病負(fù)擔(dān)較重，且顯著影響病人的生活質(zhì)量，監(jiān)測血糖帶來的疼痛等，患者往往出現(xiàn)恐懼悲觀、沮喪失望等負(fù)性心態(tài)。護(hù)士應(yīng)給予合理解釋和安慰，告知患者治療方法和合理治療的重要性，告訴病人治療是一個(gè)長期的過程。治療的重要環(huán)節(jié)包括嚴(yán)格控制飲食，合理應(yīng)用降糖藥物或胰島素、抗菌藥物和神經(jīng)營養(yǎng)藥物，采取措施改進(jìn)患者的局部微循環(huán)，局部傷口換藥等。患者必須了解各種治療方法對疾病痊愈的意義使其積極配合治療，讓患者面對現(xiàn)實(shí)正確對待[5]。良好的心理對疾病治療和病情控制有一定的正面作用。

2.4 飲食護(hù)理

合理飲食是控制糖尿病足患者血糖的基礎(chǔ)性措施。這要求患者必須嚴(yán)格遵循糖尿病飲食，護(hù)士應(yīng)為患者及其家屬介紹飲食中所選擇食物的營養(yǎng)素種類和含量，告知患者如何根據(jù)患者的身高、體重等基本條件確定每日機(jī)體所需要的總熱量，如何分配每餐次的熱量和營養(yǎng)素的需要量并靈活配餐，保證攝入的各種營養(yǎng)素滿足機(jī)體的生理需求，促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)。

只有控制飲食才能使血糖達(dá)標(biāo)，血糖達(dá)標(biāo)才有利于病情的恢復(fù)。要需要護(hù)士指導(dǎo)患者根據(jù)個(gè)人的飲食習(xí)慣制定相應(yīng)方案，并給予低脂肪、富含維生素、低鹽易消化的清淡飲食，每餐食用量不得過飽，要戒煙限酒。壞疽者熱量的攝入應(yīng)增加10%~20%左右，保證機(jī)體能量的攝入和消耗處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)[6]。

2.5 加強(qiáng)足部護(hù)理

為促進(jìn)疾病康復(fù)，縮短病情，預(yù)防糖尿病足的復(fù)發(fā)，必須重視足部護(hù)理的正確性和有效性。為使患者的足部得到充分休息，其坐、立、行的姿勢要正確，手杖和輪椅要正確使用。患者要采用適當(dāng)步行、腿部活動(dòng)、足部按摩、足部紅外線照射等多種方式，達(dá)到促進(jìn)末梢血液循環(huán)的目的。要避免足部損傷的發(fā)生，應(yīng)為病人選擇吸水性和透氣性較好的襪子，襪口不能太緊，每天換洗以保持清潔；應(yīng)為病人選擇尖而寬大、大小適宜的鞋子，達(dá)到不擠壓足趾的目的。每天患者要用溫水洗腳，所用肥皂不得有刺激性，洗腳后用柔軟的白色毛巾輕輕擦干。為保持足部皮膚柔軟，患者應(yīng)選用潤滑乳液和營養(yǎng)霜等保持皮膚潤滑。每日洗腳后，患者應(yīng)仔細(xì)檢查足部趾間皮膚是否出現(xiàn)紅腫、水泡、變色、抓傷、裂傷和摩擦傷口等異常情況，甲溝炎時(shí)應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，防止感染擴(kuò)散。寒冷時(shí)要注意為患者的肢端保暖。為避免足部燙傷的發(fā)生，不得使用電熱毯和暖水壺，因?yàn)榛颊邔岣杏X不敏感。日常生活中，患者最好不選用堿性肥皂，避免手足皸裂的發(fā)生?；颊卟坏瞄L時(shí)間站立或行走，避免胼胝和雞眼的發(fā)生；患者尤其是汗腳患者，應(yīng)保持足部干燥，以防霉菌感染。對于有危險(xiǎn)因素的患者，進(jìn)行足病護(hù)教育及早期篩查十分重要[7]。

護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)并教會患者觀察患肢末梢循環(huán)、局部溫度變化和是否出現(xiàn)膿性滲出、滲血的方法和技能，以便發(fā)生異常及早就醫(yī)。傷口換藥的同時(shí)，要為患者清除壞死組織，同時(shí)觀察肉芽組織生長、創(chuàng)面面積改變情況，但不得對正常組織造成損傷，以免感染的發(fā)生和擴(kuò)散。糖尿病足患者可出現(xiàn)患肢疼痛、換藥出血等情況的發(fā)生，故要觀察疼痛的性質(zhì)和程度以及出血的數(shù)量，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)生并按醫(yī)囑給予對癥處理。

2.6 加強(qiáng)健康教育

因糖尿病所致末稍神經(jīng)和血管病變不能徹底預(yù)防，50%~80%的并發(fā)癥可通過健康教育預(yù)防，可見健康教育在糖尿病足護(hù)理中的重要性。首先護(hù)士要告知病人如何識別糖尿病足發(fā)生或病情加重的危險(xiǎn)因素，如何控制或消除危險(xiǎn)因素，使病人得到及早康復(fù)。護(hù)士要告知患者足部保護(hù)的基本原則，關(guān)鍵是采取皮膚損傷和感染預(yù)防的措施，每日清洗和按摩足部皮膚，要穿著平整、寬松的鞋襪，注意觀察足部皮膚顏色、溫度和濕度是否出現(xiàn)異常變化，檢查是否有足部皮膚感覺異常、血管搏動(dòng)、皮損和水腫等情況的發(fā)生。要及時(shí)處理表皮破潰[8]。

臨床實(shí)踐也已表明，良好地控制血糖和HbA1c并使之在正常范圍，是避免和降低糖尿病并發(fā)癥最有利的措施[9]?？梢?，對于糖尿病患者必須采取包括護(hù)理、藥物和非藥物治療在內(nèi)的綜合性措施，控制血糖和HbA1c在正常范圍，避免和降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)會；一旦發(fā)生各種急慢性并發(fā)癥，應(yīng)在上述治療護(hù)理措施的基礎(chǔ)上，針對并發(fā)癥的表現(xiàn)，制定更為合理的治療護(hù)理措施，控制患者病情，逐步提高患者的生存質(zhì)量。

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